Клиника, диагностика и лечение язвенной болезни желудка и ДПК Кафедра госпитальной хирургии. Зав. Кафедрой: д. м. н. профессор Богомолов Н. И, Автор доклада: Савватеев Е. А.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Кровоснабжение и иннервация Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают из ветвей чревного ствола. Сосуды желудка, анастомозируя друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутристеночных сосудов, что затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения. Вены соответствуют расположе нию артерий. Они являются притоками воротной вены. Венозное сплетение в подслизистом слое кардии соединяет систему воротной вены с нижней полой веной, образуя естественный портокавальный анастомоз.
Иннервация желудка осуществля ется ветвями блуждающего и симпа тическогонервов, образующих интрамуральные нервные сплетения в подслизистом, межмышечном и подсерозном слоях. Блуждающие нервы в виде переднего (левого) и заднего (правого) стволов проходят вдоль пищевода, образуют 3— 6 менее крупных стволов на уров не абдоминального отдела пищевода и кардии, а затем образуют ветви вблизи желудка. На этом уровне пе редний (левый) ствол отдает пече ночную ветвь, а от правого (заднего) отходит чревная ветвь к чревному узлу. Далее оба ствола переходят в переднюю и заднюю желудочные ветви Латарже, от которых отходят мелкие ветви, идущие вместе с сосу дамик малой кривизне желудка. Иногда от заднего ствола блуждаю щего нерва отходит небольшая ветвь, которая идет позади пищевода и кардии к углу Гиса — это так на зываемый криминальный нерв Грасси. Если во время ваготомии эта ветвь не будет замечена и останется непересеченной, то ваготомия ока жетсянеполной, что создаст предпо сылки к рецидиву язвы.
Этиология Образец текста Второй уровень Третий уровень Четве ртый урове нь Язвенная болезнь (ЯБ) код по МКБ К 25 и К 26 — хроническое П заболевание с рецидивирующим течением и развитием я осложнений, протекающее с чередованием периодов т обострения и ремиссии, основным признаком которого служит ы образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. й Язвой желудка страдает около 10% трудоспособного населения, что делает это заболевание социально значимым. у Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных р осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, о проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные в язвы с развитием рака желудка и др. е н ь
Язвенная болезнь двенадцатиперст нойкишки диагностируется в 3 — 4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют: наследственную предрасположенность; нейропсихические факторы; алиментарные факторы; вредные привычки; неконтролируемый прием НПВС; инфекцию (Helicobacter pylori)?
Патогенез Выделяют пять этапов развития язвенной болезни: Психоэмоциональный стресс (развитие в гипоталамических центрах патологического возбуждения). Изменения нейрогуморальной регуляции. Местные механизмы ульцерогенеза (активация секреции и моторики желудка, ослабление защитных факторов). Повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитие язвенной болезни.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Классификация 1. По этиологии: язвенная болезнь, острая гормональная язва, острая стрессовая язва, пептическая язва гастроэнтероанастомоза. 2. По локализации перфорации: желудок, пилородуоденальная зона, двенадцатиперстная кишка , сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. По наличию сочетания перфорации язвенного процесса с кровотечением, стенозом, пенетрацией, малигнизацией 4. По типу перфорации: в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, в забрюшинное пространство, прикрытая перфорация. 5. Осложнения: перитонит (см. раздел «перитонит» ), забрюшинная флегмона (распространенность по квадрантам), сепсис (СВР, сепсис, тяжелый сепсис, шок), полиорганная недостаточность (виды, степень, оценка в баллах).
Наиболее типичные места расположени я язв Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Клиническая картина. Характерные симптомы: Боль. Изжога. Рвота кислым желудочным содержимым вскоре после еды на высоте боли. Склонность к запорам. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0, 5– 1 ч, двенадцатиперстной кишки — 1, 5– 2, 5 ч). Нередка ночная боль.
Осложнения Перфорация Пенетрация Кровотечение Рубцовый стеноз Малигнизация
Пенетрация прорастание язвы в соседние органы, с которыми она интимно связана рубцовой тканью: печень, поджелудочную железу, малый сальник, кишечник, желчный пузырь и др. Различают 3 степени пенетрации: I формирование каллезной язвы и перипроцесс; II прорастание язвы на всю толщу стенки желудка или 12 перстной кишки и формирование спаек с соседними органами; III прорастание язвы в соседние паренхиматозные органы с формированием в них ниши или в полые органы с развитием внутренних свищей.
Клиника осложнения язвенной болезни существенно изменяется, исчезает сезонность болей и суточная цикличность их возникновения, нет зависимости от приема пищи боли становятся постоянными, присоединяется клиника воспаления органа, в который пенетрирует язва, часто формируется ахилия. Диагноз подтверждает ФГС и рентгеноскопия желудка.
Перфорация Прободная язва, как осложнения язвенной болезни развивается у 7 8% больных. Прободение происходит внезапно, обычно после обильного приема пищи, иногда с алкоголем. Характеризуется внезапно возникшими резкими ( «кинжальными» ), разлитыми болями в животе, зачастую вызывающими болевой шок, резким напряжением передней брюшной стенки ( «доскообразный» живот), выраженным симптомом Щеткина Блюмберга, сухим языком, тахикардией. Быстро развивается лицо Гиппократа. При перкуссии живота определяется высокий тимпанит в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости, притупление перкуторного звука во флангах живота. При аускультации живота перистальтика отсутствует, выявляются симптомы: Гюстена прослушивание сердечных тонов до уровня пупка; Кенигсберга прослушивание жесткого бронхиального дыхания в верхних отделах живота. При исследовании прямой кишки резкая болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). Перитонит развивается через 8 10 часов после прободения.
В типичных случаях диагностика осложнения язвенной болезни не вызывает затруднений. ФГС и рентгеноскопию желудка проводить противопоказано. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию живота, при этом в правом подреберье выявляют серповидную полоску газа. Сложность диагностики возникает прикрытых перфорациях и атипичных перфорациях язв, особенно при позднем поступлении больного. При прикрытых перфорациях, когда отверстие закрывается подпаивающимся сальником, характерна двухфазность процесса:
1. 2. острый период перфорации с типичной клиникой прободения; период угасания процесса после прикрытия перфорации, который развивается через 30 90 минут после прободений и сопровождается некоторым улучшением состояния больного, уменьшением болей в животе, исчезновением «доскообразного» напряжения живота. Но при этом интоксикация продолжает нарастать, пальпаторные симптомы напряжения и раздражения брюшины сохраняются. Обычно прикрытие не бывает надежным и подтекание желудочного содержимого продолжается, хотя и малыми порциями, с развитием перитонита, поддиафрагмального или межкишечного абсцесса, дающих яркую клинику. В данном случае ведущую роль в диагностике осложнения язвенной болезни играет анамнез (наличие признаков заболевания, характерная двухфазность процесса) и динамическое наблюдение за больным. Для подтверждения диагноза показана лапароскопия, при отсутствии возможности ее проведения, лучше выполнить лапаротомию, чем допустить формирование перитонита или гнойников в брюшной полости.
Атипичные перфорации, когда перфорация открывается в сальник, а затем через винслово отверстие желудочное содержимое распространяется по брюшной полости или прободении 12 перстной кишки содержимое изливается в забрюшинное пространство, встречаются редко и не дают типичной картины, выявляются при формировании перитонита или при лапароскопии.
Кровотечения как осложнения язвенной болезни отмечаются у 15 20% больных и стоят на первом месте по причинам летальности от этого заболевания. Довольно часто сочетаются с другими осложнениями, особенно с прободением и пенетрацией.
Рубцовый стеноз привратника Развивается постепенно в результате рубцовой деформации пилоруса и нарушения моторно эвакуационной функции желудка. Картина осложнения язвенной болезни: боли приобретают тупой характер, становятся постоянными, усиливаются к вечеру и исчезают после рвоты, сопровождаются чувством распирания в зпигастрии, ощущением прохождения пищи через привратник; появляется отрыжка тухлым, тошнота и прогрессирующе нарастающая рвота пищей, съеденной накануне, а в последующем сразу после еды. Больные прогрессивно худеют и слабнут.
Различают 3 степени стеноза: I компенсации состояние больных заметно не страдает, похудания нет, при рентгеноскопии желудка эвакуация не изменена или снижена незначительно; II субкомпенсации общее состояние ухудшается, появляются утомляемость, слабость, похудание за счет частой рвоты, эвакуация из желудка бариевой взвеси задерживается до 6 12 часов; III – декомпенсации слабость, похудание резко выражены, обезвоживание и нарушение водно электролитного баланса, гипохлоремия, эвакуация бария из желудка замедлена более чем на 12 часов.
Такая же картина отмечается при стенозирующей язве пилорического отдела желудка (обычно или гигантская, или каллезная), при которой моторно эвакуационная функция снижена за счет пилороспазма. При ней вся типичная симптоматика заболевания сохраняется.
Малигнизация отмечается преимущественно при локализации патологического процесса в желудке, язвы 12 перстной кишки малигнизируются крайне редко. При малигнизаци боли уменьшаются, становятся постоянными, теряется связь с приемом пищи, изжога исчезает, аппетит, сажается, характерно похудание больных. Наиболее часто малигнизируются каллезные язвы и длительно рубцующиеся язвы. Для своевременного выявления осложнения язвенной болезни во время ФГС необходимо брать биопсию, причем из трёх точек язвы с краев, стенок и дна.
Диагностика 1. Тщательный сбор анамнеза(!): течение рецидивирующее с сезонными обострениями; наследственная предрасположенность; связь заболевания с психоэмоциональными перегрузками. 2. Эндоскопическое исследование: язвенный дефект (1, 2 стадия) на фоне воспаления и гиперплазии слизистой оболочки; язвенный рубец (3, 4 стадия); рубцово язвенная деформация; 3. Рентгенография. 4. УЗИ: утолщение стенки органа; большое количество слизи; моторные нарушения.
Диагностика 5. Исследование функционального состояния желудка путем желудочного зондирования, РН метрии; 6. Гистологическое исследование биоптата слизистой: острое воспаление с инфильтрацией и полнокровием; атрофия разной степени выраженности; гиперплазия дуоденальных желез; разрастание соединительной ткани.
Лечение Предоперационная подготовка: Общие мероприятия — выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом (без промывания желудка), выведение мочи катетером и общая гигиеническая обработка. Антибиотикопрофилактика инфекционых и осложнений (см. приложения). Предоперационная подготовка показана больным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом или септическим шоком). При отсутствии шока продолжительность предоперационной подготовки рекомендуется ограничивать 1 — 2 часами. Особенности лечебных мероприятий при наличии явлений септического шока см. в разделе «перитонит» .
Консервативная терапия При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий пациентов) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции возможно консервативное лечение по (Тейлору): Положение Фовлера. Постоянная активная аспирация желудочного содержимого. Холод на живот. Антибиотикотерапия (см. приложения). Инфузионнотрансфузионная терапия.
Оперативное лечение Ушивание (иссечение) язвы. Основной способ лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения язвенной болезни (стеноза, пенетрации, кровотечений, малигнизации и риска ее возникновения, грубых рубцовых анатомических изменений в области язвы) с последующим комплексным противоязвенным лечением у терапевта или гастроэнтеролога. Следует иметь в виду, что простое ушивание длительно существовавшей хронической язвы без надлежащего противоязвенного лечения у значительной части больных ведет к рецидиву заболевания в последующем и необходимости повторного хирургического лечения. Наилучшие результаты дает ушивание юношеских язв с коротким анамнезом. Зачастую при том не требуется длительное лечение. Вынужденным показанием к этой операции может
Ваготомии с вмешательством на язве и дренирующими операциями. Показания: перфорация длительно существующие язвы с локализацией в пилородуоденальной зоне, двенадцатиперстной кишке или в гастроэнтероанастомозе (в том числе сочетающихся с язвами желудка), язвы осложненные пилородуоденальным стенозом или пенетрацией. Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить дальнейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара. Технически наиболее просты, эффективны и достаточно надежны поддиафрагмальные варианты ваготомии (двухсторонняя стволовая) в сочетании с дренирующей желудок операцией — пилоропластикой по Финнею или гаст ро дуоденостомией по Джабуле. Более сложные варианты ваготомии и другие пилородуоденальным стенозом или пенетрацией. Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить дальнейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара. Противопоказаниями к применению этих вмешательств являются хроническая язва желудка и выраженный дуоденостаз.
Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Резекция желудка – заключается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12 перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.
Резекция желудка: метод Бильрот II Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральный и пилорический отделы, а также начальную часть двенадцатиперстной кишки, затем желудок извлекают из брюшной полости и осматривают переднюю стенку его и малую кривизну. Дно, кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введенной в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте lig. gastrocolicum. После осмотра приступают к мобилизации желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.
Мобилизация желудка при язвенной болезни. Отсечение lig, gastrocolicum от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и рассекают желудочно ободочную связку в бессосудистом месте между сальниковыми ветвями желудочно сальниковых артерий, Пересечение желудочно ободочной связки производят обычно ниже желудочно сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Некоторые хирурги производят перевязку желудочных ветвей аа. gastro epiploicae dextrae et sinistrae и рассекают связку над ними. В образованное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают рядом лежащий участок связки. Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть связки рассекают. Так, небольшими участками вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, где пересекают между зажимами a. et v. gastro epiploica sinistra.
Таким же образом пересекают и перевязывают правую часть желудочно ободочной связки до перехода ее на двенадцатиперстную кишку. У привратника отдельно перевязывают a. at v. gastro epiploica dextra. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить и не захватить в лигатуру a. colicae mediae, которая располагается вблизи a. gastro epiploicae dextrae. Затем мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви a. et v. gastro epiploicae dextrae, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость, и оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от a. et v. gastroduodenalis
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Поэтапное рассечение lig. gastrocolicum в направлении селезеночного изгиба ободочной кишки. Пересечение a. et v. gastro epiploica sinistra. 1 — a. et v. gastro epiploiсa sinistra; 2 — lig. gastrocolicum; 3 — a. et v. gastro epiploica dextra; 4 — ventriculus.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение a. et v. gastro epiploica dextra. 1 — a. et v. gastro epiploica sinistra; 2 — lig. gastro colicum; 3 — pancreas; 4 — a. et v. gastro epiploica dextra; 5 — ventriculus.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение ветвей a. et v. gastroduodenalis. 1 — ventriculus; 2 — pancreas; 3 — a. et v. gastro duodenalis; 4 — a. et v. gastro epiploica dextra.
Пересечение двенадцатиперстной кишки Приступая к этому этапу операции, желудок и двенадцатиперстную кишку со всех сторон тщательно отгораживают тремя большими марлевыми салфетками от брюшной полости. Первую салфетку подводят в левое подреберье к селезенке и левой доле печени, вторую — между желудком и выведенной петлей тощей кишки, а третью — вправо, между печенью, желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и желудком. Затем желудок отводят кверху и влево и натягивают начальную часть двенадцатиперстной кишки, которую отгораживают марлевыми салфетками с обеих сторон. На кишку ниже привратника накладывают зажим или кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Желудок отворачивают влево, культю его смазывают настойкой йода и укутывают марлевой салфеткой, которую завязывают узлом или фиксируют зажимом.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее. Способ Мойнигена — Мушкатина. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают настойкой йода и зашивают непрерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0, 5— 0, 7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима. После этого жом извлекают, а наложенный шов затягивают и завязывают. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов, в который погружают культю двенадцатиперстной кишки. Вместо кисетного можно наложить S образный шов.
Второй уровень Третий уровень Четверт ый уровень Пя ты й ур ов ен ь
Затем на культю кишки накладывают 5— 6 узловых шелковых серозно мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу поджелудочной железы. Нитями последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке. Если мобилизованный участок двенадцатиперстной кишки недостаточен для наложения кисетного шва, то после наложения обвивного шва Мойнигена—Мушкатина проще всего ушить кишку двумя рядами серозно мышечных узловых швов, захватив в шов капсулу поджелудочной железы.
Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. При язвах двенадцатиперстной кишки мобилизовать ее начальную часть на достаточном протяжении не всегда представляется возможным. Если все же удается мобилизовать кишку на 2 см ниже язвы, то ушивание культи ее можно произвести двух , трехрядным швом. В таких случаях после мобилизации двенадцатиперстной кишки на желудок накладывают кишечный жом, а на кишку — две шелковые держалки по ее верхнему и нижнему краю. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже язвы, желудок отводят влево и слизистую кишки протирают сухими марлевыми шариками. Затем через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов. Узловые швы как менее герметичные применяют реже (С. В. Кривошеев). После этого накладывают второй и третий ряды узловых серозно мышечных швов. При наложении третьего ряда швов в него захватывают капсулу поджелудочной железы. К этим швам для лучшей перитонизации подвязывают сальник на ножке.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четверт ый уровень Пя ты й ур ов ен ь
В тех случаях, когда заднюю стенку культи кишки во второй ряд швов захватить нельзя, шов накладывают на капсулу поджелудочной железы и переднюю стенку кишки так, чтобы прикрыть первый ряд швов. При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, когда закрытие культи ее сопряжено с большими трудностями, применяют различные способы: С. С. Юдина, Б. С. Розанова, С. В. Кривошеева, К. П. Сапожкова, А. М. Дыхно и др.
ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ Способ Гофмейстера — Финстерера (Hoff meister — Finsterer). После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого вначале с пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают его содержимое, а затем на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и препарат удаляют. После этого приступают к ушиванию верхней трети культи желудка.
Большинство хирургов ушивают культю двух или трехрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки. Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четверт ый уровень Пя ты й ур ов ен ь
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Гемостатический кетгутовый шов можно также наложить под зажимом. При этом стенки желудка вначале прокалывают спереди назад, а затем в противоположном направлении на расстоянии 1— 1, 5 см. При наложении последующего стежка шва прокалывают стенки желудка на середине имеющегося уже стежка шва. Таким образом, каждый последующий стежок заходит на половину предыдущего. После затягивания этого шва и снятия жома культю желудка прошивают оставшейся нитью в обратном направлении (от малой кривизны) обычным непрерывным швом, проходящим через край культи, затем накладывают узловой шелковый серозно мышечный шов.
Способ Райхель — Полиа (Reichel — Polya). Несколько выше линии предполагаемого пересечения желудка накладывают шелковые швы — держалки по малой и большой кривизне. Желудок отворачивают влево, обнажая заднюю поверхность его. Тощую кишку подводят к задней стенке желудка так, чтобы у малой кривизны располагалась приводящая, а у большой — отводящая петля кишки. Кишку подшивают к желудку серозно мышечными узловыми швами на 0, 5— 0, 7 см проксимальнее предполагаемой линии пересечения желудка.
Приводящая петля не должна быть короче 10— 12 см во избежание ее натяжения. Концы нитей наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем используют как держалки. Брюшную полость отгораживают салфетками. С пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают содержимое. Отступя на 0, 5— 0, 7 см от линии швов, рассекают стенку тонкой кишки и из ее просвета марлевыми шариками удаляют содержимое. Затем на таком же расстоянии от линии швов отсекают желудок. После этого через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза. Передние губы анастомоза сшивают скорняжным швом, поверх которого накладывают ряд узловых серозно мышечных швов.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень
Для большей прочности швов в верхнем углу анастомоза и для предупреждения забрасывания содержимого желудка в приводящую петлю кишки ее можно подшить 1— 2 швами к правой полуокружности пищевода (А. А. Русанов). Анастомоз фиксируют в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
Ваготомия Проведение ваготомии может осуществляться тремя способами: Стволовая ваготомия, которая представляет собой пересечение блуждающего нерва над или под диафрагмой, что позволяет деневрировать не только желудок, но и другие органы брюшной полости, такие как кишечник, печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа. Селективная ваготомия, которая проводится для пересечения всех блуждающих нервов, относящихся к желудку, и сохраняет блуждающие нервы, которые идут к печени, поджелудочной железе и кишечнику. Такой вид ваготомии практикуется довольно редко, что связано с одним недостатком: среди блуждающих нервов печени, кишечника или поджелудочной железы могут проходить ветви нервов желудка.
Проксимальная селективная желудочная ваготомия представляет собой операцию по частичному пересечению блуждающих нервов желудка, то есть деневрируются только нужные отделы желудка. При язве желудка ваготомия этого типа давно используется во всех странах мира.
Во время выполнения селективной и стволовой ваготомии применяются дренажирующие операции: пилоропластика и гастродуоденостомия. Первый метод имеет некоторые преимущества перед вторым, а именно: Правильное выполнение этой операции обеспечит превосходное дренажирование желудка. Этот способ гораздо легче, чем второй.
Эта процедура сохраняет желудочную целостность, не позволяя смешиваться дуоденальному, панкриатическому и желчному секретам с пищей. Этот метод дает возможность специалисту, проводящему операцию, осмотреть язву, выявить ее степень и размер, а также дает возможность осмотреть слизистую оболочку желудка. Если язва является кровоточащей, то это дает возможность выявить место кровотечения и наложить туда швы.
Послеоперационные осложнения Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Кратко перечислим их. Ранние осложнения: 1. кровотечения 2. расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза) 3. воспаление места анастамоза (анастамозит)
Поздние осложнения: 1. демпинг синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник. 2. синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок. 3. щелочной рефлюкс гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12 перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.
Список литературы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (В. Н. Войленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко); Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. Т. 2. 864 с. (Серия "Национальные руководства"); Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. 704 с. (Серия "Национальные руководства") Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии (Авторы: Джаймс Мак Интайр, Г. В. Стигманн, Б. Айсман. Переводчики: В. Федоров, В. Кубышкин) Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник. В 2 т. / под общ. ре, акад. РАМН Ю. М. Лопухина. 3 е изд. , испр. М. : ГЭОТАР Медиа, 2010. Т. 2. 592 с. ил. Национальные клинические рекомендации по лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной перфорацией.
Образец текста Второй уровень Третий уровень Четвертый уровень Пятый уровень Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Клиника диагностика и лечение язвенной болезни желудка и
Язвенная болезнь желудка и ДПК.ppt