Клиника диагностика инсульта Главный невролог Департамента

Клиника, диагностика инсульта • • Главный невролог Департамента здравоохранения Курганской области – Шатина И. Н. • Г. Курган 25 января 2018 г

Сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных болезней среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения занимают доминирующее место, занимая до 80% всех сосудистых заболеваний. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс. человек, т. е. каждые 1. 5 минуты у кого то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до 200 тысяч заканчивается летальным исходом, а из выживших до 80% остаются инвалидами. Лишь 20% выживших больных могут вернуться к работе.

Острые нарушения мозгового кровоовбращения (ОНМК) - • Представляют собой группу заболеваний, точнее клинических синдромов, развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга

• ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят названия инсультов, а в случае регресса симптоматики в течении суток синдром классифицируют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

Факторы риска ОНМК 1. Неизменяемые: -возраст(с увеличением которого риск инсульта увеличивается). -мужской пол. -генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям приводящим к инсульту(гипертоническая болезнь, ожирение. -раса.

Поддающиеся коррекции факторы риска: -артериальная гипертензия. -атеросклероз сосудов головного мозга. -ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия. -сахарный диабет -курение. -инсульт или ТИА в анамнезе. -инфаркт миокарда в анамнезе. -повышенное содержание холестерина. -злоупотребление алкоголем.

Различают ишемический инсульт (инфаркт мозга) и геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние). • Ишемический инсульт и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани - мозгового инфаркта. • Геморрагические инсульты возникают в результате разрыва патологически измененного сосуда с образованием кровоизлияния в ткань мозга ( внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки ( спонтанное субарахноидальное кровоизлияние).

Механизм развития ишемического инсульта: при снижении мозгового кровотока(сужение просвета или закупорка мозговых артерий атеросклеротической бляшкой, тромбом, эмболом из полости сердца) уже через 6 -8 минут формируется необратимо поврежденная область мозга » ядерная зона» В течении нескольких часов эта зона окружена обедненной но жизнеспособной тканью мозга. Формирование очага поражения продолжается до 2 -3 суток, но в течении 2 -3 часов процесс можно обратить.

• При поражениях крупных артерий ( макроангиопатии) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т. н. территориальные инфаркты - обширные, в зонах кровоснабжения , соответствующих пораженным артериям. • В следствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т. н. лакунарные инсульты с мелкими очагами поражения.

Клиническая картина ОНМК Характеризуется внезапным возникновением очаговой симптоматики. Очаговые симптомы 1. Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде пареза(снижение мышечной силы) или паралича(полное отсутствие движения)

• Тест чтобы выявить нарушение речи попросите назвать больного свое имя или простую фразу. 2. Речевые нарушения (дизартирия. афазия) Больной не будет выполнять просьб и команд или не может строить свою речь.

3. Ассиметрия лица. Сглаженность носогубной складки. Необходимо попросить больного улыбнуться.

4. Односторонние нарушения чувствительности в руке иили в ноге. Ощущение будто больной отлежал свою конечность. Для выявления нарушения чувствительности нужно наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева.

Общемозговые симптомы: относят изменение уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги. Формы изменения сознания: Оглушение(умеренное, глубокое)нарушение внимания, утраты связанности мыслей или действий. Больной вял, сонлив. Сопор-больной открывает глаза после интенсивного тормошения или болевого раздражения. При этом целенаправные защитные реакции сохранены.

Кома-полная утрата сознания, больной неразбудим. 1. Кома поверхностная. 2. Кома глубокая. 3. Кома атоническая. Менингеальные симптомы характерны для геморрагического инсультарегидность мышц затылка-невозможность приведения подбородка к груди. Симптом Кернига-невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой в тазобедренном.

Когда необходимо заподозрить инсульт • При развитии у пациента внезапной слабости, потери чувствительности на лице, руке, ноге, особенно если это на одной стороне тела • При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза • При затруднении речи или понимания слов и простых предложений • При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации. Особенно при сочетании с др. симптомами • При внезапном развитии угнетения сознания вплоть до комы с параличом на одной стороне тела • При развитии внезапной интенсивной головной боли

На основании чего ставится диагноз ОНМК • • Наличие у больного факторов риска ( артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела) Острое начало Наличие в неврологическом статусе общемозговой и/ или очаговой симптоматики, характерной для поражения определенного сосудистого бассейна Использование методов нейровизуализации ( КТ, МРТ)-для различия инсульта с др. заболеваниями ( в первую очередь объемными образованиями), диф. диагностики ишемического и геморрагического инсульта, определения размера и локализации очага, для выявления аневризм, отека мозга Исследование спинномозговой пункции УЗДГ Исследование крови на холестерин ЭКГ

Дифференциальная диагностика ОНМК: -гипогликемия. -эпилептический припадок. -черепно-мозговая травма. -менингит. -энцефалит. -осложненный приступ мигрени. -опухоль мозга. -истерия

Каждый пациент с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» должен быть госпитализирован, причем наиболее эффективна терапия в стационаре, в случае госпитализации больного в первые часы от момента развития мозговой катастрофы.

Приказ Минздрава РФ № 928 н от 15 ноября 2012 г " Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения" Приказ Департамента здравоохранения Курганской области № 471 от 21 апреля 2014 года " Об организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Курганской области» 20

Тактика и до госпитальная помощь при ОНМК • на 1 этапе- до госпитальном- мед. помощь оказывается врачомучастковым терапевтом в поликлинике или на дому, фельдшером ФАП, врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи.

Их задачи: • Сбор жалоб, анамнеза заболевания ( уточнения времени появления симптомов) • Осмотр больного с оценкой общего состояния, измерения АД, пульса, температуры, ЧДД, оценка неврологического дефицита ( нарушения сознания, речи, глотания, функции конечностей по типу парезов или параличей). • Для бригады скорой помощи: регистрация ЭКГ, определения уровня сахара крови глюкометром. • Вызов бригады скорой мед. помощи, если пациент осматривается на дому. • Приступить к оказанию медицинской помощи.

Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК -нет Имеются относительные ограничения такие как терминальная кома, деменция в анамнезе с инвалидизацией, терминальная стадия онкологических заболеваний.

Транспортировка • Осуществляется врачом (фельдшером) скорой помощи в соответствии со схемой маршрутизации. • Машина скорой помощи должна быть оснащена портативным электрокардиографом, набором для проведения сердечно легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ, оборудованием для инфузионной терапии, набором для установки в/в катетера, системой мобильной связи, вакуумным аспиратором, кислородом. • Во время транспортировки врач (фельдшер) скорой помощи должен информировать по телефону учереждение здравоохранения согласно схеме маршрутизации о транспортировке больного с ОНМК.

Цели лечения • Минимизация неврологического дефицита • Профилактика и лечение неврологических и соматических осложнений. • Коррекция нарушений функции жизненно важных органов и систем

Задачи лечения: • • Нормализация функций дыхания Нормализация кровообращения Регуляция гомеостаза Уменьшение отека головного мозга Симптоматическая терапия Нормализация АД нейропротекция

Нормализация функции внешнего дыхания • Санация дыхательных путей, установка воздуховода • При выраженных нарушениях газообмена и уровня сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей выполняется эндотрахеальная интубация.

Регуляция функции сердечнососудистой системы: • Нормализация АД. • При увеличении АД на каждые 10 мм рт. ст. от уровня АД> 180 ММ РТ. СТ, риск нарастания неврологического дефицита увеличивается на 40%, а риск плохого прогноза на 25%. • При артериальной гипертензии необходимо не допускать резкого снижения АД (может вызвать гипоперфузию тканей мозга). Первоначально снижают АД не более чем на 10 -15% от исходного в течении первых суток терапии.

Регуляция гипертермии • Необходимо снижать температуру тела если она 37, 5* и выше, т. к. риск развития неврологического дефицита увеличивается • Применяются препараты: парацетамол ( перфалган, эфералган), напроксен и т. д. , физическое охлаждение.

Уменьшение отека головного мозга • Стабилизация АД, сахара крови, приводят и к уменьшению отека мозга. • Поднятие головного конца кровати на 20 -30 %, устранение компрессии вен шеи, • Избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома • Психомоторного возбуждения. • Поддержание нормотермии

Симптоматическая терапия • Противосудорожная терапиякупирование эпиприступов ( диазепам 10 мг на 20, 0 мл изотонического раствора в/в, при необходимости повторное введение спустя 15 -20 мин). • Тошнота, рвота. При упорной тошноте, рвоте- метоклопрамид ( церукал). • При психомоторном возбуждениидиазепам 10 -20 мг в/м или в/в.

Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на догоспитальном этапе: - Фуросемид - Пирацетам - Эуфиллин - Дексаметазон - Преднизолон - Нифедипин

Спасибо за внимание!