Клиника, диагностика и лечение повышенной стираемости зубов
Этиология повышенной стираемости (по А. С. Щербакову) 1. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов (наследственная, врожденная, приобретенная). 2. Функциональная перегрузка зубов (частичная потеря зубов, парафункции, гипертонус жевательных мышц, хроническая травма зубов). 3. Профессиональные вредности (кислотные, щелочные некрозы, мукомольные, кондитерское производство, высокая минеральная запыленность).
Для повышенной стираемости характерно нарушение анатомической формы зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов, резко уменьшается высота коронок зубов. Повышенная стираемость характеризуется быстрым течением, неуклонно прогрессирует и особенно проявляется в тех местах, где участки обнажения дентина наиболее выражены.
Классификация повышенной стираемости По Г. А. Гаркуше: 1 степень - стирание бугорков и режущих краев, 2 степень - стирание коронки до контактных площадок, 3 степень - стирание всей коронки до уровня десны
Формы повышенной стираемости зубов по А. Л. Грозовскому: 1. Вертикальная. При этой форме стирается губная поверхность передних зубов нижней челюсти и небная поверхность верхних передних при ортогнатическом прикусе. При обратном резцовом перекрытии - наоборот. 2. Горизонтальная. Данная форма захватывает все зубы верхней и нижней челюсти, но бывает и только на одной челюсти. Как правило, сопровождает прямой прикус. 3. Смешанная. Может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.
Повышенная стираемость может быть локализованной и генерализованной. Локализованная (очаговая) форма поражает отдельные зубы или группы зубов (чаще передние), не распространяясь по всей зубной дуге. Высота нижнего отдела лица при этой форме стираемости остается неизменной, положение головки нижней челюсти не меняется. Суставная щель имеет одинаковую ширину на всем протяжении. При генерализованной (разлитой) форме повышенной стираемости уменьшаются размеры коронок всех зубов, при этом характер клинических проявлений более выражен.
Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба, которая выражается в отложении вторичного (заместительного) дентина, иногда вызывающего полную облитерацию полости зуба. Возможна гибель пульпы без видимой перфорации полости. Стирание может сопровождаться гипертензией зубов к термическим и химическим агентам, но при сохранении пластических свойств пульпы эти явления быстро исчезают благодаря защитному барьеру заместительного дентина. Иногда при повышенной стираемости, в результате некроза пульпы, обнаруживаются околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие, гранулематозные периодонтиты, кисты).
В зависимости от компенсаторноприспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать 3 клинические формы повышенной стираемости твердых тканей зубов: • некомпенсированную, • субкомпенсированную. Эти формы бывают как при генерализованной, так и локализованной стираемости.
Локализованная некомпенсированная стираемость характеризуется: • уменьшением высоты коронок отдельных зубов и появлением между ними щели (открытый прикус), • межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица сохраняется за счет нестершихся зубов.
Локализованная компенсированная стираемость вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стершиеся зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными.
Генерализованная некомпенсированная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и вертикального размера лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, при этом возможно ее дистальное смещение.
Генерализованная компенсированная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней части лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярной части.
Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.
Лечение повышенной стираемости зубов Терапия больных с патологической стираемостью твердых тканей зубов должна включать: 1. устранение причины (лечение бруксизма, устранение гипертонуса жевательных мышц, вредных влияний и т. д. ), 2. замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановлении анатомической формы и величины зубов; 2) восстановлении окклюзионной поверхности зубных рядов; 3) восстановлении межальвеолярной высоты и высоты нижней части лица; 4) нормализации положения нижней челюсти.
После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся: • различные виды искусственных коронок, • вкладки, • съемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояние пародонта и требования эстетики.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактических характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерообразные полости заполняют композиционными материалами.
При повышенной стираемости II степени осуществляется: • протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми), • съемными протезами с литыми окклюзионными накладками.
Восстановление формы зуба при III степени стираемости проводится с помощью культевых коронок. Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому при протезировании используют культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Каналы в количестве 3 -4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаться на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Восстановление окклюзионной поверхности осуществляют различными методами. 1. Запись движений нижней челюсти с помощью пантографа и последующее моделирование несъемных протезов или окклюзионных накладок в индивидуальном артикуляторе. 2. Моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным поверхностям, полученным с помощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска.
Восстановление окклюзионной поверхности осуществляют различными методами. 3. Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. На первом этапе изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациент пользуется в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными.
Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4 -6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.
Уменьшение межальвеолярной высоты более 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава и пародонта зубов при реадаптации. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием.
Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью. Задачами лечения этой группы пациентов является: • восстановление анатомической формы и функции зубов, • восстановление внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты.
Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стираемости 1 степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты.
При стираемости 2 степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты. Больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебного накусочного пластиночного аппарата. Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию, или компактостеотомию (аппаратурно-хирургический метод лечения). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными или съемными конструкциями.
При стираемости зубов 3 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. 1. Осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированием культевыми коронками. 2. Проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. 3. Осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стершихся зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных является этапным: непосредственным и отдаленным.
Конструкции протезов, применяемые при частичной потере зубов и повышенной стираемости зубов, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без понижения высоты нижнего отдела лица могут быть использованы несъемные протезы. При понижении высоты нижней трети лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и повышение межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.
При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов. Повышение межальвеолярной высоты производится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных окклюзионными накладками на стершиеся зубы.
Исходная ситуация. Отсутствие боковых зубов на верхней челюсти, патологическая стираемость передней группы зубов. Снижение высоты нижней трети лица. В процессе лечения были изготовлены временные конструкции. Результат протезирования. Стёртые и разрушенные зубы восстановлены металлокерамическими коронками. На верхней челюсти отсутствующие боковые зубы возмещены бюгельным протезом.
Скачать презентацию Клиника диагностика и лечение повышенной стираемости зубов
Клиника, диагностика и лечение повыш. стир..ppt