Клинико-психопатологические предпосылки и особенности формирования алкогольной зависимости у несовершеннолетних Директор медицинского центра «Елизар-мед» , к. м. н. , врач психиатр-нарколог Детков Дмитрий Васильевич
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА 1. Высокая распространенность 2. Недостаточное понимание патогенетических механизмов 3. Невысокая эффективность имеющихся программ профилактики, лечения и реабилитации
Причины высокой заболеваемости юношеским алкоголизмом: Социально-психологические причины: Медико-биологические причины: экономическая нестабильность увеличение количества детей с церебральной стрессовые ситуации резидуально-органической снижение значимости недостаточностью, института семьи, неполные умственной отсталостью, семьи, ситуация развода расстройствами личности, аффективными бездуховность, размытость нарушениями нравственных ориентиров недостаток детских досуговых генетические факторы организаций позднее обращение за распространенность питейных медпомощью традиций отсутствие института принудительного лечения доступность и реклама алкоголя и др.
Определение, тезаурус раннего алкоголизма Под ранней алкоголизацией, т. е. злоупотреблением алкоголем без признаков зависимости, понимают знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16 лет с регулярным употреблением опьяняющих доз алкоголя в более старшем возрасте (А. Е. Личко, 1983). Степень злоупотребления оценивают по частоте алкоголизации, количеству выпитого, а также возникающим вследствие этого социально-психологическим проблемам (Б. С. Братусь, П. И. Сидоров, 1984). Ранний алкоголизм включает формирование признаков 1 стадии и более тяжелые стадии развития болезни в возрасте до 18 лет (Ю. П. Сиволап, 2012).
Признаками высокого риска формирования раннего алкоголизма у тех, кто начал злоупотреблять алкоголем считаются: 1. Алкоголизм отца, развившийся до рождения ребенка, 2. Алкоголизм матери, особенно для дочерей, 3. Конституциональные психопатии эпилептоидного типа, 4. Атипичные реакции на первые опьяняющие дозы алкоголя в виде слабого опьянения от большого количества спиртного и отсутствия атаксии в опьянении, 5. Дисфорические и амнестические картины опьянения, 6. Сочетание низкой изначальной толерантности к алкоголю с быстрым ее нарастанием по мере злоупотребления, 7. Предпочтение крепких напитков слабым, добавление к алкоголю различных средств усиливающих опьянение (каннабиоиды, антигистаминные средства)
Признаками высокого риска формирования раннего алкоголизма у тех, кто начал злоупотреблять алкоголем считаются: 8. Резидуально-органическое поражение головного мозга с картиной умеренной и выраженной энцефалопатии, 9. Черепно-мозговые травмы с потерей сознания в анамнезе, 10. Злоупотребление наркотическими и токсическими веществами, предшествующее или перемежающееся с алкоголизацией, 11. Раннее начало алкоголизации - до 12 летнего возраста.
Особенности острой алкогольной интоксикации у подростков В младшем подростковом возрасте чувствительность к алкоголю высока, и даже от небольших доз алкоголя часто наступает тяжелое опьянение. В среднем и старшем подростковом возрасте порог опьянения весьма индивидуален. При определении концентрации алкоголя в крови у подростков в состоянии алкогольной комы был установлен значительный разброс от 2. 2 до 6. 6 г/л. Чаще встречаются патологические формы опьянения
Мотивация употребления алкоголя В качестве первой мотивации чаще всего выступают «реакция имитации» и «реакция группирования» со сверстниками» (А. Е. Личко, 1983). Предметом подражания становятся выпивки других членов группы, семьи, старших, отдельных «значимых» сверстников, кумиров подростковой субкультуры, а также скрытая пропаганда алкоголя средствами массовой информации посредством телевидения и IT-технологий. Реакция группирования со сверстниками дает себя знать фактором конформности с группой – желания быть «как все» , стремлением, чтобы признали «своим» . Таким образом, выбирается не алкоголь, а компания сверстников (П. И. Сидоров, 2005). В пьющую компанию тянет подростков, жаждущих вырваться из под опеки старших в силу реакции эмансипации (А. Е. Личко, 1983, В. Т. Кондрашенко, 1988).
Мотивация употребления алкоголя (2) В качестве значимого фактора рассматривается любопытство – желание познать неизведанное, пережить необычно веселое настроение (А. Е. Личко, 1983, В. Т. Кондрашенко, 1988). У подростков имеются определенные убеждения в отношении самих себя и окружающего мира. Эти убеждения настолько определяют их мышление, что они не сомневаются в их истинности. Убеждения формируются на основании получаемых сообщений из социального окружения, а также на основании личного, пусть и небольшого жизненного опыта. Если эти убеждения вступают в противоречие с реальностью, то подросток может испытывать сильный стресс. Примерами таких убеждений являются следующие: «я всегда должна быть на высоте» , «я всегда должна добиваться успеха во всем» . Ожидания подростка в отношении того, как себя будет чувствовать в результате приема алкоголя, также влияют на решение употреблять или не употреблять алкоголь.
Мотивация употребления алкоголя (3) Постепенно все более проявляется действие новых факторов – желание поднять настроение, облегчить контакты со сверстниками, особенно эмоциональные, «не переживать» , т. е. не думать о неудачах и неприятностях, не страшиться предстоящих трудностей (И. Ф. Обросов, В. Д. Свистунов). Смена мотивов происходит в зависимости от возраста подростков: 1. До 12 лет – подражание членам семьи, 2. В 13 -14 лет – «протест семье и старшим» , 3. В 14 -15 лет - выступает реакция эмансипации и имитации поведения сверстников, 4. В 15 -16 лет – начинают играть роль питейные традиции.
Стадии раннего алкоголизма Групповая психическая зависимость – это явление у подростков предшествует индивидуальной психической зависимости, которая служит признаком уже сформировавшегося хронического алкоголизма, начиная с 1 стадии. В отличие от индивидуальной зависимости, при групповой психической зависимости потребность в выпивке возникает только, когда собирается «своя» компания. За пределами этой группы еще нет постоянного тяготения к алкоголю. Помыслы о том, как бы и где бы выпить, еще не становятся главным интересом в жизни. Отрыв от «своей» группы, как правило, прекращает алкоголизацию. Огрубение личности у взрослых отчетливо проявляется на 2 -3 стадии алкоголизма. У подростков оно становится очевидным еще до того, как сформировался алкоголизм. Подростковый возраст – период формирования характера и неблагоприятные влияния на него особенно пагубны.
Признаки психической зависимости при РА Индивидуальная психическая зависимость является главным проявлением 1 стадии. Алкоголь становится центральным интересом в жизни. Все помыслы сосредотачиваются на поисках возможности выпить. Ради выпивок забрасываются учеба, развлечения, иные контакты со сверстниками. Выпивки становятся регулярными до 2 -3 раз в неделю. На спиртное тратятся все большие денежные суммы. Разговор о спиртных напитках охотно поддерживается, вызывая живую эмоциональную реакцию. Появляются алкогольные сновидения. Толерантность к алкоголю у подростков рассчитывается на минимальной дозе, способной вызвать хотя бы легкое опьянение. Изначальная толерантность невысока. Опьянение обычно ощущается от 40 -60 г абсолютного спирта. Чем младше возраст, меньше масса тела и слабее физическое развитие, тем меньше необходимая для опьянения доза. Изначально высокая толерантность встречается редко и рассматривается, как неблагоприятный признак прогноза. Достоверным считается повышение tol в 2 -3 раза
Признаки психической зависимости при РА Утрата количественного и ситуационного контроля – у подростков на 1 стадии критерии этих симптомов довольно трудно поддаются учету. В подростковых компаниях количество выпиваемого алкоголя определяется его наличием – пьют, пока не иссякнет спиртное или деньги на него. Пренебрегать ситуацией подростки могут в силу бравады, протеста и оппозиции к старшим. Могут нарочито попадаться на глаза и аггравировать опьянение. Защитный рвотный рефлекс – его исчезновение свидетельствует о привычном для организма поступлении больших доз спиртного. Палимпсесты – выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых подросток продолжает связно говорить, ходить, действовать, не производя на окружающих впечатление. Диагностическое значение имеет появление подобных выпадений из памяти, если ранее при аналогичном опьянении они отсутствовали. Могут появиться уже на 1 ст.
Признаки психической зависимости при РА Изменение картины опьянения у отличие от взрослых может произойти уже на 1 стадии алкоголизма. Наиболее частой бывает смена эйфории на дисфорическое опьянение (Н. Е. Буторина, 1998). Соматические нарушения проявляются постоянной склонностью к гиперсимпатикотонии, жалобами на неприятные ощущения в области cordis, утомляемостью, чувством жара. Гастродуоденальное исследование в 94% обнаруживает начальные признаки гастрита. Утренняя анорексия Бессоница
Признаки физической зависимости при РА, соматические осложнения Абстинентный синдром возникает в результате прекращения бесперебойного поступления алкоголя, у подростков проявляется в виде: 1. Мышечный тремор, 2. Сниженное настроение, 3. Раздражительность, 4. Сильным влечением к алкоголю, 5. Бессоница, 6. Астения, 7. Снижение аппетита, 8. Жажда, 9. Потливость.
Признаки физической зависимости при РА, соматические осложнения (2) Варианты абстинентного синдрома у подростков: 1. С преобладанием астеновегетативных расстройств, 2. С преобладанием соматоневрологических расстройств, 3. С преобладанием психических расстройств, Компульсивное влечение при РА бывает 2 х видов: 1. Является следствием тех же биохимических изменений в организме, которые лежат в основе абстиненции (дефицит ГАМК, активизация ПОЛ, изменение в обмене глутамата, повышение чувствительности дофаминовых рецепторов, гиперсимпатикотония) т. е. «вторичное» , 2. Другой вид пробуждается еще в донозологический период и на 1 ст. Подобное влечение встречается при эпилептоидных психопатиях и акцентуациях, а также при РЦОН. С первых опьянений обнаруживается страсть напиваться до отключения.
Признаки физической зависимости при РА, соматические осложнения (3) Клинические признаки поражения сердечно-сосудистой системы отмечаются почти у половины пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Первыми клиническими признаками формирующейся алкогольной кардиомиопатии являются: 1. Жалобы на сердцебиение, тахикардия, 2. Неприятные ощущения в области сердца, 3. Аритмические нарушения в виде экстрасистолии, пароксизмов мерцательной аритмии. 4. Отсутствие признаков какого либо органического заболевания или ГБ
Признаки физической зависимости при РА, соматические осложнения (4) Гастродуаденальное исследование нередко обнаруживает: 1. начальные признаки гастрита, проявляющиеся болями в эпигастральной области, 2. Поражения печени представлены в виде 2. 1. Алкогольной жировой дистрофии печени – увеличенная, плотная печень с закругленным краем, чаще болезненная при пальпации, 2. 2. Острый алкогольный гепатит развивается у подростков с длительным алкогольным анамнезом, вскоре после употребления значительной дозы спиртного. Начало заболевания острое: возникают диспепсические расстройства и общая интоксикация, исчезает аппетит, появляется тошнота, рвота, боль в подложечной области и правом квадранте живота, температура поднимается до 38 -39. 0, через 1 -2 дня появляется желтуха, кожный зуд и другие симптомы.
Признаки физической зависимости при РА, соматические осложнения (5) Поражение почек при РА встречается в следующих формах: 1. Алкогольная токсическая нефропатия является самой частой формой алкогольного поражения почек, возникает вслед за интенсивным алкогольным эксцессом, проявляется небольшой протеинурией, микрогематурией, отечноасцитическим синдромом (встречается в 50% случаев), 2. Алкогольный хронический гломерулонефрит, 3. Инфекции мочевых путей и пиелонефрит, 4. Гепаторенальный синдром.
Мишени терапевтического воздействия: (Кошкина Е. А. , 2011) 1 – мишени, связанные с формированием зависимости от ПАВ (патологическое влечение); 2 – мишени, связанные с токсическим действием наркотика (соматоневрологические нарушения).
Типы, методы и средства • биологически ориентированное воздействие; • психотерапевтически ориентированное воздействие; • социально-ориентированное воздействие.
Цирроз печени, как результат алкоголизма
Проведение манипуляций в процедурном кабинете подростку с РА
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕЗИДУАЛЬНООРГАНИЧЕСКОГО ПСИХОСИНДРОМА И КОМОРБИДНОГО АЛКОГОЛИЗМА У ПОДРОСТКОВ В КАЧЕСТВЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Детков Дмитрий Васильевич Ретюнский Константин Юрьевич ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава России
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ • Стремительный рост пограничных психических нарушений, прежде всего, резидуально-органического генеза (Дмитриева Т. Б. , 2008, 2009; Незнанов Н. Г. , 2010) • Данная тенденция наблюдается и в детско -подростковой популяции РФ (Гурович И. Я. , 2007; Макушкин Е. В. , 2007; Макаров И. В. , 2010)
КАК СЛЕДСТВИЕ … Рост пограничных нарушений резидуальноорганического генеза может оказать влияние на увеличение коморбидных аддиктивных расстройств, в том числе подросткового алкоголизма (Ерышев О. Ф. , 2004; Шабанов П. Д. , 2008; Макаров И. В. , 2009; Кошкина Е. А. , 2009; Незнанов Н. Г. , 2010; Буторина Н. Е. , Благинина Н. А. , 2011)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установление клиникопсихопатологических закономерностей становления резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков для разработки оптимальных профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить клинико-сихопатологические закономерности возникновения и динамики резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков 2. Определить с помощью клинико-функциональных методов исследования вероятные патогенетические механизмы становления резидуально-органического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом у подростков 3. Соотнести возрастную динамику психоорганических расстройств с особенностями возникновения и становления коморбидного алкоголизма у подростков 4. Разработать комплексный подход к терапии и реабилитации подростков с резидуально-органическим синдромом и коморбидным алкоголизмом на основании полученных результатов
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ: 1. Возраст с 14 до 18 лет 2. Наличие психоорганического синдрома, осложненного формированием алкогольной зависимости 3. Общий интеллектуальный показатель IQ по шкале Векслера не ниже среднего уровня (90 баллов) К критериям исключения были отнесены: 1. Умственная отсталость, эндогенные и другие психические нарушения психотического уровня 2. Зависимость от наркотических веществ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический метод (клиникоанамнестическое, клиникопсихопатологическое, клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследование) Психологический Нейропсихологический Электрофизиологический (ЭЭГ) Ультразвуковая допплерография головного мозга (УЗДГ) Статистический
ПАТОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 1. Генетические факторы 2. Экстрагенитальная патология (патология систем и органов беременных женщин): патология ЖКТ, легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, анемия, нейроциркуляторная дистония, экзогенные интоксикации (экологические, производственные, бытовые патогенные факторы, табакокурение, алкоголизация) 3. Патология беременности: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, токсикоз беременных с гестозом, угроза выкидыша, инфекционно-вирусные, соматические заболевания 4. Патология, установленная в родах: нарушения развития плода, с недоношенностью, переношенностью, осложнения в родах с асфиксией плода, перинатальной травмой
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ анемия патология МПС алкоголизация
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПАТОЛОГИЯ, УСТАНОВЛЕННАЯ В РОДАХ Асфиксия
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ (по В. В. Ковалеву, 1971) Соматовегетативный период с 0 до 3 лет Психомоторный период с 4 до 10 лет Эмоциональноидеаторный период с 12 до 16 лет Аффективный период с 7 до 12 лет
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЙ ПЕРИОД (с рождения до 3 лет) Резидуально-органическая невропатия (по С. С. Мнухину, 1968) Повышенная общая и вегетативная возбудимость (плаксивость, возбудимость, диэнцефальный субфебрилитет, гипергидроз, акроцианоз) Расстройства сна Нарушение формирования навыков опрятности Склонность к расстройствам пищеварения Дисбактериоз, дискинезия желчевыводящих путей, аллергодерматозы, ОРВИ «цепочкой» , бронхиты Резидуально-неврологическая микросимптоматика Спинномозговое сегментарное поражение: формирование нарушения осанки, плоскостопия, разновысокости ног, мышечной гипотрофии Признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома (размеры головы, роднички, выраженный венозный рисунок)
СТРУКТУРА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕВРОПАТИИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА Признаки невропатии Количество наблюдений Контрольная группа Основная группа Юноши Девушки (n=110) (n=90) Всего (n=79) (n=31) Абс %* Абс % 27 30, 0 102 92, 7* 71 89, 9 31 100 Диссомнии 16 17, 2 95 86, 4* 67 84, 8 28 90, 3 Вегетативные 12 13, 3 81 73, 6* 54 68, 4 27 87, 1** Повышенная возбудимость нарушения Всего 31 34, 4 76 96, 2 31 100 * - различия достоверные 107 97, 3*сравнении показателей основной и (Р<0, 05) при контрольной групп ** - различия достоверные (Р<0, 05) при сравнении показателей юношей и девушек основной группы
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ПСИХОМОТОРНЫЙ ПЕРИОД (3 -10 лет) Астено-гипердинамический синдром Астено-гиподинамический синдром Церебрастения (цефалгии, непереносимость вестибулярных нагрузок, жары, духоты, метеотропная чувствительность) Парасомнии: вздрагивания при засыпании по типу стартл-реакций, бруксизм, моторная гиперактивность во время сна, кошмарные сновидения, психомоторные пароксизмы, сомнабулизм Вегетативные нарушения Системные нарушения органов и систем (заикание, тики, энурез, энкопрез, атопический дерматит, бронхиальная астма)
ПРИЗНАКИ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ В ВОЗРАСТЕ 4 -6 ЛЕТ диссомнии астеногиперкинетический синдром астеногипокинетический синдром
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В АФФЕКТИВНЫЙ ПЕРИОД (с 7 до 12 лет) Синдром школьной дезадаптации обусловлен: • Окончательное структурирование церебрастении, с преобладанием гипердинамического варианта • Повышенная аффективная возбудимость (раздражительная слабость, дисфории) • Парасомнии • Синдром ВСД • Слабость волевой сферы • Патохарактерологические реакции (протеста, оппозиции, отказа, ухода) • Формирование самосознания и элементарной способности у самооценке субъективных переживаний • Невротические реакции (например, логофобии, как реакции при заикании)
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ЭМОЦИОНАЛЬНО-ИДЕАТОРНЫЙ ПЕРИОД Обострение и компенсация церебрастении Завершение структурирования невротических, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств «Патологические реакции пубертатного возраста» (Сухарева Г. Е. , 1959): психогенные патохарактерологические реакции (протеста, эмансипации и др. ), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной анорексии, сверхценных увлечений и интересов и др.
ПАТОГЕННЫЕ СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ • Низкий уровень образования • Воспитание в условиях неполной семьи • Дефекты воспитания с продолжительным эмоциональным напряжением в конфликтной атмосфере семейной среды Роль триггеров, обусловливающих инициальный период алкоголизации при психоорганическом синдроме у подростков
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТИПОВ ВОСПИТАНИЯ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ Патологические типы воспитания Всего (n=83) Юноши (n=52) Абс % Абс 31 25 37, 3 30, 2 17 17 Эмоциональное отвержение 23 27, 7 Потворствующая гиперпротекция 2 2, 4 Повышенная моральная ответственность 2 2, 4 Гипопротекция Противоречивое воспитание Всего Абс % 20, 5 14 8 16, 8 9, 6 15 18, 1 8 9, 6 2 2, 4 --- 1, 2 1 % Девушки (n=31)
ОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
ДВА ТИПА ЭЭГ ПРИ ПОС С КОМОРБИДНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ 1. Пограничный тип - 85, 5% 2. Патологический тип - 14, 5% Преимущественная локализация патологической активности: лобные, теменно-височные корковые отделы без акцента сторонности, лимбикоретикулярные структуры Отчетливые эпилептиформные паттерны КЭЭГ Их соотнесение с клиническими проявлениями психоорганических расстройств свидетельствует о механизмах, схожих с эпилептогенезом
ЭЭГ ПРИ НАГРУЗКЕ (ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ НА 2’) НИКОЛАЙ Г. , 14 ЛЕТ. ДИАГНОЗ: ПОС, КОМРБИДНЫЙ АЛКОГОЛИЗМ, ЭНУРЕЗ Синхронизация δ-активности (2, 5 -3 Гц, амплитудой более 300 мк. В)
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Нарушения формирования высших психических функций, обусловленных функциональной недостаточностью преимущественно лобно-височнотеменных, срединных отделов головного мозга и межполушарных комиссур, проявляющиеся комплексом нарушений динамического праксиса, пространственноконструктивной деятельности, слухо-речевой и зрительной памяти, слухо-моторной координации и других функций.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Тест «Рисунок» . Образцы воспроизводимых объектов
Нарушение пространственноконструктивной деятельности при воспроизведении теста «Рисунок» Юра К. , 14 лет. Правая рука Левая рука
НАРУШЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО ПРАКСИСА ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ТЕСТА «РИСУНОК» МАРИЯ К. , 14 ЛЕТ.
ДАННЫЕ УЗДГ Основной допплеровский паттерн: 1. Синдром церебральной ангиодистонии (90, 9%) - повышенный тонус артерий, гиперконстрикторная реакция на функциональные нагрузки, увеличение линейной скорости кровотока) 2. Признаки умеренной венозной дисциркуляции. Дилатированное венозное русло при спазмированных артериях приводит к повышению внутричерепного давления 3. Признаки экстравазальной компрессии сосудов в сегменте V 3 (уровень сегментов шейных позвонков С 1 -С 2) в 77% случаев, что указывает на перинатальную травму с дислокацией позвонков шейного отдела данной локализации
ВОЗМОЖНОСТИ УЗДГ АЛЕКСЕЙ Д. , 14 ЛЕТ. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИДРОЦЕФАЛИЯ (ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАСШИРЕНИЕ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ) ПОС, АЛКОГОЛИЗМ
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И СТАНОВЛЕНИЕ КОМОРБИДНОГО АЛКОГОЛИЗМА 1. Психоорганический синдром, а также процессы возрастного созревания систем мозга определяют клиническую динамику психопатологических расстройств, декомпенсацию и неполную компенсацию нарушенных функций 2. Развитие коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОДРОСТКОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ Признаки раннего органического поражения головного мозга Контрольная группа (n=90) Основная группа (n=110) Абс % 21 34, 4 106 97, 3* (схема Бадалян Л. О. , 1984), 17 18, 0 100 90, 9* Наличие на ЭЭГ патологических знаков 18 20, 0 110 100* Наличие ультразвуковых признаков 18 20, 0 100 90, 9* Всего 21 23, 3 110 100* Наличие клинических признаков Наличие 5 -ти и более признаков резидуально-неврологических симптомов *- различия достоверные (Р<0, 05) при сравнении показателей основной и контрольной групп
СТРУКТУРА НАПИТКОВ В ПЕРИОД ЗНАКОМСТВА С ОПЬЯНЯЮЩИМИ ДОЗАМИ АЛКОГОЛЯ Количество наблюдений Тип (крепость) напитка Всего (n=110) Юноши (n=79) Девушки (n=31) Абс % Слабоалкогольные напитки 105 95, 5 75 94, 9 30 96, 8 Крепкие спиртные напитки 5 4, 5 4 5, 1 1 3, 2
ДИНАМИКА КОМОРБИДНОГО АЛКОГОЛИЗМА Cимптомы I стадии алкогольной зависимости возникали через два года от первой опьяняющей дозы (изменение характера опьянения через 24, 1 мес, утрата защитного рвотного рефлекса через 25, 4 мес, психический комфорт в опьянении через 26, 2 мес. ). Появление симптомов II стадии происходило за три года от первой опьяняющей дозы (компульсивное влечение через 36, 1 мес. , абстинентный синдром через 36, 8 мес. , физический комфорт в опьянении через 36, 8 мес. ) Темп становление большинства симптомов у девушек был более стремительным
Алкогольный анамнез Первое значимое опьянение, возраст Итого: 12. 7 46. 0 25 Мальчики: 12. 9 48. 6 26 Девочки: 12. 0 38. 2 22 Максимальная разовая толерантность 165 170 150 Изначальная суточная толерантность 189 192 178 Максимальная суточная толерантность 288 298 258 Алк. стаж Изначальная разовая толерантность, в мл чистого алкоголя
РЕГУЛЯРНОСТЬ И ЧАСТОТА АЛКОГОЛИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ Симптомы Всего (n=110) Юноши (n=79) Девушки (n=31) % Время появления, мес Эпизодическое потребление алкоголя, менее 1 -2 р/мес 100 5, 3 100 4, 7 100 7, 2** Частое потребление алкоголя, 2 -3 р/мес 98, 2 16, 2 93, 6 18, 0 10, 9** Регулярное потребление алкоголя, 2 -3 р/нед 100 27, 3 100 30, 3 100 18, 8** Ложные запои 57, 2 35, 5 59, 4 36, 9 50, 1 29, 4** Истинные запои 3, 6 38, 5 1, 3 40, 4 9, 7 33, 6**
% Время появлени я Мес. Всего % Время появлени я Мес. Мальчики % Время появления Мес. Девочки Утрата защитного рвотного рефлекса 90 25. 4 89. 7 25. 5 90. 9 27. 3 Начало противодействия микросоцсреды (ПМС) 92 12. 5 89. 7 13. 5 100 9. 3 Утрата знач. ПМС 90 99 27. 3 32. 2 88. 5 98. 7 28. 4 33. 5 93. 5 100 24. 5 28. 3 Утрата ситуационного контроля 66 39. 2 65. 4 41. . 9 68. 2 30. 1 Палимпсесты 72 28. 3 70. 5 29. 2 77. 3 25. 3 Утрата количественного контроля
% Время появле-я Мес. % Время появления Мес. % Мальчик Всего и 36. 1 35. 9 18. 2 37. 3 92. 3 8. 6 100 Время появления Мес. Девочки Компульсивное влечение 32 Постинтоксикацион ный синдром 94 Первое опохмеление 33 32 32. 9 36. 8 37. 2 35. 9 33. 8 38. 1 18. 2 26 27. 5 53 63 28. 9 28. 8 53. 9 60. 3 29. 7 29. 3 50 72. 8 26 27. 4 96 94 100 16. 1 31. 0 26. 2 92. 3 94. 9 100 16. 6 32. 2 27. 0 100 90. 1 100 14. 5 26. 7 23. 6 32 36. 8 35. 9 38. 1 18. 2 27. 5 Абстинентный синдром Трудности засывания Упот-е. алк суррогатов Повышение затрат Выпивка в одиночку Психический комфорт Физический 24. 6 11. 4
СТРУКТУРА ДЕЛИНКВЕНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ Количество наблюдений Структура делинквентного поведения Контрольная группа (n=90) Основная группа (n=110) Итого (n=110) Юноши (n=79) Девушки (n=31) Абс % Бродяжничество 1 1, 1 26 23, 6* 11 13, 9 15 48, 4** Распитие спиртного в общественных местах 2 2, 2 23 20, 9* 9 11, 4 14 45, 2* Кража имущества граждан --- 45 40, 9* 38 48, 1 7 22, 6** Угон автотранспорта --- 6 5, 5* 6 7, 6 --- Хулиганство --- 42 38, 2* 27 34, 2 15 48, 4** Грабежи, разбои --- 10 9, 1* 10 12, 7 ---** Изнасилования --- 2 1, 8 2 2, 5 --- Судимость --- 14 12, 7* 14 17, 7 ---** Пропажи ценных вещей из дома 2 2, 2 19 17, 3* 13 16, 5 6 9, 6
НАРУШЕНИЯ ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫХ ОРИЕНТАЦИЙ И ПОЛОВЫЕ ДЕВИАЦИИ У ПОДРОСТКОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ Нарушения Всего (n=110) Юноши (n=79) Девушки (n=31) Абс % 23 20, 9 8 10, 1 15 48, 4** Скопофилия 92 83, 6 70 88, 6 22 71, 0** Зоофилия 8 7, 3 6 7, 6 2 6, 5 Половое влечение к младшим детям 8 7, 3 8 10, 1 ---** Половая активность с элементами садизма 10 9, 1 10 12, 7 ---** Половая активность с элементами мазохизма 4 3, 6 --- 4 12, 9** Транзиторные гомосексуальные контакты 46 41, 8 36 45, 6 10 32, 3 Групповой секс 15 13, 6 6 7, 6 9 29, 0** Нарциссизм
Ребенок, подвергавшийся педофилии со стороны подростков-алкоголиков
ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ Принцип 1. Раннее вмешательство «у истоков заболевания» – стабилизация хронического процесса, высокая резистентность к терапии, вторичные личностные нарушения, социальная дезадаптация Принцип 2. Патогенетическая обоснованность и комплексность терапии – комплексное воздействие на все звенья патогенеза системного расстройства Принцип 3. Индивидуализация лекарственных средств и их дозировок – зависит от ряда факторов (возраст, физиологические особенности, токсичность препаратов и их побочные действия, характер течения и степень выраженности коморбидных синдромов Принцип 4. Непрерывность и длительность терапии – сроки определяются распространенностью и степенью выраженности повреждения мозга
КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Непрерывная терапия в течение 2 -2, 5 лет АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ !!! Курсы терапии по 30 дней 4 раза в год на протяжении 3 -4 лет 1. Нейрометаболические стимуляторы 2. Сосудистая терапия 3. Дегидратационная терапия
СРЕДНИЕ ДОЗЫ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ КАРБАМАЗЕПИНЫ 10 -20 мг/кг ВАЛЬПРОАТЫ 20 -30 мг/кг
ТЕОРИЯ СИСТЕМОБРАЗУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕТЕРМИНАНТЫ акад. Г. Н. КРЫЖАНОВСКОГО (1980) ГЕНЕРАТОР образование новых патологических интеграций из первично повреждённых и вторично измененных структур ЦНС ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕТЕРМИНАНТА ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА = СИНДРОМ
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ У ПОДРОСТКОВ С РЕЗИДУАЛЬНЫМ ПОС И КОМОРБИДНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ 1. Дестабилизация патологической системы (патологическая активность в лобно-височно-теменных областях головного мозга без акцента сторонности, а также в лимбико-ретикулярных подкорковых структурах) 2. При парциальной патологической активности предпочтение отдавалось карбамазепину (финлепсинретард) в дозе 10 -15 мг/кг, при генерализованной активности – вальпроатам (вальпроевой кислоте и конвулексу) в дозе 15 мг/кг 3. Для достижения стойкого улучшения использовалось длительное непрерывное применение антиконвульсантов в течение 1, 5 -3 -х лет
ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ 1. Выбор техник психотерапии и психологической коррекции определялся целью и задачами лечебного процесса 2. Поведенческая психотерапия резидуальноорганического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом начиналась с индивидуальной работы с учетом особенностей психологического состояния подростка 3. В дальнейшем использовались преимущественно групповые методы психологической коррекции
СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА 1. Активное участие специалистов по социальной работе и социальных работников в осуществлении лечебно-реабилитационного процесса при резидуально-органическом психосиндроме с коморбидным алкоголизмом начиналось еще на стационарном этапе (круглосуточный стационар). 2. Многоуровневая и поливекторная социальная работа связана с наличием у пациентов целого ряда микросоциальных проблем, таких как неполные семьи, пропуски школьных занятий, бродяжничество, преступность. 3. В дальнейшем, после выписки социальная работа осуществлялась в течение всего периода амбулаторного наблюдения (диспансерное отделение, районные наркологические кабинеты).
Модель работы многодисциплинарной бригады в амбулаторной наркологической службе Детско-подростковый нарколог Врачи других специальностей Психотерапевт Клинический психолог Социальный работник Подросток с алкоголизмом Стационар Специалист по социальной работе
Выводы 1. Возникновение органической дисфункции мозга у подростков с коморбидным алкоголизмом обусловлено воздействием патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (пренатальный и перинатальный периоды) Существенную роль в патогенезе резидуальноорганического психосиндрома с коморбидным алкоголизмом играют механизмы, имеющие сходство с эпилептогенезом 2. Возникновение и становление коморбидного алкоголизма проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств, связанных с процессами созревания систем мозга, что определяет декомпенсацию или неполную компенсацию нарушенных функций
Выводы (2) 3. Течение коморбидного алкоголизма на резидуально-органической основе у подростков является выраженно прогредиентым Так, I стадия алкоголизма формируется через 2 года, II стадия через 3 года от первой опьяняющей дозы 4. Поведение подростков с резидуальноорганическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом отличается высоким уровнем его девиаций (делинквентного, криминального, сексуального) 5. Терапия и реабилитация подростков с резидуально-органическим психосиндромом и коморбидным алкоголизмом должны заключаться в своевременной и комплексной медико-психолого-социальной помощи с учетом патогенетических механизмов заболевания
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Медицинский центр «Елизар-мед» Проспект Ленина 46, 200 -55 -02
Скачать презентацию Клинико-психопатологические предпосылки и особенности формирования алкогольной зависимости у
ef4bddc01cf8f2b4fb6d28c2bfebc16e.ppt