Клініка, діагностика та диференційна діагностика гострого

Клініка, діагностика та диференційна діагностика гострого апендициту у дітей. Підготував ст. 6 к Сидорук Богдан

n ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ – ЗАПАЛЬНИЙ ПРОЦЕС ЧЕРВОПОДІБНОГО ВІДРОСТКА, ЩО ВИНИКАЄ В РЕЗУЛЬТАТІ ДІЇ (ЧАСТІШЕ СУКУПНОЇ) РЯДУ ФАКТОРІВ: ПЕРВИННОЇ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ, ЗМІН ЗАГАЛЬНОЇ ТА МІСЦЕВОЇ РЕАКТИВНОСТІ, ПОРУШЕННЯ КРОВОПОСТАЧАННЯ, ОБУМОВЛЕНОГО ДИСФУНКЦІЄЮ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОГО АПАРАТУ МІСЦЕВОГО ЧИ ЗАГАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ n ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ – ЦЕ ХАМЕЛЕОН ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Статистика: n У дітей до 1 року – 3, 48 випадків на 10000 населення, n У дітей від 1 до 14 року– 11, 4, n Від 15 до 59 – 114, 9, n Від 59 до 69– 29, 7, n 70 і старше – 15, 8. n Таким чином до кінця життя кожний 12 -15 житель є прооперований з приводу гострого апендициту.

Історія: n Вперше опис червоподібного відростка зустрічається в працях Леонардо да Вінчі, а також Андреаса Везалія в XVI столітті. n Пізніше європейськими лікарями описані випадки знахідок запаленого червоподібного відростка на розтинах. Цьому не надавали великого значення, так як вважали, що апендицит є наслідок запалення сліпої кишки (тіфліти - від грец. Typhlon, звідси запалення сліпої кишки - typhlitis). n У XIX столітті британські хірурги Брайт і Аддісон докладно описали клініку гострого апендициту і привели докази існування даного захворювання. n Це докорінно змінило тактику при лікуванні хворих гострим апендицитом, поставивши на перше місце оперативне лікування. Першу достовірну апендектомія виконав в 1735 році в Лондоні королівський хірург, засновник госпіталю Святого Георгія Claudius Amyand. Він оперував 11 -річного хлопчика, який незабаром поправився. З тих пір оперативний метод лікування гострого апендициту з різними доробками дійшов до наших днів

Класифікація: n 1. Апендикулярна коліка; n 2. Проста ф-ма (катаральна) n 3. Деструктивні ф-ми (флегмонозна, гангренозна, перфоративна); n 4. Ускладнений апендицит (апендикулярний інфільтрат, хронічний апендицит, розлитий гнійний перитоніт).

Розташування апендикса: n 1) тазове, або низхідне положення апендикса, - Відросток направлений вниз, в порожнину малого тазу; n 2) медіальне положення апендикса - Відросток лежить паралельно клубовій кишці; n 3) переднє положення апендикса - Відросток лежить на передній поверхні сліпої кишки; n 4) висхідний, або підпечінкової положення апендикса, - Відросток направлений верхівкою вгору, нерідко до підпечінкового заглиблення; n 5) ретроцекальное положення апендикса - Відросток знаходиться позаду сліпої кишки.

Клініка гострого апендициту у дітей до 3 -х років n Особливості: 1. переважання загальних симптомів над місцевими; 2. швидкий розвиток і прогресування запального процесу у відростку; 3. відсутність обмеження процесу і швидкий розвиток перитоніту; 4. високе розташування сліпої кишки.

Діагностика: n 1. Збір анамнезу хвороби, загальні скарги (зі слів матері): зміна поведінки дитини, відмова від їжі, підняття температури тіла - 39 -40 Ϲ. Багатократна рвота, рідкий стілець і дизуричні явища; n 2. Пасивне мꞌязове напруження (дефанс мꞌязів); n 3. Локальна болючість у правій здухвинній ділянці (с-м Філатова) та навколо-пупковій ділянці, розлита болючість по животі. n 4. Позитивні с-ми подразнення очеревини: потенційованого мꞌязового напруження, одномоментна з обох клубових ділянок, поверхнева та глибока, дозована перкусія по Шурінку;

Продовження: n 5. Обстеження дитини в стані фізіологічного чи медикаментозного сну, с-м “відштовхування”; n 6. Ректальне обстеження; n 7. Зміни лабораторних показників.

Диференційна діагностика гострого апендициту та гострого живота у дітей до 3 -х років. n 1. Спільні с-ми: підвищення температури тіла, болі в животі, диспептичні розлади; n 2. Захворювання для диференційної діагностики: гострі респіраторні захв. , інвагінація, пневмонія, дитячі інфекційні захворювання, гострий отит, мезаденіт.

Продовження: гострі респіратоні захворювання. n 1. Спільне: підвищення температури тіла, болі в животі, рвота; n 2. Відмінне: слизово-гнійні виділення з носа, гіперемія зіву, прояви конꞌюктивіту, на перший план прояви інтоксикації без локальних даних з боку живота.

Продовження: пневмонія n 1. Спільне: підвищення температури тіла, болі в животі, рвота; - Біль, ригідність звꞌязані із подразненням міжреберних нервів, гілки яких беруть участь в інервації діафрагми, а також шкіри та мꞌязів живота n 2. Відмінне: задишка, роздування крил носа, ціаноз носогубного трикутника, ослаблення дихання на стороні ураження, вологі хрипи; n 3. В стані сну ригідність мꞌязів знімається, чутливість зникає. Ro ОГК-допомагає остаточно верифікувати діагноз

Продовження: інвагінація n 1. Спільне: болі в животі, диспептичні розлади; n 2. Відмінне: різка поява і наростання клініки гострого живота, виділення крові з прямої кишки по типу “ малинового желе ”, пальпація інвагінату, с- ми подрознення очеревини негативні. n 3. Остаточна верифікація за допомогою УЗД обстеження або рентгенологічного обстеження.

Продовження: мезоаденіт n 1. Спільне: болі в животі, лихоманка, диспептичні розлади; n 2. Відмінне: часто можна повꞌязати із наявними у дитини простудними та інфекційними захворюваннями, харчовим отруєнням. Болі зачасту носять спастичний характер, а не постійний, із супроводжуючою блювотою на висоті болю. Катаральні явища. С-ми подразнення очеревини негативні; n 3. Остаточна верифікація за допомогою УЗД обстеження.

Продовження: гострий отит n 1. Спільне: загальна симптоматика, лихоманка, диспептичні розлади; n 2. Відмінне: перевага загальної симптоматики над місцевою, дитина вꞌяла, роздратована, а при пальпації живіт мꞌякий, доступний пальпації у всіх відділах, пасивне напруження мꞌязів передньої черевної стінки немає, с-ми подразнення очеревини негативні; n 3. Допомага діагностиці позитивний с-м козелка.

Клініка гострого апендициту у дітей старшої вікової групи n 1. Скарги хворого, n 1) Болі в животі, постійного х-ру, збір анамнезу локалізовані в правій здухвинній захворювання: ділянці (навколо пупка, внизу живота); n 2) Підвищення температури тіла до 38, 5 -39, 0 Ϲ; n 3) Одно-, дворазова блювота, зачасту рефлекторного генезу, на початку захворювання; відсутність стільця; n 4) Язик частіше обкладений білим нальотом але вологий;

Продовження: обꞌєктивне обстеження n При обстежені живота виражена тріада симптомів: n 1. Локальна болючість при пальпації; n 2. Пасивне напруження мꞌязів – дефанс мꞌязів; n 3. Позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна-Блюмберга, дозована перкусія по Шурінку

Продовження: n 1. Пальцеве ректальне бімануальне обстеження (є високодіагностичним с-м при низькому розташуванні апендикса); n 2. Лабораторні зміни крові: наростаючий лейкоцитоз до 14 -16*10ˣ 9, зсувом лейкоцитарної ф-ли вліво.

Диференційна діагностика гострого апендициту та гострого живота у дітей старшої вікової групи. n 1. Спільні с-ми: підвищення температури тіла, болі в животі, диспептичні розлади; n 2. Захворювання для диференційної діагностики: мезаденіт, копростаз, дитячі інфекційні захворювання, урологічні захворювання, захворювання та вади розвитку статевої системи, гострий панкреатит, гострий гастрит та харчова токсикоінфекція.

Продовження: копростаз n 1. Спільне: болі в животі, диспептичні розлади; n 2. Відмінне: живіт збільшений в обꞌємі, відсутність випорожнень більше доби, болі спастичного характеру. Відсутні лаб. зміни крові. n 3. Остаточна верифікація та як частина лікування – очисна клізма. При копростазі болі зменшуються, живіт зменшується в обꞌємі. При ГА болі після клізми посилюються.

Продовження: глистна інвазія n 1. Спільне: болі в животі, лихоманка, диспептичні розлади; n 2. Відмінне: перевага загальної симптоматики над місцевою, дитина вꞌяла, роздратована, но при пальпації живіт мꞌякий, с-ми подразнення очеревини негативні. Відсутні лаб. зміни крові. n 3. У верифікації допомагає анамнез захворювання: це часті болі в животі, що часто виникають після прийому солодкої, молочної їжі чи випічки. Наявність гельмінтів в калі. Скрегіт зубами під час сну.

Продовження: дитячі інфекційні захворювання n - Кір, краснуха, вітряна віспа, інфекційний паротид, хвороба Боткіна. n 1. Спільне: абдомінальний больовий с-м, диспептичні розлади, неспецифічні лабораторні зміни крові. n 2. Відмінне: катаральні явища, гіперемія зіву, шкірні прояви, стадійність процесі. Живіт мꞌякий, с-ми подразнення очеревини негативні. n 3. Вдіагностиці допомагає епід. анамнез, специфічні зміни в крові

Продовження: урологічні захворювання n - Ниркова коліка, пієлонефрит- клініка подібна у випадках ретроцекального, особливо ретроперитоніального (парауретерального) розміщення червоподібного відростка. n 1. Спільне: загальна с-ка, лихоманка, диспептичні і дизуричні розлади. Болісні відчуття в правій здухвинній ділянці. n 2. Відмінне: при ГА с-м Пастернацького негативний з обох сторін. При НК характер болю надсильний – дитина не находить собі місця. Специфічні зміни в сечі: лейкоцитурія. n 3. Віддеференціювати дає змогу: вм спазмолітики, блокада сімꞌяного канатика за Лорі-Ебштейном, УЗД.

Продовження: захворювання статевої системи n Аднексит, фолікулярні та лютеїнові кісти яєчників, гематометріум; n 1. Спільне: загальна с-ка, лихоманка. Болісні відчуття в правій здухвинній ділянці. Позитивні с- ми подразнення очеревини (при гематометріумі); n 2. Верифікації діагнозу допомагає: гінекологічний анамнез, ректальне пальцеве обстеження, УЗД органів малого тазу.

Продовження: гострий панкреатит n 1. Спільне: загальна с-ка. Виражений больовий с-м, диспептичні розлади; n 2. Відмінне: болі локалізовані в епігастрії та правому підребірꞌї. Характерна багаторазова блювота, що не приносить полегшення; n 3. В постановці діагнозу допомагають лабораторні зміни крові та сечі: гіперамілазурія, гіперамілаземія. УЗД обстеження.

Продовження: гострий гастрит та харчова токсикоінфекція. n 1. Спільне: загальна с-ка, лихоманка. Болісні відчуття в правій здухвинній ділянці. n 2. Відмінне: постійна локалізація процесу в епігастральній ділянці, домінуючим у клінічній картині - диспептичним синдром (нудота, багаторазова блювота, на фоні високої від початку захворювання температури тіла 38 -39 Ϲ, нерідко пронос). Живіт мꞌякий, с-ми подразнення очеревини негативні. n Верифікація діагнозу можлива за допомогою епідеміологічних даних, бактеріологічного дослідження, гастроскопій.