Клинико-фармакологические подходы к назначению выбору режима дозированию и

Клинико-фармакологические подходы к назначению, выбору режима, дозированию и оценки эффективности лекарственных средств, применяющихся при неотложных состояниях Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета

Кардиологические состояния, требующие назначения лекарственной терапии n n n n Гипертонические кризы ОКС Нарушения ритма ОСН, отек легких ТЭЛА Остановка кровообращения Обморок

Основные группы кардиологических лекарственных средств, применяемых при неотложных состояниях группы препараты заболевания ИАПФ Каптоприл эналаприл ГК диуретики фуросемид ГК ОСН ß-адреноблокаторы Атенолол пропранолол метопролол ГК ОКС НР АКК Нифедипин верапамил фелодипин ГК НР антитромбоцитарные Аспирин клопидогрель ОКС антикоагулянты варфарин ОКС ТЭЛА антитромбинные Гепарин, НМГ ОКС ТЭЛА тромболитики Актилизе стрептокиназа ОКС ТЭЛА нитраты нитроглицерин изосорбида динитрат ОКС ОСН вазопрессоры адреналин ОСН антиаритмики Атропин АТФ лидокаин НР гипотензивные центрального действия клонидин ГК

Основные группы других лекарственных средств, применяемых при неотложных состояниях группы препараты антигеморрагические Этамзилат витамин К Апротинин глюкокортикоиды Дексаметазон Гидрокортизон Преднизолон ксантины аминофиллин противоаллергические дифенгидрамин противосудорожные Диазепамфенобарбитал натрия оксибутират Хлорпромазин дроперидол ß 2 -адреномиметики Сальбутамол фенотерол заболевания

ИАПФ Каптоприл эналаприл Принципы выбора пути введения рациональный режим дозирования с учетом фд фк соп патологии нлр лекарственные взаимодействия

диуретики фуросемид

ß-адреноблокаторы Атенолол пропранолол метопролол

АКК Нифедипин верапамил фелодипин

антитромбоцитарные Аспирин клопидогрель

антикоагулянты варфарин

антитромбинные Гепарин, НМГ

тромболитики Актилизе стрептокиназа

нитраты нитроглицерин изосорбида динитрат

вазопрессоры адреналин

антиаритмики Атропин АТФ лидокаин

гипотензивные центрального действия клонидин

антигеморрагические Этамзилат вит К апротинин

глюкокортикоиды Гидрокортизон преднизолон

ксантины аминофиллин

противоаллергические дифенгидрамин

противосудорожные Диазепамфенобарбиталнатрия оксибутират хлорпромазин дроперидол

ß-адреностимуляторы Сальбутамол фенотерол

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ I. МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ IA: хинидин, новокаинамид, аймалин – купирование ФП, профилактика ее рецидивов; пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; частая экстрасистолия; желудочковая тахикардия IIB: лидокаин – желудочковая экстрасистолия при ИМ, желудочковая экстрасистолия при дигиталисной интоксикации IC: этацизин, пропафенон – профилактика и лечение наджелудочковых и желудочковых аритмий. Эффективность сопоставима с препаратами IA

ПРОДОЛЖЕНИЕ II: БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ – наджелудочковая экстрасистолия, тахикардия, синусовая тахикардия III: УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ: амиодарон, соталол – желудочковые нарушения ритма, особенно опасные для жизни и прогностически неблагоприятные IV: БМКК: верапамил, дилтиазем – наджелудочковые тахикардии и экстрасистолии

Основные эффекты блокады β 1 -адренорецепторов Блокада β 1 -адренорецепторов Физиологические эффекты Отрицательное инотропное, хронотропное, дромотропное, батмотропное действие β 1/ β 2 = 4/1 Уменьшение секреции ренина β 1 > β 2 Коронарные сосуды β 1 > β 2 Релаксация гладких мышц Клинические эффекты ЧСС сердечного выброса АД потребления кислорода электрической нестабильности миокарда АД • замедление прогрессирования сердечной недостаточности • кардиопротекторное • действие Увеличение миокардиального кровотока

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ (AHFS Drug Information 1999) • Выраженная синусовая брадикардия • AV-блокада II степени и выше • Индивидуальная непереносимость • Необходимость назначения положительных инотропных средств (в т. ч. кардиогенный шок) ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ β-БЛОКАТОРЫ КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ (ПРОВОЦИРУЮТ БРОНХОСПАЗМ!), ПРИ ХОБЛ НАЗНАЧАЮТСЯ С БОЛЬШОЙ ОСТОРОЖНОСТЬЮ.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ n n Антиаритмики (за исключением бетаблокаторов) обычно не назначаются при ХСН При фибрилляции предсердий, недоказанной, либо доказанной желудочковой тахикардии возможно назначение амиодарона

ДИУРЕТИКИ А. ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ n Необходимы для симптоматической терапии при задержке жидкости (застой в легких, выбухание яремных вен, периферические отеки n Всегда назначаются совместно с ИАПФ и бета-блокаторами, если больной толерантен к ним n Основные побочные эффекты – гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, нарушения КОС, гиперурикемия, НТГ n При СКФ < 30 мл/мин тиазидовые диуретики не назначаются ПРИ НЕДОСТАТОЧНОМ ОТВЕТЕ НА ДИУРЕТИКИ: Увеличить дозу Назначить петлевые диуретики дважды в день Комбинировать петлевые и тиазидовые диуретики Б. КАЛИЙ-СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ n Показаны при гипокалиемии на фоне назначения ИАПФ и при тяжелой СН

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ Mужской пол и постменопауза у женщин • Возраст старше 60 лет • Ожирение • ГЛП • Алкоголизм • Курение • Наследственность • Регулярное донорство • Безработица • Дисменоррея • Внутриматочная спираль • Хирургические операции под общим наркозом

Причины активации тромбоцитов ASA AA Tx. A 2 Shear EPI 5 HT ADP Clopidogrel & Ticlopidine c. AMP + [Ca++] – c. GMP Activation of Gp IIb-IIIa

Механизм действия клопидогреля АДФ Клопидогрель АДФ Рецептор к фибриногену Клопидогрель блокирует активацию тромбоцитов путем селективного и необратимого ингибирования связывания АДФ с рецепторами тромбоцитов IIb IIIa Активация Tx. A 2 синтез Аспирин Herbert JM et al. , 1993; Hirsh J et al, 1995 Коллаген Тромбин АДФ Вазопрессин Тх. А 2

Группы риска по осложнениям аспириновой терапии ü ü ü ü люди старше 65 лет недостаточно контролируемая гипертония сердечная недостаточность заболевания печени, ЖКТ или внутренние кровотечения в прошлом первый триместр беременности сопутствующий прием алкоголя курение и обструктивные заболевания легких больные, принимающие НСПВС или ГКС

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ n n Венозная вазодилатация Депонирование крови в венах и снижение преднагрузки Уменьшение КДД ЛЖ и снижение потребности миокарда в кислороде Антиишемическое и антиангинальное действие

КЛАССИФИКАЦИЯ НИТРАТОВ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ Группа ЛС Продолжительность действия Лекарственные формы ЛС короткого действия Менее 1 ч Сублингвальные таблетки и аэрозоли НГ и ИДН, буккальные таблетки НГ ЛС умеренно пролонгированного действия 1 -6 ч Таблетки ИДН и ИМН для приема внутрь ЛС значительно пролонгированного действия 6 -24 ч Специальные таблетки и капсулы ИДН и ИМН, накожные лекартственные формы НГ

Эндотелиальная СС и кардиоренальный континуум дисфункция, активация вазопрессорных и Нарушение функции почек истощение вазодилататорных Инсульт Нарушения систем ритма ГЛЖ Артериальная гипертензия Инфаркт миокарда Диастолическая дисфункция Сердечная недостаточность Систолическая дисфункция Смерть

Астматический статус - Астматический статус (АС) – длительный (более 4 -6 часов) приступ удушья, не купирующийся симпатомиметиками и другими бронхолитиками, обусловленный прогрессирующей блокадой β 2 адренорецепторов, нарастающей обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой и дискринии. - Различают метаболическую и анафилактическую форму АС. Метаболическая форма АС – формируется в течение дней, иногда недель. Ему часто предшествует нестабильное течение бронхиальной астмы. Прогрессирующему течению статуса способствует накопление в дыхательных путях вязкого секрета, приводящего к их обструкции, в связи с чем бронхолитические препараты и симпатомиметики неэффективны. Чаще всего метаболическая форма АС развивается у больных с инфекционно-зависимой БА. По течению выделяют три стадии АС: 1. субкомпенсации. 2. декомпенсации. 3. гиперкапническая кома.

Лечение метаболической формы АС n n n n n 1. Восстановление чувствительности β 2 -адренорецепторов с помощью больших доз кортикостероидов. - В первые сутки продолжающемся АСКортикостероиды 3500 -4000 мг гидрокортизона (1000 мг преднизолона). После купирования отмена осуществляется по 25 -50% в сутки от оставшейся дозы до полного прекращения препарата или сохранения поддерживающей дозы. - Эуфиллин 2. 4% р-р медленно, струйно в/в в течение 10 -15 мин, затем капельно 0. 9 мг/кг в час до наступления клинического эффекта с переходом на поддерживающую дозу 40 -50 мл 2. 4% р-ра в сутки капельно. При усилении цианоза, появлении тошноты и рвоты дозу эуфиллина уменьшить вдвое. 2. Восстановление проходимости дыхательных путей. Йодистый калий 3% р-р Муколитики Отвары отхаркивающих трав Массаж грудной клетки (ручной, вибрационный, перкуссионный) каждые 1. 52 часа.

Лечение метаболической формы АС n n n n 3. Инфузионная терапия – для восстановления ОЦК, снижения гемоконцентрации, разжижения мокроты: Физ. р-р и р-р Рингера; общий объем вводимой жидкости в первые сутки до 3. 5 -4. 0 л под контролем ЦВД и клубочковой фильтрации (КФ). ЦВД не должно превышать 80 -120 мм рт. ст. , а КФ – не менее 80 мл/мин бз применения салуретиков. - 4% бикарбонат натрия – 200 мл под контролем КОС; - глюкозо-калиевая смесь; - реополиглюкин (для восстановления микроциркуляции) 200 -400 мл; - гепарин 10000 -20000 МЕ/сут. 4. Респираторная поддержка – ингаляции гелий-кислородной смеси (содержание кислорода не более 50 -60%).

Лечение метаболической формы АС n n n n n При АС II стадии терапия по тем же принципам, но дополнительно показана ИВЛ с санационной бронхоскопией, сегментарный альвеолярный лаваж с введением КС. Показаниями для ИВЛ являются: а) тахикардия свыше 140 уд. в мин; б) тахипноэ более 40 в минуту; в) РО 2 – 40 мм рт. ст. и меньше; г) РСО 2 – более 60 мм рт. ст; д) р. Н менее 7. 1; е) истощение сил больного, чрезмерно интенсивная работа дыхания. Дополнительно назначается оксибутират натрия 20% - 20 мл в/в кап. на 100 мл физ. р-ра, новокаиновые блокады. При АС III стадии терапия по тем же принципам. Постоянная ИВЛ, доза КС свыше 3500 -4000 мг/сут гидрокортизона. При снижении АД – дофамин 200 мг на 500 мл физ. р-ра или 5% р-ра глюкозы, добутамин или сердечные гликозиды.

Лечение метаболической формы АС n n n При АС противопоказаны: Симпатомиметики; Седативные; Наркотические анальгетики; Дыхательные аналептики. Первый признак начинающегося разрешения АС – появление продуктивного кашля.

Интенсивная терапия анафилактического шока и анафилактической формы астматического статуса - В основе патогенеза лежит острая, часто взрывная реакция, возникающая у предварительно сенсибилизированного человека, повторно получающего специфический антиген. Реакция опосредуется через Ig E антитела, которые образуются к белкам, полисахаридам и гаптенам, связанным с белком-носителем. - При этом происходит быстрое формирование «немого» легкого, как следствие аллергического отека и тотального бронхоспазма, сочетаемое с анафилактическим шоком. - Анафилаксию чаще вызывают пептидные гормоны, ферменты, экстракты пыльцы растений, пища (яйца, морские продукты, орехи, шоколад и т. д. ), яды насекомых, полисахариды, лекарственные препараты – антибиотики, местные анестетики, витамины, диагностические преп-ты.

Интенсивная терапия анафилактического шока и анафилактической формы астматического статуса n n n n 1. Немедленное прекращение поступления аллергена. - Наложить жгут выше места инъекции (если она причина). - Обколоть 0. 1% (1 мл) р-ром адреналина место введения препарата. - Показана гемосорбция и плазмаферез для элиминации аллергена. 2. Восстановление гемодинамики и микроциркуляции. - 1. 0 мл 0. 1% р-ра адреналина или 2. 0 мл норадреналиа в/в струйно. - В последующем, через каждые 10 -15 мин, по 0. 5 адреналина в различные участки п/к, до восстановления эффективного кровотока. Параллельно – добутрекс или дофамин. 3. Кортикостероиды 3500 -4000 мг гидрокортизона (1000 мг преднизолона). После купирования отмена осуществляется по 25 -50% в сутки от оставшейся дозы до полного прекращения препарата или сохранения поддерживающей дозы.

Интенсивная терапия анафилактического шока и анафилактической формы астматического статуса n n n n 4. Инфузионная терапия – для восстановления ОЦК, устранения гемоконцентрации и с целью детоксикации в объеме 2. 0 -4. 0 литра. - реополиглюкин 400 мл - глюкозо-калиевая смесь Гепарин 15000 -20000 МЕ/сут (контроль ЦВД не больше 120 мм вод. ст. и клубочковой фильтрации не менее 80 -120 мл/мин). 5. Восстановление проходимости бронхиального дерева – 2. 4% эуфиллина в/в. 6. 4% бикарбонат натрия – 200 мл в/в – для коррекции метаболических нарушений. После выведения из шока и астматического статуса введение кортикостероидов продолжается в течение 4 -6 суток с последующей отменой.

Препараты, применяемые при гипертоническом кризе n n n n n 1. Препараты центрального действия - клонидин (клофелин) 2. Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин 3. Ингибиторы АПФ - каптоприл 4. Диуретики - фуросемид 5. Вазодилататоры - бензадол

Препараты, применяемые приступе стенокардии n n n n 1. Нитраты - нитроглицерин - изосорбит динитрат 2. β-адреноблокаторы - атенолол 3. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота

Приступ бронхиальной астмы n n n n n 1. β 2 -адреномиметики (симпатомиметики) - фенотерол (беротек) - беродуал (β 2 -адреномиметик фенотерол (беротек) + + холинолитик ипратропиум бромид (атровент) - сальбутамол 2. Ксантины - аминофиллин 3. Глюкокортикоиды - преднизолон - дексаметазон

Препараты, применяемые при острых нарушениях сердечного ритма n n - Верапамил - АТФ - Лидокаин - Атропин

Препараты, применяемые при сердечнолегочной реанимации n n - адреналин - атропин - бикарбонат натрия - магния сульфат

Препараты, применяемые при анафилактическом шоке n n n n n 1. Адреномиметики - адреналин 2. Глюкокортикоиды - гидрокортизон - преднизолон 3. Бронхолитики - аминофиллин 4. Антигистаминные препараты - дифенгидрамин

Судорожный синдром n n n n Судороги – внезапное непроизвольное сокращение мышц. - Возникают при заболеваниях нервной системы (эпилепсии, столбняке, неврозах), отравлениях, нарушениях обмена веществ и деятельности желез внутренней секреции. - В зависимости от причины могут быть эпизодическими, случайными или повторяться с определенной частотой в течение недели, месяца, года. - У некоторых больных они появляются или усиливаются при действии внешних раздражителей (внезапном громком звуке, уколе иглой), при глубоком дыхании, в душном помещении, при злоупотреблении алкоголем. - Судорога может быть в одной мышце или охватывать группу мышц. - Внезапное судорожное напряжение (тоническая судорога) может продолжаться некоторое время (обычно минуты) и сопровождаться резкой болью (чаще в икроножной мышце после длительной ходьбы, во время плавания у вполне здорового человека). - Клонические судороги – когда чередуются быстрые сокращения и расслабления мышц. - При общем судорожном синдроме, напр. , эпилептическом, человек может потерять сознание и упасть.

Судорожный синдром n n n n n 1. Бензодиазепины - диазепам 2. Барбитураты - фенобарбитал 3. Анксиолитики - натрия оксибутират 4. Нейролептики - хлорпромазин - дроперидол

Гипертермический синдром n n n n - Большинство воспалительных и инфекционных заболеваний сопровождается повышением температуры тела; при некоторых инфекционных заболеваниях отмечается определенная закономерность ее изменений (лихорадка), что имеет диагностическое значение. Возможны пирогенные реакции на лекарственные препараты. Ацетилсалициловая кислота Парацетамол Дипирон Дифенгидрамин У пациентов пожилого возраста повышение температуры может приобретать характер неконтролируемого процесса. При высокой температуре свыше 40º может произойти остановка сердца. У таких пациентов обязательно снижать температуру до 38. 0 -38. 5º.