Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств

Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при ишемической болезни сердца. Фармакотерапия острого коронарного синдрома. Доц. каф. фармакологии к. м. н. Е. В. Коноплева

• Нестабильная стенокардия (НС) отличается появлением тяжелой стенокардии впервые в жизни (впервые возникшая стенокардия) или внезапным ухудшением течения ранее имевшейся стабильной стенокардии. Характерны следующие признаки: боли нарастают по частоте и интенсивности в течение дней, недель, резко увеличивается количество применяемого нитроглицерина, снижается толерантность к нагрузкам, к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя.

• НС и ОИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ часто объединяют в одну группу. Это объясняется тем, что в обоих случаях морфологической основой развившегося состояния служит надрыв атеросклеротической бляшки с последующим острым тромбозом и терапевтическая тактика при них одинакова. Клинически оба состояния при первом контакте с врачом проявляются как острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбп. ST). Затем у части больных обнаруживают повышенное содержание маркеров некроза миокарда в крови, в частности сердечных тропонинов, и диагноз определяется как ОИМ без подъемов ST.

• Острый инфаркт миокарда (ОИМ) некроз участка сердечной мышцы на почве острой ишемии. • В течение ОИМ различают следующие периоды: • 1) продромальный – период предвестников (от нескольких часов до месяца) часто отсутствует; • 2) острейший период – от развития ишемии до появления некроза (от 30 минут до 2 часов); • 3) острый период – формирование участка некроза (от 2 до 10 дней, иногда более длительно; • 4) подострый период – замещение некроза грануляционной тканью (до 4 – 5 недель); • 5) постинфарктный период – окончательное формирование рубца (от 3– 6 месяцев до 1 года). • Острейший и острый период ОИМ характеризуются длительным приступом болей за грудиной, подъемом сегмента ST на ЭКГ, повышением содержания маркеров некроза миокарда в крови.

ОКС –острый коронарный синдром ТЛТ-тромболитическая терапия КА- коронарная артерия

Активирован ное частичное тромбопласт иновое время АЧТВ в среднем — 30— 40 сек

• Нитраты назначают для устранения боли, связанной с ишемией миокарда. Если прием нитроглицерина п/я оказывается неэффективным, следует начать в/в инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. В этой ситуации, а также при наличии острых проявлений сердечной недостаточности и выраженном возбуждении показано в/в введение морфина. • Бета-адреноблокаторы назначают с теми же целями в/в или внyтpь. Общий принцип дозирования препаратов — постепенное повышение (титрование) дозы до устранения симптомов или достижния целевой ЧСС. При использована бета адреноблокаторов следует удерживать ЧСС в интервале 50— 60 в 1 мин. Лечение ОКСбп. ST

• Если применение бета адрноблокаторов нецелесообразно, могут быть назначены блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). Дигидропиридины возможно использовать в сочетании с бета адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному леченинию, при этом следует избегать назначения короткодействующих производных дигидропиридина. • Ингибиторы АПФ несомненно показаны больным с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией левого желудочка (СВ менее 40%), сохраняющейся АГ и СД. Кроме того, их использование может быть полезно всем больным, перенесшим обострение ИБС ( только для рамиприла).

• Гиполипидемические средства назначают больным с содержанием холестерина ЛПНП в плазме крови 3 ммоль/л (115 мг/дл) и более или общего холестерина более 5 ммоль, следует назначить препарат из груплы статинов (аторвастатин, ловастатин, правастатин или симвастатин). В качестве ориентира для выбора доз может быть использовано содержание общего холестерина • При отсутствии противопоказаний всем больным с ОКС показано применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг (разжевать). При непереносимости ацетилсалициловой кислоты воз можно применение клопидогрела, нагрузочная доза для первого приема составляет 300 мг (4 табл. по 75 мг).

Обязательным компонентом лечения является сочетание антиагрегантов и парентерального введения антикоагудянтов • Гепарин максимально 5000 ЕД, далее постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12— 18 ЕД/кг/мин (максимально 1250 ЕД/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем свертывания крови (желаемые значения должны превышать нормальные в 1, 5— 2, 5 раза). Обычная длительность введения 2— 5 сут. Для подбора дозы используют номограммы. • Надропарин: в/в болюсно 86 МЕ/кг, далее в/в капельно 86 МЕ/кг каждые 12 ч в тече ние 2— 8 сут. • Далтепарин: в/в капельно 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) каждые 12 ч в течение 5— 8 сут. • Эноксапарин: п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум)— 8 сут. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 3000 ME (30 мг) препарата. •

• В комплекс лечебных мероприятий включают ангиопротекторы, антиагреганты, антигипоксанты и анаболические препараты, вводимые парентерально. • При ОКС показана ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин.

10— 110 ME; в единицах Си: 0, 60— 66 ммоль изоферменты КФКMB 4— 6 % общей КФК МВ до 25 МЕ Тропонина I менее 0, 07 нг/мл

Основные принципы лечения ОКСп. ST (острого периода инфаркта миокарда): • Цели раннего лечения острого ИМ — • ликвидация боли, • восстановление кровотока в очаге ишемии, • воздействие на процессы тромбообразования в коронарной артерии • предупреждение фибрилляции желудочков.

• 1) Угнетение болевого синдрома, страха, двигательного беспокойства: промедол, седуксен, фентанил+дроперидол, наркоз закисью азота, натрия оксибутират. • ОИМ является одним из показаний к назначению Морфина (morphine) • Препарат вводится п/к 10 мг, в/в вводят дробно (10 мг препарата в 20 мл 0, 9% р ра Na. CI); высшая разовая доза— 20 мг. • Показания. Выраженный хронический или острый болевой синдром (при онкологических заболеваниях, травмах, в послеоперационном периоде и др. ), ангинозные боли при ИМ, нестабильной стенокардии, одышка при острой сердечной недостаточности.

• 2) Устранение несоответствия между энергетическими затратами миокарда и его кровоснабжением: нитроглицерин (внутривенно капельно), амтизол (в/в капельно 2 раза в сутки, суточная доза 600– 750 мг), в-адреноблокаторы (особенно при сопутствующих тахикардии и артериальной гипертензии); • Нитраты используют при сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или АГ; их назначе ние всем больным не рекомендуется. Если первоначальный прием нитроглицерина п/я не привел к исчезновению симптомов, целесообразно начать в/в инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Доза препаратов увеличивается постепенно до исчезновения клинических симптомов или снижения АД (среднего АД на 10— 15%, при этом САД не должно быть ниже 90 мм рт. ст. ). Нитраты считаются противопоказанными при САД менее 90 мм рт. ст. , ЧСС ме нее 50 в 1 мин, выраженной тахикардии • Ингибиторы АПФ. В ранние сроки ИМ (в пределах 24 ч после начала заболевания) ингибиторы АПФ могут быть назначены всем больным, не имеющим артериальной гипотензии (САД ниже 100 мм рт. ст. ), выраженной почечной недостаточности, указаний на двусторонний стеноз почечных артерий и непереносимость. Важно начинать лечение с приема внутрь малых разовых доз, дозы увеличивать постепенно, достигая рекомендуемой (или максимально переносимой) дозы в течение ближайших 24— 48 ч.

• Ацетилсалициловая кислота (АСК)