Клинико — лабораторная и инструментальная диагностика патологии гепато-билиарной

Клинико - лабораторная и инструментальная диагностика патологии гепато-билиарной системы. Основные клинические синдромы. Симптоматология хронического гепатита, цирроза печени Томашкевич Г. И. Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н. И. Пирогова

Основные функции печени • • “глюкостат” – поддержка стабильного содержания глюкозы в сыворотке крови “аминостат” - поддержание стабильного содержания аминокислот в сыворотке крови поддержание стабильного содержания белков сыворотке крови удаление продуктов метаболизма азотистых соединений и стабилизация р. Н сыворотки крови усвоение пищевых триглицеридов и жирных кислот – носителей энергии производство желчи (холестерина, желчных кислот) участие в обмене гормонов участие в метаболизме и деградации лекарств

Обследование больного Жалобы 1 группа Синдром малой печеночной недостаточности 2 группа 3 группа 4 группа Синдром портальной гипертензии Синдром желтухи Холестатичный синдром Боль Симптом „печеночной лени” Синдром большой печеночной недостаточности

Методи обследования больного Анамнез Вирусная этиология Алкогольный заболевания Имуновирусологичные исследования Прямые Непрямые переливание крови, донорство, парентеральная терапия, контакты с больными вирусным гепатитом, хирургичные вмешательства, изменения функциональных печеночных проб, выявление в сыворотке крови маркеров вирусного гепатита Лекарственный Проффесиональный тетрахлориды, берилий, винилхлорид, органичные растворители заболевания печени, желтухи, анемия, спленомегалия, спленэктомия, семейные традиции

Факторы риска • • • Употребление алкоголя Употребление острой пищи После пищевых токсикоинфекций Длительная инсоляция Недостаточное поступление витаминов

Объективное обследование. Общий осмотр Желтуха • склер, • слизистой оболочки, ротовой полости (твердое небо, уздечка языка), • кожи (уровень билирубина больше 30 мкмоль/л)

Объективное обследование. Общий осмотр Похудение Атрофия мышц Следы расчесов Ксантелазмы век „Печеночный запах” „Белые ногти” Контрактура Дюпюитрена „Барабанные пальцы” и „часовые стекла” Множественные и мелкие экхимозы Не выраженные вторичные половые признаки, гинекомастия

Объективное обследование. Общий осмотр „Печеночные признаки”: сосудистые „звездочки” или сосудистые „паучки”, пальмарная и плантарная эритема; малиновый язык; гинекомастия

Объективное обследование Осмотр и поверхностная пальпация живота • • • Увеличение размеров, обусловленное асцитом, гепатомегалией, спленомегалией Изменение формы, в положении лежа - “лягушачий живот” Выпяченный пупок Расширение подкожных вен “голова медузы” Асимметричный живот при гепатомегалии Положительный симптом “флюктуации”

Объективное обследование Перкуссия живота • Наличие свободной жидкости • Размеры печени по М. Г. Курлову • Нижний полюс селезенки

Перкуссия живота размеры печени по М. Г. Курлову • 1 точка – верхний край 6 ребра 1 • 2 точка –нижний край реберной дуги 1 2 3 4 • 1 размер печени - расстояние между 1 и 2 точками (норма 9 + 1 -2 см) • 3 точка – перпендикуляр от 1 точки до передней серединной линии • 4 точка – нижняя граница печени вдоль передней серединной линии • 2 размер – расстояние между 3 та 4 точками (норма 8 + 1 -2 см) • 3 размер (косой или продольный размер левой доли печени) – ( норма 7 +- 1 -2 см)

Изменения границ печеночной тупости Смещение печени На вдохе Низкое стояние купола диафрагмы Эмфизема легких Гидроторакс Энтероптоз Снижение внутрибрюшного давления На выдохе Гиперстеническое телосложение Обтурационный ателектаз правого легкого Беременность Асцит Метеоризм Большая опухоль брюшной полости

Изменения границ печеночной тупости Смещение верхней границы вверх Гепатоцеллюлярная карцинома Эхинококоз печени Киста печени Гемангиома печени Абсцесс печени

Изменение границ печеночной тупости Смещение нижней границы вниз Истинная гепатомегалия • Застой венозной крови – застойная печень (ХСН, эндофлебит печеночных вен, констриктивный перикардит)

Смещение границ печеночной тупости Смещение нижней границы вниз Истинная гепатомегалия • Лимфо-макрофагальная инфильтрация – острый и хронический гепатиты

Изменение границ печеночной тупости Смещение нижней границы вниз Истинная гепатомегалия • Образование узлов регенерации и фиброза, гранулем – цирроз печени • Внутреннепеченочный холестаз, внепеченочный холестаз с нарушением оттока желчи – первичный и вторичный билиарный цирроз

Изменение границ печеночной тупости Смещение нижней границы вниз Истинная гепатомегалия • Дистрофия гепатоцитов • Очаговые поражения печени – гепатоцелюллярная карцинома, паразитарные кисты, гемангиомы, абсцессы, поликистоз • Другие заболевания – хронический миелолейкоз, амилоидоз, лекарственный гепатит • Метастазы опухоли в печень

Пальпация нижнего края печени Свойства нижнего края печени • Локализация • • - край реберной дуги по правой среднеключичной линии Чувствительность - не чувствителен Консистенция - эластичен Форма - острый Характер поверхности- гладкий

Синдром малой печеночной недостаточности • Слабость • Вялость • Ощущение тяжести в • Быстрое психическое эпигастрии, правом подреберье истощение • Нестойкий аппетит • Повышенная • Металлический или горький раздражительность привкус во рту • Не мотивированное снижение • Периодическое потемнение трудоспособности цвета мочи • Частая головная боль • Головокружение, склонность к потере сознания Жалобы исчезают под • Потливость влиянием витаминотерапии (особенно парентеральной)

Гепатодепрессивный синдром или синдром малой печеночной недостаточности • Пробы с нагрузкой: – Бромсульфалеиновая проба по Розенталю-Уайту (через 45 мин. остается меньше 5% краски в сыворотке крови) – Индоциановая проба (через 20 мин. остается меньше 4% краски в сыворотке крови) – Антипириновая проба (клиренс – 36, 8 мл/мин, период полувыведения – 12, 7 мин. ) – Галактозная проба (через 60 мин. 6 -10 мг/кгмин. в сыворотке крови) – Кофеиновая проба (60 -160 мл/мин. ) • Холинэстераза (0, 35 -0, 5 усл. ед. ) • Альбумин (30 -50 г/л) пробы средней чувствительности • Протромбиновый индекс (80 -105%) • Проконвертин сыворотки крови (80 -120%) – высокая чувствительность

Синдром большой печеночной недостаточности • Нарушения сна • Относительно частые изменения настроения • Снижение или полная потеря интереса у больного к событиям, которые происходят вокруг него • Странное поведение • Ответы не по теме • Ошибки во время проведения я пробы со обратным счетом

Синдром желтухи • Желтушный цвет склер, слизистых оболочек, кожи • Темный цвет мочи • Светлый цвет кала • Гипербилирубинемия • Повышение уровня непрямого билирубина • Увеличение концентрации уробилина в моче • Уменьшение количества стеркобилина в кале

Синдром портальной гипертензии • Повышение давления в воротной и селезеночной венах, увеличение их диаметра • Спленомегалия • Асцит • Олигоурия • Голова медузы • Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен • Желудочные и геморроидальные кровотечения

Синдром шунтирования печени • Аммиак сыворотки крови (28, 6 -85, 8 мкмоль/л по Конвею) • Порто-системная энцефалопатия

Цитолитический синдром • Аспартатаминотрансфераза (Ас. АТ) – 0, 1 -0, 45 мкмоль/г х л • Аланинаминотрансфераза (Ас. АТ) – 0, 1 -0, 68 мкмоль/г х л • Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ, ГГТП) – муж. 250 -1770 нмоль/с х л, жен. 167 -1100 нмоль/г х л • Глутаматдегидрогеназа (Гл. ДГ) – 0, 15 нмоль/г х л • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – 0, 8 -4 мкмоль/г х л

Мезенхимально-воспалительный синдром • Тимоловая проба (0 -7 ед. ) • Сулемовая проба (1, 9 мл и выше) • Гама-глобулин сыворотки крови (8 -17 г/л) • Иммуноглобулины сыворотки крови – Ig. A (97 -213 ед. ) – Ig. G (78 -236 ед. ) – Ig. M (105 -207 ед. )

Холестатический синдром • • Зуд Щелочная фосфатаза (3 -5 ед. ) 5 -Нуклеотидаза (2 -17 ед. ) Гамма-глутамилтрансфераза (муж. 250 -1770 нмоль/схл, жен. 167 -1100 нмоль/схл) • Холеглицин (0, 27 мкмоль/л) • Прямой билирубин

Маркеры алкогольного поражения печени Безуглеводный трансферрин (17 ед/л и меньше) Регенерация и опухолевый рост печени Альфа-фетопротеин (до 10 -25 нг/мл)

Вирусологические маркеры • РРеконвалисценция и наличие иммунитета – анти-HBs и анти-НВс • ІИнтеграция вируса гепатита В – HBs. Ag и анти -НВс. Ig. G • РРепликация вируса гепатита B – HBе. Ag, анти. НВс Ig. M, HBV-DNA, HBs. Ag • РРепликация вируса гепатита C – HBе. Ag, анти. НCVc Ig. M, Ig. G, HCV-PНК

Инструментальные методы • • • УЗИ-допплер Компьютерная томография Магнитно-резонансная спектроскопия Радиоизотопное сканирование с 99 Тс Пункционная биопсия печени Ангиогафичные методы

Морфологическое исследования паренхимы печени • гепатит • цирроз

Течение заболеваний печени

Хронический гепатит – хронический полиэтиологический воспалительнодеструктивный процесс в печени длительностью более 6 месяцев • • • Клинико-анамнестические данные (астено-вегетативный синдром, гепатомегалия, спленомегалия) Положительные серологические маркеры вирусов Специфическая (HBs. Ag, HBс. Ag, HBе. Ag) и неспецифическая (Ig, АNA, s. МA, ревматоидного фактора) гуморальный ответ Клеточный иммунный ответ (антигены HBV, ЛП) Функциональные пробы печени (цитолитический, мезенхимального воспаления, гепатодепрессивный синдром, синдромы желтухи, портальной гипертензии) Результаты морфологического исследования биоптатов печени (дистрофия гепатоцитов, ацидофильные тельца, очаги некроза гепатоцитов, лимфогистиоцитарная инфильтрация, фиброз портальных трактов, “матовостекловидные гепатоциты, “песочные ядра”)

Цирроз печени – последняя стадия разнообразных по этиологии поражений печени, которые характеризуются нарушениями структуры органа путем развития фиброза и паренхиматозных узлов, образованием внутренне- и внепеченочных портокавальных шунтов с развитием портальной гипертензии, признаками прогрессирующей печеночной недостаточности • Выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности • Этиология • Неблагоприятный прогноз: протромбиновый индекс меньше 80%, стойкая желтуха, спонтанная декомпенсация, стойкая артериальная гипотензия (100 мм рт. ст. ), кровотечение, “малый” размер печени, отсутствие эффекта на протяжении одного месяца от начала лечения в условиях стационара • Морфологические изменения (некроз и дистрофия гепатоцитов, узелковая регенерация гепатоцитов, фиброз, перестройка структуры органа, деформация органа)

Показания • • • Биопсия печени Противопоказания Изменение функциональных проб Уточнение диагноза Прогноз заболевания Диагностика системных заболеваний Тип лекарственного поражения печени Подтверждение инфильтративной патологии Скрининг родных больного с системными заболеваниями Получение тканей для культуры Оценка эффективности терапии • • • Абсолютные Тяжелая коагулопатия Тромбоцитопения Увеличение времени кровотечения Эхинококкоз печени Гемангиома печени Отказ пациента • • Относительные Выраженный асцит Правосторонний плеврит Холангит Билиарная обструкция • • •

Вирусологические маркеры

Обмен гормонов • • Эстрогены (эстрадиол и эстрон) Адреналин и норадреналин Ангиотензин-1 Альдостерон Серотонин, триптофан Гастрин Гистамин Трийодтиронин Инсулин, глюкагон

Углеводный обмен • уровень гликемии, гипергликемия • регуляция обмена гликогена, гиперлактемия ацидоз • превращение галактозы увеличение концентрации и фруктозы в глюкозу, молочной и • процессы глюконеогенеза пировиноградной кислот • синтез глюкуроновой кислоты • Глюкоза крови 3, 4 -5. 6 ммоль/л • Гликоген 16. 2 -38. 7 мг/л

Белковый обмен ü Альбумины – транспортные белки-лигандины (неконъюгированный билирубин, холестерин, свободные жирные кислоты, гормоны, лекарства) ü a 1 -глобулины - липопротеиды, гликопротеиды (a 1 липопротеид, a 1 -антитрипсин) ü a 2 -глобулины (церулоплазмин, a 2 -антитромбин, гаптоглобин, a 2 -макроглобулин) ü b-глобулины (трансферрин, ферритин, сидерофилин, церулоплазмин) ü g-глобулины (Ig. A, Ig. G, Ig. D, Ig. E, Ig. M) ü Аминокислоты Разрушение ü Мочевина ü Аммиак ü Мочевая кислота ü Трансферин 19, 3 -45, 4 мкмоль/л ü Мочевина 2, 5 -8. 3 мкмоль/л ü Протромбиновый индекс 80 -105%

Липидный обмен печеночно-кишечная циркуляция холестерин портальный кровоток да б а ок л желчные кислоты, гормоны, витамин Д 2 первичные желчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая вторичные желчные кислоты: дезоксихолевая щелочная фосфатаза (ЩФ) и литохолевая 5 -нуклеотидаза гаммаглутамилтрансфераза (ГГТФ)

Показатели липидного обмена в норме • • • Холестерин 3. 07 -5. 2 ммоль/л Общие фосфолипиды 1. 5 -3. 5 г/л В-липопротеиды – 3 -4. 5 Од Муж. 1. 25 -4. 25 Жен. 2. 5 -6. 5 Триглицериды 1, 02 -2, 04 ммоль/л

й ны ита ч ти тоц а зм епа ераза а г нсф пл ум лтра о ози нд кул глик Э и ин т билируб ре Билирубин прямой в плазму свободный связаный непрямой конъюгированный желчный капиляр Пигментный обмен стеркобилиноген ь в печен уробилиноген Компонент желчи кишка отщепление глюкуроновой кислоты

Водно-солевой обмен • Повышение давления в системе воротной и печеночных вен • Снижение онкотического давления плазмы крови • Снижение выделения натрия с мочой, • Гипокалиемия • Гиперкальциемия, остеопороз • Гипокальциемия • Гипомагниемия