Клиника госпитальной терапии им В Г Вогралика г

Клиника госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика, г. Нижний Новгород

Системные васкулиты Доцент Аминева Н. В.

определение • Системные васкулиты- гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление и некроз сосудов разного калибра с последующим вовлечением в патологический процесс паренхиматозных органов и тканей

• Одно из первых клинических и морфологических описаний системного васкулита принадлежит немецкому клиницисту А. Куссмаулю и немецкому патологу Р. Мейеру. В 1866 году они опубликовали статью о неизвестном ранее заболевании артерий «periarteriitis nodosa»

Сердце Карла Сейфарта, первого пациента с УП

Классификация васкулитов (Чапел Хилл Консенсус, 1994) • • • Васкулиты крупных сосудов: Гигантоклеточный (темпоральный) артериит Артериит Такаясу Васкулиты сосудов среднего калибра: Узелковый полиартериит Болезнь Кавасаки Облитерирующий тромбангиит Васкулиты мелких сосудов: Гранулёматоз Вегенера

продолжение Синдром Черджа-Стросса Микроскопический полиангиит Пурпура Шенлейна-Геноха Эссенциальный криоглобулинемический васкулит • Кожный лейкоцитокластический ангиит • •

Вторичные васкулиты • Важная составная часть системной патологии соединительной ткани • Паранеопластических процессов • Различных инфекций • Лекарственной болезни • Паразитарной инвазии • Поражаются преимущественно сосуды мелкого калибра

Этиология и патогенез васкулитов • Этиология недостаточно изучена, не исключается роль микроорганизмов • Повреждающее действие на сосуды могут оказывать различные антитела и иммунные комплексы • Результатом острого воспаления сосудов является некроз сосудистой стенки или тромбоз или микротромбоваскулит

• При болезни Кавасаки обнаруживаются антиэндотелиальные антитела, • При гранулёматозе Вегенера и микроскопическом полиартериите- антиэндотелиальные антитела + антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), • При синдроме Ч-С- АНЦА

Иммунокомплексное поражение сосудов • Пурпура Шенлейна-Геноха • Эссенциальный криоглобулинемический васкулит • Вторичные васкулиты при системной красной волчанке, при инфекциях и др.

Морфологическая картина • Гранулёматозное воспаление при гигантоклеточном артериите и болезни Такаясу • Некротизирующее воспаление при узелковом полиартериите, микроскопическом полиангиите, болезни Кавасаки и иммунокомплексных васкулитах • Гранулёматозно-некротизирующее при гранулёматозе Вегенера и синдроме Ч-С.

Клиническая картина васкулитов • Лихорадка • Симптомы ишемии и недостаточности кровоснабжения разных органов, особенно у пациентов молодого возраста • Кровотечения • Полинейропатия • Повреждения кожи и слизистых

Васкулитные кризы • Васкулитные кризы представляют крайне высокую иммунопосредованную активность заболевания с «молниеносным» в течение нескольких дней или быстропрогрессирующим течением (2 -3 недели), приводящим к грубым функциональным нарушени-ям жизненно важных органов с угрозой летального исхода. Выделяют следующие клинические вариан-ты васкулитных кризов: почечный, лёгочный, кар-диальный, церебральный и гематологический.

Кардиальный васкулитный криз • Кардиальный вариант васкулитного кризахарактеризуется развитием тяжёлого корона риита с тромботической окклюзией основ-ных ветвей левой и правой коронарных арте-рий, приводящей к инфаркту миокарда; либо микроваскулярной стенокардии или миокардита, приводящих к развитию фатальной сердечной недостаточности.

Этапы диагностического поиска • Оценка клинической симптоматики • Оценка системности поражения • Оценка первичности или вторичности сосудистого процесса • Выяснение типа васкулита с помощью лабораторно-инструментальных методов • Определение маркёров повреждения сосудистой стенки и морфологическое исследование

Обследование больных с подозрением на васкулит • Определение различных антител • Исследовать иммуноглобулины, иммунные комплексы, субпопуляцию лимфоцитов • Систему гемостаза и реологию крови • По показаниям- электромиографию, ангиографию и биопсию тканей (кожи, мышцы, почки)

–Клинические особенности и диагностические маркёры частных форм системных васкулитов

Классический узелковый полиартериит • Это системный васкулит с некротизирующим воспалением артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения в патологический процесс артериол, капилляров и венул. Классификация Чапел Хилл Консенсус (Jennete J. C. et. al. , 1994)

Симптомы узелкового полиартериита в дебюте заболевания • • Лихорадка Суставной синдром Миалгии Похудание

Поражение почек при УП • Узелковый полиартериит (классический) • Поражение главных почечных артерий, долевых, дуговых и междольковых артерий. Сегментарный фибринозный некроз с лейкоцитарной инфилтрацией стенки сосудов и периваскулярной инфильтра -цией. Возможны ишемия и инфаркт почки, геморрагии. Поражения клубочков нет.

Клинические проявления пора-жения сосудов пищеварительного тракта • • • Абдоминалгии Тошнота Рвота Диарея Мелена Острый живот

Неврологическая патология у боль-ных узелковым полиартериитом • Моно – и полиневрит с двигательными и сенсорными расстройствами • Цереброваскулит • Менингоэнцефалит

Кожные проявления у больных узелковым полиартериитом • Livedo reticularis на коже туловища или конечностей • Болезненные подкожные узелки, способные к изъязвлению • Дигитальная гангрена

Сетчатое ливедо при узелковом полиартериите

Изменение лабораторных показателей при узелковом полиартериите • • • Стойкое ускорение СОЭ Лейкоцитоз Умеренная анемия Повышение острофазовых показателей Присутствие в крови НВs-антигена

Диагностические маркёры классического УП( Ю. И. Гринштейн, 2001) * Преобладание заболеваемости у мужчин • • • • Лихорадка *Потеря в массе тела, вплоть до кахексии Суствной синдром(артралгии) *Артер. гипертония в основном реноваскулярного генеза Отсутствие гломерулонефрита *Инфаркты почек (транзиторная гематурия) *Инфаркт- пневмония Отсутствие лёгочного капиллярита *Невриты, полиневриты *Коронариит *Абдоминальный синдром (абдоминалгии) Ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия Присутствие в сыворотке крови НВs -антигена

Классификационные критерии УП, предложенные АСR (1990) • • • Потеря массы тела ≥ 4 кг Livedo reticularis Боль или болезненость в яичках Миалгии, слабость или болезненность ног Мононейропатия или полинейропатия Диастолическое давление >90 мм рт. ст. Повышение мочевины или креатинина крови Вирус гепатита В Артериографическая патология Биопсия артерий мелкого и среднего калибра, содержащих полиморфонуклеары (РМN)

Гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона) • Поражает аорту и ее основные ветви, а также височную артерию • встречается главным образом в пожилом возрасте, чаще у женщин • часто сочетается с ревматической полимиалгией

Клиническая картина Ø Общие проявления: лихорадка, общая слабость, анорексия, снижение массы тела (до 10 кг и более), депрессия. Ø Сосудистые расстройства зависят от локализации процесса в артериальном русле. • При поражении височной артерии -сильные головные боли с локализацией в лобной и теменной областях; болезненность прикосновении к коже черепа, при пальпации - набухание, отечность височных артерий, ослабление пульсации. • При поражении затылочной артерии - головная боль в затылочной области. • При поражении верхнечелюстной артерии - перемежающаяся «хромота» при жевании, беспричинная зубная боль. • При поражении артерии, кровоснабжающей глаза и глазные мышцы: частичная или полная, временная или постоянная потеря зрения на один или оба глаза; диплопия, фотопсии, скотомы, птоз, корковая слепота (преходящая слепота и мигрени). Нарушения зрения могут быть первыми проявлениями болезни Хортона.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (Hunder G. G. et al. , 1990). 1. Начало в возрасте старше 50 лет. 2. Появление новых головных болей (измененного характера или новой локализации). 3. Симптомы височной артерии: • чувствительность при пальпации; • снижение пульсации (не связанное с атеросклерозом шейных артерий). 4. Повышение СОЭ. 5. Данные биопсии: Васкулит с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозное воспаление обычно с многоядерными гигантскими клетками (Hunder G. G. et al. , 1990). Наличие 3 и более любых критериев позволит поставить диагноз с высокой точностью и специфичностью. Для подтверждения диагноза проводится биопсия височной артерии.

Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу; болезнь отсутствия пульса; синдром дуги аорты) -гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. В 1908 г. M. Takayasu описал необычные изменения сосудов сетчатки у молодой женщины Чаще болеют женщины (в 8 раз чаще мужчин) в возрасте 15 -30 лет, особенно желтой расы Болезнь Такаясу, трехмерная компьютерная томография

Утолщение интимы аорты при артериите Такаясу

Артериит Такаясу • 1 тип- поражение брахиоцефальных ветвей аорты • 2 тип- поражение торакоабдоминального отдела аорты с висцеральными ветвями • 3 тип- сочетанное поражение

Основные клинические синдромы при АТ • Синдром поражения экстра – и интракраниальных сосудов • Синдром отсутствия(ослабления) пульса на лучевой артерии или ассиметрия пульса • Ассиметрия АД • Синдром артериальной гипертензии • Синдром относительной недостаточности аортального клапана

Основные синдромы при АТ(продолжение) • Мезентериальный ишемический синдром • Кардиальный ишемический синдром • Синдром поражения лёгочной артерии (встречается редко) • Синдром общевоспалительных проявлений • Изменения на ангиограммах: утолщение сосудистой стенки, сегментарные стенозы • Чаще болеют молодые женщины

Прогрессирование аортита вызывает стенозирование или облитерацию мест отхождения сосудов от дуги аорты, вызывая тем самым синдром дуги аорты. • Нарушение проходимости сонных артерий вызывает ишемическую ретинопатию, нарушение зрения, обмороки и головокружение вследствие ишемии мозга, • подключичных артерий - парестезии, периодически возникающие боли и исчезновение пульса на верхних конечностях. • При поражении легочной артерии - боли в грудной клетке, одышка, легочная гипертензия • Вследствие поражения почечных артерий - артериальная гипертензия. Сочетание артериальной гипертензии с отсутствием пульса на верхних конечностях дало синдрому название обратная коарктация. • Помимо сегментарной обструкции, могут развиваться также аневризмы и аортальная регургитация Диагноз подтверждается ангиографическим исследованием аорты.

Классификационные критерии диагноза артериита Такаясу (Arend W. P. et al. , 1990): 1) начало заболевания до 40 лет; 2) слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении; 3) снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях; 4) разница АД более 10 мм рт. ст. на плечевых артериях; 5) наличие шума, выявляемого при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой; 6) сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией и др. Наличие у больного 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90, 5% и специфичностью - 97, 8%.

Облитерирующий тромбоангиит • Преобладание заболевания у мужчин в возрасте до 40 лет • Курение • Перемежающаяся хромота • Боли в области свода стопы или нижней части голени • Ослабление пульса на артериях стопы или кисти

ОТА (продолжение) • Трофические язвы, гангрена • Тромбофлебит поверхностных (иногда глубоких) вен дистальных отделов конечностей • Отсутствие атеросклероза • Поражение висцеральных сосудов (при висцеральной и смешанной формах) • Доплерографические изменения сосудов

Облитерирующий тромбангиит

Облитерирующий тромбангиит

ЭКГ больного с ОТА (рубцовые изменения в передне-перегородочной области)

Болезнь Кавасаки • Страдают новорождённые и дети младшего возраста • Персистирующая лихорадка не менее 5 дней, резистентная к антибиотикам • Негнойный конъюнктивит • Воспаление слизистых оболочек полости рта • Поражение кожи: макулопапулярные высыпания или диффузная зритематозная сыпь

Болезнь Кавасаки • Отёчные конечности с эритематозными подошвами и ладонями с десквамацией эпидермиса через 2 -4 недели • Шейная лимфаденопатия • Коронариит • Наличие антиэндотелиальных антител

В 1936 году Фридрихом Вегенером были описаны 7 случаев васкулита мелких сосудов с гранулематозным воспалением. В 1954 году американские врачи Godman и Churg описали еще 22 случая данной болезни и предложили назвать её – гранулематоз Вегенера. В 1989 году Доктор Фридрих Вегенер был удостоен премии Master Clinician Американским Колледжем Пульмонологов. А в 2000 году, спустя 10 лет после смерти Вегенера появилась информация о причастности его к нацистской партии. Американский Колледж Пульмонологов был вынужден отозвать премию 11 -летней давности назад и пересмотреть изменения эпонима данной болезни. • Гранулематоз с полиангиитом

• Гранулематоз Вегенера или Гранулематоз с полиангиитом — подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего лёгких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулём.

Клиническая картина • Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и лор-органов слух Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа, поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита.

Клиническая картина • Поражение лёгких обнаруживаются у 60– 80% больных; к ним относят кашель, одышку, кровохарканье и боль в грудной клетке. Отмечаются рентгенологические признаки образования инфильтратов в лёгких, внутри которых в трети случаев образуются полости распада, реже возникает воспалительное поражение плевры. Возможно присоединение диффузного альвеолита с массивным лёгочным кровотечением и тяжёлой посгеморрагической анемией.

Клиническая картина • Поражение глаз (до 50% больных) При гранулематозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте.

Клиническая картина • Генерализация заболевания часто сопровождается поражением кожи (у 45% пациентов): пурпура, папулёзно-некротические элементы над крупными суставами, напоминающие ревматоидные узелки, возможно развитие гангренозной пиодермии с множественными обширными и глубокими участками некроза мягких тканей.

ГРАНУЛЁМАТОЗ ВЕГЕНЕРА • ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ: • ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ РИНИТ, СИНУСИТ • РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТНОЙ ТКАНИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, ВЕРХНЕ-ЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ, ОРБИТЫ. СЕДЛОВИДНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ НОСА • ИНФИЛЬТРАТЫ В ЛЁГКИХ С РАСПАДОМ • БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ • АНТИТЕЛА К ЦИТОПЛАЗМЕ НЕЙТРОФИЛОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У 90% БОЛЬНЫХ • ГРАНУЛЁМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БИОПСИИ

Синдром Черджа-Стросса • В анамнезе у всех больных астма или аллергический ринит • У 75% больных- пищевая аллергия, поллиноз, крапивница • Эозинофилия в крови до 85 -90%! • Лёгочные эозинофильные инфильтраты • АНЦА

ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА- ГЕНОХА – НАЧАЛО ОСТРОЕ С ПОЯВЛЕНИЕМ ПЕТЕХИАЛЬНОЙ СЫПИ И СУСТАВНОГО СИНДРОМА – ПУРПУРА НЕ БЛЕДНЕЕТ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ – БОЛИ В ЖИВОТЕ У 60 -70% БОЛЬНЫХ – ВОЗМОЖНО ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПО ТИПУ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА – РЕДКО П ОРАЖАЮТСЯ СОСУДЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЛЁГКИХ – ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧНЫ – НАЛИЧИЕ ГРАНУЛОЦИТОВ В СТЕНКЕ СОСУДОВ ПРИ БИОПСИИ – ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ ЧАЩЕ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

Пурпура Шенлейна-ГЕНОХА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СВ • ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ- БЫСТРОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА В ДЕБЮТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГКС, ЦИТОСТАТИКИ, ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ) • ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ (ДО 2 ЛЕТ) ТЕРАПИЯ ГКС И ИММУНОСУПРЕССАНТАМИ • ПОДДЕРЖАНИЕ СТОЙКОЙ РЕМИССИИ

• ГКС- ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИНСТВА ВАСКУЛИТОВ • ГКС ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ МОНОТЕРАПИИ ПРИ АРТЕРИИТЕ ТАКАЯСУ И БОЛЕЗНИ ХОРТОНА

• ПРИ ВАСКУЛИТАХ СОСУДОВ СРЕДНЕГО И МЕЛКОГО КАЛИБРА К ПРЕДНИЗОЛОНУ ДОБАВЛЯЮТСЯ ЦИТОСТАТИКИ

• ПРИ АНЦА- АССОЦИИРОВАННЫХ ВАСКУЛИТАХ ПРИМЕНЯЮТ ГКС, ЦИТОСТАТИКИ И ИММУНОГЛОБУЛИН

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАЗМАФЕРЕЗУ • ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЕ ВАСКУЛИТЫ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ • АНЦА- АССОЦИИРОВАННЫЕ ВАСКУЛИТЫ С КЛИНИКОЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА • АФЛ-СИНДРОМ • ДВС-СИНДРОМ

• ВАЖНОЕ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ СВ ЗАНИМАЮТ СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ МИКРОЦИПКУЛЯЦИЮ (ДЕЗАГРЕГАНТЫ, ГЕПАРИН, ТРЕНТАЛ, ВАЗОПРОСТАН) • ПО ПОКАЗАНИЯМ- ГЕМОДИАЛИЗ • ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ГЕНЕЗЕ ВАСКУЛИТОВ- АНТИБИОТИКИ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Благодарю за внимание!