Клиника диагностика и лечение актуальных клещевых инфекций Алтайского

Клиника, диагностика и лечение актуальных клещевых инфекций Алтайского края. Аспирант кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии Бесхлебова О. В.

Актуальность Клещевые инфекции Алтайского края: сибирский клещевой тиф (СКТ), иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), развитие микст-форм данных инфекций, заражения разными геновидами одного возбудителя.

Актуальность На сопредельных с территорий Алтайского края регионах выявляются и лабораторно подтверждаются случаи «новых» для практической медицины клещевых инфекции, не входящих в официальную статистику, клиническая и лабораторная картина которых требует дальнейшего изучения (лихорадка Кемерово, безэритемная форма клещевого боррелиоза, риккетсиоз, вызванный R. heilohgjiangensis, лихорадка Липовник, синдром TIBOLA).

Сибирский клещевой тиф Лидирующее место в крае по распространенности и заболеваемости занимает СКТ, Заболеваемость в крае: от 21, 04 до 70, 36 на 100 тыс. населения. Превышает этот показатель по РФ более чем в 20 раз.

Клещевой боррелиоз Показатель заболеваемости ИКБ на территории Алтайского края с момента официальной регистрации был ниже аналогичного в целом по РФ в 2 и более раза и в 2014 году составил 1, 30 на 100 тыс. населения. Многообразие клинических проявлений, вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем с возможным развитием стойких остаточных явлений при неадекватной и не своевременной терапии.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека В последние годы, в связи с появлением возможностей лабораторной диагностики, в крае регистрируются случаи гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) с уровнем заболеваемости в пределах 0, 25 -0, 63 на 100 тыс. населения (2013 -2014 г).

В течение 2013 -2016 гг. было обследовано 190 больных госпитализированных в инфекционное отделение КГБУЗ «Городская больница № 5» г Барнаула с указанием в анамнезе на присасывание клеща и/или нахождение на эндемичной территории. ДИАГНОСТИКА Клиникоэпидемиологическ и метод Лабораторные методы обследования

Методы прямой детекции возбудителя Материал исследования: цельная венозная кровь, сыворотка больного, биоптаты (корочки) с места первичного аффекта Метод исследования: Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени.

Серологическое исследование Материал для исследования: парные сыворотки, полученные из венозной крови больного в первый день поступления в стационар и в динамике через 10 дней Методы исследования: - ИФА – определение специфических иммуноглобулинов классом Ig M и Ig G к МЭЧ и ГАЧ, КЭ, - в РНИФ являющейся в настоящее время основным референсным методом для серологической диагностике риккетсиозов определялись антитела к R. sibirica, возбудителю СКТ,

Серологическое исследование (продолжение) Для диагностики КБ использовался инновационный метод «Иммуно. Чип Боррелиоз» производства ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). Данный набор реагентов позволяет за одну постановку дифференцированно выявлять большой спектр антител классов G (Ig. G) и M (Ig. M) к антигенам боррелий.

Сибирский клещевой тиф Диагноз СКТ на основании клиникоэпидемиологических данных выставлен у 74 человек и у 36 подтвержден лабораторно. В 1 случаев впервые на территории края в сыворотке крови больного типирована ДНК R. heilongjiangensis.

Клиническая характеристика СКТ Клинический симптом Частота встречаемости % Длительность (в днях) Общая слабость 98, 2 7, 9+0, 5 Первичный аффект 96, 4 - Озноб 93, 6 5, 1± 0, 2 Головная боль 93, 6 5, 9± 0, 3 Жар 75, 5 5, 0± 0, 3 Нарушение сна 64, 5 5, 6± 0, 3 Артралгии 57, 3 5, 8± 0, 4 Регионарный лимфаденит 41, 8 11, 8± 0, 5 Сыпь (день появления) 18, 2 3, 7± 0, 2

Клиническая характеристика СКТ (продолжение) У 109 больных СКТ протекал в типичной форме и у 1 пациента в атипичной форме с наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита, но без экзантемы

Клиническая характеристика СКТ (продолжение) Общий анализ крови Лимфопения<25% 67, 3 - Ускорение СОЭ>15 мм/ч 15, 9 - 19, 1 - лимфопения 57, 3 Нейтрофилез>78% Общий анализ мочи Лейкоцитурия 44, 5 - Протеинурия 62, 7 - Биохимический анализ крови Повышение Ал. АТ и Ас. АТ 44, 5 - Гипербилирубинемия - 2, 7

Лечение СКТ Препарат Тетрациклин Доза, кратность 0, 3 -0, 4 г* 4 раза в до сутки Доксициклин Длительность снижения температуры и 0, 1 г*2 раза в сутки один-два дня при При непереносимости данных нормальной тем препаратов возможно использовать пературе Левомицетин 0, 5 г*4 раза в сутки

Экстренная профилактика СКТ Юнидокс-Солютаб по 100 мг *2 раза в сутки 5 дней.

Клещевой боррелиоз Диагноз ИКБ был выставлен 44/190 больным (23, 2%). Инкубационный период составлял в среднем 11, 1+1, 0 дня. Максимальный инкубационный период был равен 30 дням, минимальный – 1 дню.

Клиническая характеристика КБ Клинический симптом Частота встречаемости (n=44) % Длительность (в днях) Эритема 77, 3 14, 7+0, 9 Общая слабость 77, 3 7, 9+1, 0 Озноб 59, 1 5, 2+1, 2 Головная боль 43, 2 4, 9+0, 8 Жар 38, 6 4, 3+0, 6 Снижение/отсутствие аппетита 31, 8 4, 4+0, 8 Миалгии 27, 3 6, 3+1, 4 Артралгии 27, 3 6, 4+1, 2 Нарушение сна 22, 7 4, 3+0, 9 Регионарный лимфаденит 22, 7 12, 8+1, 6 Потливость 18, 2 4, 6+0, 9

Клещевой боррелиоз

Клиническая характеристика КБ (продолжение) Общий анализ крови Сдвиг 4 9, 1 7 15, 9 лейкоцитарной форму влево Относительная лимфопения Общий анализ мочи Лейкоцитурия 7 15, 9 Протеинурия 10 22, 7 Биохимический анализ крови Повышение Ал. АТ и 8 Ас. АТ 28, 6

Клиническая характеристика КБ (продолжение) У 77, 3% больных клещевой боррелиоз протекал в эритемной форме и в 22, 7% – в безэритемной форме. При эритемной форме в большинстве случаев заболевание протекало в легкой форме 61, 8%, в остальных случаях – в среднетяжелой форме. При безэритемной форме в 80% тяжесть течения оценена, как средней тяжести. Тяжелого течения заболевания среди больных не выявлено.

Клиническая характеристика КБ (продолжение) После острой формы КБ возможно развитие диссеминированной формы с поражением сердца, суставов, нервной системы, а также переход в хроническую форму.

Лечение КБ Основные принципы: Ранее начало, Соблюдение длительности и кратности приема этиотропной терапии, Проведение патогенетической и симптоматической терапии, Совместное ведение пациента с врачами других специальностей (кардиолог, невролог, ревматолог и др. )

Лечение КБ (продолжение) Форма заболевания Препарат Стадия ранней Доксициклин локализованной инфекции Амоксициллин Доза, кратность, длительность 0. 1 г*2 раза– 10 дней 0. 5 г*3 раза – 10 дней Цефиксим Азитромицин 0. 5 г*1 раз – 10 дней Амоксиклав Стадия ранней диссеминированной инфекции 0. 4 г*1 раз – 10 дней 0. 375 г*3 раза – 10 дней Цефтриаксон 2 г*1 раз - 14 дней Цефотаксим 2 г* 3 раза- 14 дней Пенициллин 0. 5 -2 млн ЕД*8 раз – 14 дней Доксициклин 0. 2 г* 1 раз – 14 дней Амоксициллин 0. 5 г* 3 раза – 14 дней

Лечение КБ (продолжение) Форма заболевнаия Препарат Доза, кратность, длительность Хроническое течение Цефтриаксон 2 г* 1 раз – 21 день Цефотаксим 2 г* 3 раза -21 день Пенициллин 2 -3 млн ЕД -6 -8 раз-21 день

Экстренная профилактика КБ Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики: 1. данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей; 2. результаты паразитолого-микробиологических исследований - выявление боррелий в присосавшихся клещах; 3. сроки начала антибиотикопрофилактики - как можно раньше после присасывания клеща (не позже 5 дня после присасывания клеща); 4. хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков; 5. проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача; 6. контрольное обследование через 1 -3 месяца после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение.

Схемы экстренной профилактик КБ Юнидокс-солютаб по 100 мг*2 раза в сутки – 5 дней (назначение позже 5 -го дня - до 10 дней), Супракс (цефиксим). Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0, 4 г* 1 раз в сутки - 5 дней, Амоксициллин назначается взрослым по 0, 5 г 3 раза в сутки, в течение 5 дней. Детям Амоксициллин назначают в дозе по 0, 25 г 3 раза в сутки, в возрасте до 2 лет — в дозе по 20 мг/кг веса тела 3 раза в день, в течение 5 дней. АТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ МИКСТФОРМЕ С КЭ СПОСОБСТУЕТ УТЯЖЕЛЕНИЮ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ!!!

Гранулоцитарный анаплазмоз человека Инкубационный период колеблется от 1 до 21 дня. Клинические проявления ГАЧ варьируют от бессимптомных и субклинических форм до тяжелых. Клиника ГАЧ характеризуется острым началом с внезапным подъемом температуры до фебрильных цифр и развитием гриппоподобного синдрома

Клиническая характеристика ГАЧ Основные симптомы: лихорадка, слабость, недомогание, озноб, головная боль диффузного характера, миалгии, артралгии в области крупных суставов. Лихорадочный период длится от 2 до 10 дней (в среднем 3, 6+0, 26 дня). Специфическая кожная реакция на месте внедрения возбудителя отсутствует. Экзантема, возникает менее чем в 10% случаев

Клиническая характеристика ГАЧ (продолжение) Поражение нервной системы (брахиальная плексопатия, демиелинизирующая полинейропатия, двусторонний паралич лицевого нерва), Поражения сердечно-сосудистой системы (кратковременные преходящие функциональные нарушения: сердцебиение, понижение артериального давления), Поражение почек (протеинурия и эритроцитурия сопровождается увеличением мочевины и креатинина крови).

Характеристика ГАЧ В гемограмме у пациентов с ГАЧ обнаруживаются преходящие изменения: легкая анемия, тромбоцитопения лейкопения с лимфопенией ускорение СОЭ, повышении общего числа нейтрофилов за счет палочкоядерного сдвига влево. У 85 % больных развивается острый безжелтушный гепатит с повышением активности Ал. АТ в 2– 5 раз на 10– 12 день болезни.

Лечение ГАЧ Препаратами первого ряда являются тетрациклин в дозе 0, 3– 0, 4 г 4 раза в сутки в течение 5– 10 дней, или доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 10– 14 дней. В качестве антибиотика резерва можно использовать левомицетин.

Микст-формы клещевых инфекций Микст Количество КЭ+КБ 2 ГАЧ+КБ 1 КСТ+КБ+КЭ 1 КСТ+КБ+ГАЧ 1 КЭ+КБ+ГАЧ 1 КСТ+КЭ 5 КБ+КСТ 1

ВЫВОДЫ 1. Впервые нами установлено, что на территории края клещевой риккетсиоз может быть вызван двумя видами риккетсий: R. sibirica subsp. sibirica и R. heilongiangensis, 2. СКТ характеризуется доброкачественным клиническим течением с выраженной цикличностью, 3. Типичная клиническая картина заболевания с наличием симптомов интоксикации, первичного аффекта, регионарного лимфаденита и пятнистопапулезной сыпью при отсутствии лабораторной диагностики на территории Алтайского края позволяет выставить диагноз на основании клинико -эпидемиологических данных. Атипичные формы нуждаются в лабораторном подтверждении диагноза.

ВЫВОДЫ 4. ИКБ на территории Алтайского края протекает в двух формах: ЭФ и БЭФ, Последняя может быть выставлена на основании клинико-эпидемиологических данных и требует обязательно лабораторного подтверждения, 5. В ряде случаев ИКБ может протекать без нарушения общего самочувствия пациентов, что приводит к несвоевременной диагностики заболевания и отсутствию специфической терапии, и как следствие возможности перехода заболевания на следующую стадию диссеминированная инфекции и хронизации заболевания с формированием стойких остаточных явлений.

ВЫВОДЫ 6. Во избежании диссеминации и хронизации процесса этиотропная терапии ИКБ должна проводиться в адекватной дозе и с соблюдением сроков лечения в зависимости от стадии болезни. 7. Возможность существования микст-форм заболеваний диктует необходимость обследования пациентов с указанием в анамнезе на присасывание клеща на весь доступный спектр клещевых инфекций.