Клиника и ведение нормальных родов Обезболивание родов Акушерское

Клиника и ведение нормальных родов Обезболивание родов Акушерское пособие 2008 год проф. Б. Г. Ермошенко

РОДАМ ПРЕДЩЕСТВУЕТ ПЕРИОД БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ К НИМ, В ТЕЧЕНИЕ КОТОРОГО ИЗМЕНЯЮТСЯ НЕРВНЫЕ СУЩЕСТВЕННО ГОРМОНАЛЬНЫЕ, И БИОХИМИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ОРГАНИЗМАМИ МАТЕРИ И ПЛОДА

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ Ø ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЦЕТРА ТЯЖЕСТИ ТЕЛА БЕРЕМЕННОЙ КПЕРЕДИ - «ГОРДАЯ ПОСТУПЬ» Ø ОПУЩЕНИЕ ДНА МАТКИ И СВЯЗАННОЕ С ЭТИМ ОБЛЕГЧЕНИЕ ДЫХАНИЯ Ø ОПУЩЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА Ø ВЫПЯЧИВАНИЕ ПУПКА Ø ОТХОЖДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ПРОБКИ Ø НЕРЕГУЛЯРНЫЕ ТЯНУЩИЕ ИЛИ СХВАТКООБРАЗНЫЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ КРЕСТЦА И НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЖИВОТА Ø УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА БЕРЕМЕННОЙ

Признаки готовности организма беременной к родам

ШКАЛА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПО ПЕРСИАНИНОВУ НЕЗРЕЛАЯ Ш/М - ПЛОТНАЯ ИЛИ РАЗМЯГЧЕНА ПО КРАЯМ, ДЛИНА ДО 4 СМ. , НАРУЖНЫЙ ЗЕВ ЗАКРЫТ ИЛИ ПРОПУСКАЕТ КОНЧИК ПАЛЬЦА, КРАЯ ТОЛСТЫЕ, ОТКЛОНЕНА КЗАДИ. СОЗРЕВАЮЩАЯ Ш/М - РАЗМЯГЧЕНА С УПЛОТНЕНИЕМ В ЦЕНТРЕ, УКОРОЧЕНА ДО 3 СМ. , КАНАЛ ПРОПУСКАЕТ ДО 2 СМ ДО ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА, КРАЯ ТОЛСТЫЕ, ОТКЛОНЕНА КПЕРЕДИ. ПОЧТИ ЗРЕЛАЯ Ш/М - РАЗМЯГЧЕНА ПОЧТИ ПОЛНОСТЬЮ, УКОРОЧЕНА ДО 2 СМ. , КАНАЛ ПРОХОДИМ ДЛЯ 2 СМ ЗА ВНУТРЕННИЙ ЗЕВ, КРАЯ ИСТОНЧЕНЫ ДО 1 СМ, БЛИЖЕ К ПРОВОДНОЙ ОСИ ТАЗА. ЗРЕЛАЯ Ш/М - РАЗМЯГЧЕНА ПОЛНОСТЬЮ, УКОРОЧЕНА МЕНЕЕ 2 СМ. , КАНАЛ ПРОХОДИМ БОЛЕЕ 2 СМ, КРАЯ ТОНКИЕ, МЯГКИЕ, РАСПОЛОЖЕНА ПО ПРОВОДНОЙ ОСИ ТАЗА

КОЛЬПОЦИТОЛОГИЯ ПОЗДНИЙ СРОК БЕРЕМЕННОСТИ В ОСНОВНОМ ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ КЛЕТКИ, ЛАДЬЕВИДНЫЕ/ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ - 3 : 1, ЭИ - 1%, КПИ - 3%, ЛЕЙКОЦИТЫ И СЛИЗЬ ОТСУТСТВУЮТ. РОДЫ ЧЕРЕЗ 7 – 10 ДНЕЙ. НЕЗАДОЛГО ДО РОДОВ ПОВЕРХНОСТНЫЕ - ЕДИНИЧ, ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ/ЛАДЬЕВИДНЫЕ 1 : 1, ЭИ - 2 – 3%, КПИ - до 6%, ЛЕЙКОЦИТЫ И СЛИЗЬ - ABS. РОДЫ ЧЕРЕЗ 5 - 7 ДНЕЙ. СРОК РОДОВ ПОВЕРХНОСТНЫЕ - 25 -35%, ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ/ЛАДЬЕВИДНЫЕ 3 : 1, ЭИ до 8%, КПИ до 15 -20%, ЛЕЙКОЦИТЫ И СЛИЗЬ. РОДЫ ЧЕРЕЗ 1 - 3 ДНЯ. НЕСОМНЕННЫЙ СРОК РОДОВ В ОСНОВНОМ ПОВЕРХНОСТНЫЕ КЛЕТКИ 60 -80 %, ПРОМЕЖУТОЧНЫХ КЛЕТОК МАЛО, ЛАДЬЕВИДНЫХ НЕТ, ЭИ - до 20%, КПИ - ДО 40 – 50%, МНОГО СЛИЗИ И ЛЕЙКОЦИТОВ. РОДЫ В БЛИЖАЙШИЕ СУТКИ.

ОКСИТОЦИНОВЫЙ ТЕСТ РАСТВОР, СОДЕРЖАЩИЙ 0, 01 ЕД ОКСИТОЦИНА В 1 МЛ. ВВОДИТСЯ МЕДЛЕННО ВНУТРИВЕННО СО СКОРОСТЬЮ 1 МЛ. В 1 МИНУТУ. ТЕСТ СЧИТАЕТСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ, ЕСЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ МАТКИ В ВИДЕ СОКРАЩЕНИЯ ПОЯВЛЯЕТСЯ НЕ ПОЗДНЕЕ ЧЕМ НА ТРЕТЬЕЙ МИНУТЕ ОТ НАЧАЛА ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА.

Прелиминарный период • • Роды без прогресса Продолжительность схваток не нарастает Предлежащая часть не продвигается Сила и продолжительность схваток не нарастает • Болевые ощущения следуют за сокращением матки • 3 -5 часов… Если больше – риск развития аномалий родовой деятельности

НАЧАЛОМ РОДОВ СЧИТАЕТСЯ МОМЕНТ УСТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯР- НОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ВИДЕ СХВАТОК, ПОД ВЛИЯНИЕМ КОТОРОЙ ПРОИСХОДЯТ ДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ШЕЙКЕ МАТКИ (УКОРОЧЕНИЕ, СГЛАЖИВАНИЕ И ОТКРЫТИЕ)

Маточный цикл 2 -3 часа 6 -9 часов 10 -12 часов

Методы исследования родовой деятельности • Наружная токография • Внутренняя токография • Маточная активность (ед. Монтевидео)

Кардиотокография

Влагалищное исследование • Увеличивает риск инфицирования • При нормальном течении родов их должно быть не более двух – • При поступлении в роддом • С началом периода изгнания! • Прием Шатц-Унтербергера

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ ПЛАНОВЫЕ -ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПОСТУПЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР ИЛИ ВСТУПЛЕНИЕ В РОДЫ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАЛИЧИЕ РЕГУЛЯРНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ТЕЧЕНИЕ 4 – 5 ЧАСОВ ПО ПОКАЗАНИЯМ КРОВЯНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ РОДОВОГО КАНАЛА РЕЗКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЕ РОЖЕНИЦЫ РЕЗКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Риск • Состояние ССС матери » PS, AD - каждые 2 часа • Усталость роженицы » В роды беременная должна пойти отдохнувшей » Правильное питание • Гипоксия плода » Отслойка НРП » Хроническая ФПН АУСКУЛЬТАЦИЯ С/Б ПЛОДА, МОНИТОР, (ЭКГ прямая и непрямая) • Адекватное обезболивание

ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ НАБЛЮДЕНИЕ q ЗА ОБЩИМ СОСТОЯНИЕМ РОЖЕНИЦЫ q ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА q ЗА ХАРАКТЕРОМ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ q ЗА ВЫДЕЛЕНИЯМИ ИЗ РОДОВОГО КАНАЛА q ЗА РАБОТОЙ ОРГАНОВ ВЫДЕЛЕНИЯ q ЗА ПОСТУПЛЕНИЕМ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В ОРГАНИЗМ РОЖЕНИЦЫ q ЗА ПРОДВИЖЕНИЕМ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ q ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Непрямая ЭКГ плода

Прямая ЭКГ

Амниоскопия

Трансабдоминальный амниоцентез

ФКГ плода

Способы регуляции силы и частоты схваток, интенсивности болевых ощущений • Положение в постели • Раздражение зон отраженных болей по Захарьину-Геду

ВСКРЫТИЕ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД СВОЕВРЕМЕННОЕ ПРИ ПОЛНОМ ИЛИ ПОЧТИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ ШЕЙКИ МАТКИ (8 СМ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ВОД ДО НАЧАЛА РОДОВ РАННЕЕ ИЗЛИТИЕ ВОД ОТ НАЧАЛА РОДОВ ДО РАСКРЫТИЯ В 8 СМ ЗАПОЗДАЛОЕ ИЗЛИТИЕ ВОД НАЛИЧИЕ ЦЕЛОГО ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ДОСТИЖЕНИЯ ПОЛНОГО РАСКРЫТИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Акушерское пособие • Защита промежности по Борденгойеру 1. ПРЕПЯТСТВИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМУ РАЗГИБАНИЮ ГОЛОВКИ 2. РАСТЯЖЕНИЕ ВУЛЬВАРНОГО КОЛЬЦА 3. ЗАЕМ ТКАНЕЙ 4. РЕГУЛИРОВАНИЕ ПОТУГ 5. ВЫВЕДЕНИЕ ГОЛОВКИ ВНЕ ПОТУГИ 6. ОСВОБОЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

ПЕРВЫЙ МОМЕНТ

ВЫВЕДЕНИЕ ГОЛОВКИ

ВЫВЕДЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ПЛЕЧИКА

ПРИЕМ ОСВОБОЖДЕНИЯ ЗАДНЕГО ПЛЕЧИКА ПЛОДА

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПРОМЕЖНОСТИ

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО 2 1 100 и более Менее 100 СЕРДЦЕБИЕНИЕ 0 отсутствует ДЫХАНИЕ хорошее Единичные вдохи РЕФЛЕКСЫ живые, активные снижены отсутствуют МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС нормальный снижен отсутствует КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ все розовые Конечности цианотичные 8 - 10 баллов отсутствует Общий цианоз - УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ 7 – 6 баллов - АСФИКСИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 4 - 5 баллов - АСФИКСИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ 1 - 3 балла - ТЯЖЕЛАЯ АСФИКСИЯ 0 баллов - МЕРТВОРОЖДЕННЫЙ Шкала Апгар

ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО 1. ОСВОБОЖДЕНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 2. ПРОФИЛАКТИКА ОФТАЛЬМОБЛЕНОРЕИ 3. ПЕРВЫЙ ЭТАП ОБРАБОТКИ ПУПОВИНЫ 4. ОБРАБОТКА КОЖНЫХ ПОКРВОВ 5. ВТОРОЙ ЭТАП ОБРАБОТКИ ПУПОВИНЫ 6. АНТРОПОМЕТРИЯ 7. МАРКИРОВКА 8. ПОКАЗАТЬ РЕБЕНКА МАТЕРИ 9. ПЕЛЕНАНИЕ 10. ПРОФИЛАКТИКА ОФТАЛЬМОБЛЕНОРЕИ

МЕХАНИЗМЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ С КРАЯ по ДУНКАНУ С ЦЕНТРА по ШУЛЬТЦУ

ВЕДЕНИЕ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАБЛЮДЕНИЕ - ЗА ОБЩИМ СОСТОЯНИЕМ РОЖЕНИЦЫ -ЗА КАЧЕСТВОМ И КОЛИЧЕСТВОМ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ РОДОВОГО КАНАЛА -ЗА ВЕЛИЧИНОЙ И ФОРМОЙ МАТКИ -ЗА ПРИЗНАКАМИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: • Альфельда (удлинение пуповины) • Шредера (изменение формы и положения матки) • Клейна (потуга – пауза) • Довженко (глубокий вдох)

Признак Шредера Песочные часы

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Признак Кюстнера-Чукалова ПРИЗНАК ШРЕДЕРА

Потягивание за пуповину – запрещенный прием!

Выделение последующих оболочек

МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА МЕТОД АБУЛАДЗЕ

Метод выделения последа по Гентеру

Выделение последа по Креде

Обезболивание родов • Причины боли: – Раздражение рецепторов шейки матки – Растяжение брюшины и сокращение круглых связок матки – Раздражение периоста вследствие сокращения крестцово-маточных связок – Сопротивление тазового дна – Сдавление сосудов – Изменение химизма тканей

Проблема обезболивания может быть решена, если • • • Средства будут эффективны Доступны Массово применяться Не удлиняют роды Не влияют на плод

• Медикаментозные • Немедикаментозные: – Вельвовский и соавт. 1956 г • Николаев • Ламаз – Гипноз – Акупунктура – ЛЭНАР – Чрескожная электронейростимуляция

• Физиопсихопрофилактический метод местная анестезия регионарная проводниковая