Клиника госпитальной терапии Отделение реанимации и интенсивной терапии

Клиника госпитальной терапии Отделение реанимации и интенсивной терапии Остроразвивающееся терминальное состояние. Сердечно-лёгочная и мозговая реанимация

В Европе внезапная остановка сердца (ВОС) ежегодно диагностируется более чем у 700 тыс. человек. У 40% пациентов ВОС обусловлена фибрилляцией желудочков. Ранние базовые реанимационные мероприятия (БРМ) с дефибрилляцией сердца могут увеличить вероятность выживания до 50 -75 %. В ВС РФ внезапная остановка сердца среди военнослужащих, проходящих службу по контракту, составила в 2006 году – 137 случаев, из них 107 случаев произошли вне госпиталя. В 2008 году число ВОС увеличилось на 26%. Наибольшее количество случаев приходится на в/сл возраста 41 -45 лет. У 23% умерших не выявлено органической патологии.

n n Терминальным называют состояние (ТС), при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. Патофизиологическая сущность терминального состояния заключается в генерализованной гипоксической патологии метаболизма.

Стадии терминального состояния ________________ - преагония, - клиническая смерть.

Характеристика стадий тс Преагональная стадия - тяжелые нарушения функций дыхания, кровообращения, ЦНС: - угнетение рефлекторной деятельности ЦНС; - одышка, бледность /синюшность/ кожных покровов, . гипоксия - ра. О 2 <60 мм рт. ст. ; - артериальная гипотензия (АД=60 мм рт. ст. и ниже); пульс на периферии частый, малого наполнения. Переходным этапом от преагонии к агонии является терминальная пауза (внезапное прекращение дыхания, угасание роговичных рефлексов, ухудшение кровообращения).

Агональная стадия: - выключение регулирующих функций коры головного мозга; - терминальный характер дыхания (типа Чайн-Стокса, Биота), нарастание гипоксии; - прогрессирование нарушений кровообращения (отсутствие пульса на периферии, невозможность определения АД). Клиническая смерть - состояние, переживаемое больным после прекращения функций ЦНС, дыхания и кровообращения. Продолжительность КС - 4 -6 мин.

Причины остановки кровообращения 1. Заболевания сердца (ослабление нагнетательной функции, нарушение коронарного кровообращения) 2. Воздействие внешних факторов (механическая, химическая, электрическая травма и др. ) 3. ОДН 4. Нарушения нервных и гуморальных механизмов регуляции 5. Нарушения внутренней среды (гомеостаза) и реактивности организма.

Диагностика остановки кровообращения

Виды остановки кровообращения - фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия без пульса, - электрическая активность сердца без пульса, - асистолия (остановка сердца). ФЖ - наиболее частый (75%-85%) вид внезапной аритмической смерти (ИБС, поражении электротоком).

Электрическая активность сердца без пульса (5%) - электромеханическая диссоциации или идиовентрикулярный ритм. Причины - тяжелая гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, гипоксия, ТЭЛА, метаболический ацидоз, обширный инфаркт миокарда. Асистолия (10 -15%) развивается при тяжелых нарушениях метаболизма миокарда (гипоксия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз) и при обширном повреждении сердца.

Причины остановки дыхания n n угнетение дыхательного центра (острые отравления и передозировка лекарственных средств, заболевания и повреждения ЦНС), нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия, утопление), травма аппарата внешнего дыхания (раздавливание грудной клетки, пневмоторакс, гемоторакс), нарушение функции дыхательной мускулатуры (миастения, токсин ботулинуса, мышечные релаксанты).

Реанимация (re- приставка, означающая возобновление; anima - душа) - комплекс мероприятий, направленных на восстановление остро угасших или угасающих жизненных функций организма, резистентных к общепринятой терапии. Клинические признаки, указывающие на необходимость проведения реанимации: - отсутствие сознания, - отсутствие дыхания (поверхностное, редкое, угасающее дыхание), - отсутствие пульса на сонных артериях (редкий, слабый, нитевидный пульс), - расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет.

Показания к проведению реанимации Остроразвивающееся терминальное состояние Противопоказания к проведению реанимации - терминальные стадии неизлечимых заболеваний; - биологическая смерть (трупное окоченение, трупные пятна, помутнение роговицы и ее высыхание, “кошачий глаз” (овальный зрачок) при надавливании на глазное яблоко.

Регламентирующие документы 1. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации / М. , 2008. – 320 с. Рекомендации согласованы с МЗи. СР РФ и с НСР, являются единственным официальным источником по обучению и проведению СЛР 2. Инструкция по выведению больных и пострадавших из терминального состояния/ М. : МО, ГВМУ, 1994. - 28 с.

Стандарт СЛМР включает 3 стадии 1 -я стадия - базовые реанимационные мероприятия (БРМ), 2 -я стадия - расширенный комплекс реанимационных мероприятий (РКРМ), 3 -я стадия – специализированный комплекс реанимационных мероприятий (СКРМ). Каждая стадия реанимации состоит из 3 этапов

I Стадия СЛЦР (базовые реанимационные мероприятия) A - (Air ways) восстановление проходимости дыхательных путей, В - (Breathing) искусственная вентиляция легких (ИВЛ), С - (Circulation) поддержание кровообращения, + ранняя дефибрилляция!

Последовательность действий по спасению жизни 1. Ранняя диагностика неотложного состояния и вызов бригады реаниматологов. 2. Раннее проведения базовых реанимационных мер. 3. Ранняя дефибрилляция. 4. Ранние квалифицированные реанимационные мероприятия.

Базовые реанимационные меры начинают в случаях 1. Больной находится в бессознательном состоянии; 2. Не реагирует на внешнее воздействие; 3. Имеются угрожающие жизни нарушения дыхания.

Больной без сознания, дыхание отсутствует! - вызвать скорую помощь; - приступить к базовым реанимационным мероприятиям: 30 компрессий грудной клетки, 2 вдувания в пострадавшего + 30 компрессий. Прерывать реанимационные мероприятия для оценки состояния пострадавшего можно только в том случае, если у него появилось нормальное дыхание.

Продолжать до тех пор, пока - не прибудет квалифицированная помощь и не заменит вас, - пациент не начнет самостоятельно дышать, - вы в состоянии проводить реанимационные мероприятия.

Подготовительный этап реанимации: - поместить пострадавшего на жесткое основание, - освободить грудь и живот от стесняющей одежды. Начальный этап реанимации: - проверить проходимость верхних дыхательных путей, - восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

I этап БРМ: A - (Air ways) Причины обструкции дыхательных путей при отсутствии сознания: - западение языка, - закрытие надгортанником входа в гортань, - обструкция инородным веществом (слизь).

Методы восстановления проходимости дыхательных путей тройной прием применение воздуховодов применение ларингеальной маски интубация трахеи коникотомия, трахеотомия

Тройной прием на дыхательных путях: - запрокидывание головы, - выведение вперед нижней челюсти, - небольшое открытие рта.

II этап БРМ: В - (Breathing) ИВЛ методом “рот ко рту”

ИВЛ дыхательной трубкой ТД-1

Искусственное дыхание n n n Объем вдыхаемого воздуха – 500 -600 мл (6 -7 мл/кг) Продолжительность вдоха – 1 секунда, выдоха – 2 секунды. Ошибки проведении ИВЛ: - отсутствие герметичности во время вдувания воздуха, - не запрокинута голова, - не обеспечен контроль за экскурсией грудной клетки, - за восстановление спонтанного дыхания ошибочно приняты спазм диафрагмы, рвотный рефлекс.

III этап БРМ: С - (Circulation) Непрямой (закрытый) массаж сердца

Правила закрытого массажа сердца 1. Точка приложения усилия - строго по средней линии в нижней трети грудины. 2. Ладонь одной руки наложить на тыльную поверхность другой, сомкнуть пальцы рук в «замок» . 3. Руки распрямить в локтевых суставах. Плечи реаниматор располагает над грудной клеткой пациента. 4. Прикладывая вес тела, грудная клетка должна вдавливаться на 4 -5 см. 5. Частота компрессии около 100 в мин. 6. Время на компрессию и релаксацию грудной клетки должно быть одинаковым. Критерий адекватности - появление пульса на сонной артерии.

Ошибки проведении массажа сердца 1. Пациент уложен на пружинящую поверхность. 2. Руки реаниматора смещены в сторону от стандартного положения. 3. Нарушается соотношение частоты надавливания на грудину и вдувания воздуха. 4. Отсутствует контроль за эффективностью массажа сердца.

Модифицированный метод наружного массажа сердца активная компрессия-декомпрессия с помощью аппарата (типа “Кардиопампа”)

Проведение реанимации одним спасателем n n n Опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего, проверить, при необходимости восстановить проходимость верхних дыхательных путей, провести в быстром темпе 3 -5 вдохов пострадавшему, проверить пульс на сонной артерии, при отсутствии пульса - 1 прекардиальный удар. При отсутствии пульса - наружный массаж сердца. Темп массажа - 100 толчков в мин. Соотношение массажа сердца / ИВЛ – 30: 2.

30 : 2

Автоматическая внешняя дефибрилляция - проводите реанимацию в соответствии с алгоритмом - включите дефибриллятор и прикрепите электроды - перед дефибрилляцией убедитесь, что никто не прикасается к пострадавшему, - нажмите на кнопку электрического разряда, - продолжайте закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

2 -я стадия СЛМР (расширенный комплекс реанимационных мероприятий): E - электрокардиография в зависимости от вида остановки кровообращения - реанимацию проводят по соответствующему алгоритму. D - медикаментозная терапия. F - лечение фибрилляции (наружная электрическая дефибрилляция). При крупноволновой фибрилляции дефибрилляции должна предшествовать медикаментозная терапия.

Электрическая дефибрилляция сердца n Методика: - выбрать уровень энергии электрического заряда (для биполярного – 200, 360 Дж); - набрать выбранный заряд на дефибрилляторе; - наложить электроды с использованием токопроводящих материалов на грудную клетку пациента; - контроль отсутствия контакта между пациентом и медицинским персоналом; - нанести электрический разряд.

Медикаментозная терапия n n Адреналин, норадреналин, допамин, амрион, эфедрин, натрий гидрокарбонат, атропин, лидокаин, новокаин, бретилиум, магния сульфата, изадрин, атропин, кальция хлорид, верапамил, аминофиллин, преднизолон, арфонад, нитропруссид, нитроглицерин, пропранолол, омнопон, фентанил, налоксон, димедрол, фуросемид, тиопентал натрия, оксибутират натрия, диазепим, фенитоин, миорелаксин, ардуан, пропофол и др. Инфузионные средства: 0, 9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 6% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, СЗП, альбумин, эритроцитарная масса, маннит, флюозол.

Адреналин, 1 мг внутривенно каждые 3 -5 мин безуспешной реанимации, n n лидокаин, 1 -1, 5 мг/кг болюсно с повторным введением в дозе 0, 5 мг/кг каждые 5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг, Амиадорон, 300 мг струйно бретилий тосилат (орнид), 5 мг/кг в/в болюсно (при отсутствии эффекта - 10 мг/кг) с повторным введением до общей дозы 30 мг/кг, магния сульфата, 25% р-р - 4 -8 мл. Решение о введении только реаниматолог! n натрий гидрокарбонат, 1 ммоль/кг с повторным введением через 10 мин половины этой дозы – только в условиях госпиталя n атропин, 3 мг, внутривенно, струйно, однократно.

3 -я стадия СЛМР (специализированный комплекс реанимационных мероприятий): оценка состояния, т. е. определение причины смерти и возможности оживления больного; оценка мышления человека (мозговая реанимация); интенсивная терапия - лечебные мероприятия по стабилизации витальных функций организма.

4. Критерии эффективности реанимации n n n 1. Появление пульса на магистральных артериях. 2. Сужение зрачков и восстановление глазных рефлексов. 3. Нормализация окраски кожных покровов. 4. Восстановление самостоятельного дыхания. 5. Восстановление сознания.

5. Решение о прекращении реанимации или отказе от нее n n Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению, проводимые своевременно, методически правильно, в полном объеме, не приводят к восстановлению сердечной деятельности в течение 30 мин. Реанимацию не следует проводить при обнаружении явных и хорошо известных признаков биологической смерти.

Благодарю за внимание!