Клинико-анатомическое обоснование операций на печени и желчевыводящих путях

План действий 1. 2. 3. Читаем и конспектируем: П. А. Клавьен, М. Г. Сарр, Ю. Фонг Хирургия верхних отделов ЖКТ и гепато-билио-панкреатического тракта. Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии. Том 1 Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчевыводящих протоков В. Н. Войленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко Атлас операций на брюшной стенке и органах Атлас операций на желчных путях. Красильников, Маврин Атлас операции на печени. Дедерер Ю. М. Паппас Теодор. Лапароскопическая хирургия (глава 28) Ставим и играем Emory Medicine Liver Anatomy Заходим и пишем http: //operawiki. samsmu. net

Связки печени

Кровоснабжение печени В печени имеется несколько сосудистых систем – артериальная, две венозных (с rete mirabilis) и система жёлчных протоков. При повреждении паренхимы печени развивается не только сильное кровотечение, но и истечение жёлчи, что создаёт угрозу перитонита. • Кавальная (печеночные вены впадающие в нижнюю полую вену) 85% всей крови притекает по v. portae 15% крови притекает по печеночной артерии •

Схема Куино. А. Правая доля 1. Парамедиальный сектор. V средний верхнепередний, VIII средний верхнезадний сегменты. 2. Паралатеральный сектор. VI латеральный нижнепередний, VII латеральный нижнезадний сегменты. Б. Левая доля. 1. Паралатеральный сектор. II задний. III передний сегменты. 2. Парамедиальный сектор. IV квадратный сегмент. 3. Дорзальный сектор. I хвостатый сегмент.

Прием Прингла

Aquajet

Caviton

Электрокоагуляция

Thomson Retractor

Prometheus

Показания к операциям на печени Заболевания Опухолевидные заболевания (рак, метастазы, саркома, гемангиома, фиброма и др. ) 2. Паразитарные: эхинококкоз, альвеококкоз, глистные инвазии 3. Воспалительные заболевания (абсцессы) v 1. v Травмы печени (закрытые открытые) остановка кровотечения, истечения желчи

Оперативные доступы к печени • Трансабдоминальный По Кохеру (параллельно правой реберной дуге) По Федорову – сочетанный доступ (по белой линии живота, затем параллельно правой реберной дуге) По Черни углообразный разрез Верхне-срединная лапаротомия • • Комбинированные доступы: Торако-френико-абдоминальные по Куино, Брегадзе, Петровскому, Боровкову; • Абдоминофреникоторакальный доступ по Углову, • Стерномедиастинолапаротомный (для удаления левой доли печени) • • • Экстраплевральный доступ Чресплевральный доступ Внебрюшинные доступы

1 3 2 4

Временная остановка кровотечения ручным способом и с помощью наложения кровеостанавливающих зажимов

Гемостаз путем гепатизации

Гемостатический шов печени П-образный шов Кузнецова Пенского- непрерывный двойной П-образный шов (с двойной лигатурой) После прошивания рассекаются лигатуры по верхней и нижней поверхности печени и связываются между собой для получения Побразного шва

• П-образный – Гирляндный шов Брегадзе Нить проводят с помощью нескольких пуговчатых зондов одновременно с нижней поверхности на верхнюю. Затем связываются между собой с получением П – образного шва

Оперативные вмешательства v Резекция печени § § Типичная (анатомическая) резекция - Правосторонняя гемигепатэктомия - Левосторонняя гемигепатэктомия - Правосторонняя латеральная лобэктомия - Правосторонняя медиальная лобэктомия - Левосторонняя парамедиальная лобэктомия - Левосторонняя латеральная лобэктомия - Сегментэктомия Атипичная резекция - Клиновидная - Плоскостная - Краевая - Поперечная

Атипичная резекция печени

Особенности типичных резекций Выделение и перевязка глиссоновой ножки (триады) в воротах печени Перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени при разделении печени по портальной щели Рассечение печени по главной междолевой щели (линия от дна желчного пузыря к кавальным воротам) Резекция отдела печени сопровождается перитонизацией раневой поверхности

Операции при эхинококке печени Эхинококктомия закрытым методом по Боброву Эхинококктомия открытым методом Цистэктомия (идеальная эхинококкэктомия) • Оперативные доступы при удаления эхинококковой кисты чрезбрюшинные • При локализации эхинококка на диафрагмальной поверхности применяются чрездиафрагмальные доступы

Эхинококкэктомия

Эхинококкэктомия открытым методом Применяется при мертвом эхинококке (нагноение кисты) Доступы чрезбрюшинные Удаление пузыря Рассечение фиброзной капсулы, с марсуализацией – подшиванием краев фиброзной капсулы к париетальной брюшине Дренирование с тампоном (полость кисты сообщается с внешней средой)

Идеальная эхинококкэктомия Выполняется при краевом, поверхностном расположении эхинококковой кисты Удаляется по типу атипичной резекции

Операции при альвеококке Особенностью развития альвеококка является злокачественный рост – проростание в ткань печени Операция выполняется как типичная резекция

Вскрытие абсцесса печени

Операции на жёлчном пузыре Холецистотомия Холецистостомия - создание наружного желчно-пузырного свища. Холецистэктомия от шейки пузыря (ретроградная) Холецистэктомия от дна пузыря (антеградная) Анастомозы между жёлчным пузырём и желудочно-кишечным трактом

Операции на ductus choledochus Холедохотомия Супрадуоденальная холедохотомия. Ретродуоденальная холедохотомия. Трансдуоденальная холедохотомия. Холедохораффия Холедохостомия Искусственные билио-дигестивные анастомозы. Холедохогастростомия Холедоходуоденостомия Холедохоеюностомия Сшивание частей пересечённого гепатикохоледоха. Пластика гепатикохоледоха по поводу его сужения.

Лечение портальной гипертензии Портосистемное шунтирование - Тотальные = По Экку-Павлову (боковая) - ? - Частичные (до 8 мм сечением) - Селективные (дистальный спленоренальный, TIPS) Деваскуляризирующие операции - Спленэктомия - Желудочно-пищеводная деваскуляризация (операция Сугиуры) - Пищеводная трансекция (операция Таннера) Ортотопическая трансплантация печени

Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt

Операция Сугиуры