Клиника анестезиологии и реаниматологии Случай из практики Тромбоэмболия

Клиника анестезиологии и реаниматологии Случай из практики: Тромбоэмболия легочной артерии ординатор 2 года обучения капитан м/с Д. Агафонов

Больная М, 72 лет. Поступила в клинику 28 октября 2013 г переводом из МУЗ «Токсовсая районная больница» с диагнозом направления: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Ушибленная рана головы. Закрытая травма груди. Ушиб грудной клетки. Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь 2 степени.

Проведен комплекс лабораторных и диагностических мероприятий n n n n общий анализ крови (Нв – 91 г/л) общий анализ мочи биохимический анализ крови + электролиты (Общий белок – 59 г/л) газовый состав крови ( Pa. CO 2 -30, 4, Pa. O 2 – 58, 3) Коагулограмма (МНО - 1, 18, АЧТВ – 25, 3, тромбоциты – 193*10/л) ЭКГ рентгенограмма органов грудной полости КТ-головы, груди

Диагноз: Основное заболевание: Тяжелая сочетанная травма головы, груди. ОЧМТ. Линейный перлом чешуи затылочной кости слева с переходом на чешую левой височной кости и на основание черепа( левую пирамиду). Перелом клиновидной кости. Ушиб головного мозга средней степени тяжести с формированием контузионных очагов в правых лобной, височной, теменной зонах, левом таламусе. САК. Ушитая рана левой теменной области. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер. Ушиб обоих легких. Двусторонний гидроторакс. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст. Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Лечение n n n n n режим 1, диета 15 + сиппинг респираторная терапия (НВВЛ в течение двух дней) инфузионная терапия антибактериальная терапия обезболивание антигипертензивная терапия гастропротективная терапия профилактика тромбоэмболических осложнений ( фраксипарин 0, 3 мл п/к один раз в сутки) пробиотики

Вероятность ТЭО Предрасполагающие факторы Связанные с соматическим статусом пациента Наиболее значимые факторы (отношение шансов >10) Перелом шейки бедра или конечностей Протезирование бедренного и коленного сустава Большая общая операция Большая травма Травма спинного мозга Значимые факторы (отношение шансов 2 -9) Артроскопия коленного сустава Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность Гормонозаместительная терапия Злокачественная опухоль Пероральные контрацептивны Инсульт с параличом Беременность / послеродовый период ВТЭ в анамнезе Тромбофилия Менее значимые факторы (отношение шансов <2) Постельный режим более 3 дней Длительное пребывание в положение сидя Пожилой возраст Лапароскопические операции Ожирение Беременность / предродовый период Варикозные вены Связанные с внешними вмешательствами + + + + + +

На 8 -е сутки внезапное возникновение симптомов дыхательной недостаточности: n n n ТАХИПНОЭ ДО 35 -37 в минуту ОДЫШКА ЦИАНОЗ ГУБ БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ СНИЖЕНИЕ САТУРАЦИИ ДО 88% ТАХИКАРДИЯ (ЧСС – 105 в мин)

Дифференциальная диагностика n n n пневмония ателектаз пневмоторакс гемоторакс ТЭЛА

Рентгенограмма ОГК

Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА Пересмотренный женевский алгоритм показатели Факторы риска Возраст старше 65 лет ТВГ или ТЭЛА в анамнезе Операция или перелом в течение 1 месяца Злокачественная опухоль Симптомы Боль в одной нижней конечности Кровохаркание Физические данные Частота сердечных сокращений 75 – 94 в минуту >95 в минуту Боль в ноге при пальпации или однократный отек Алгоритм Wells баллы показатели баллы +1 +3 +2 Факторы риска ТГВ или ТЭЛА в анамнезе Операции или иммобилизация Рак +1, 5 +1 Симптомы Кровохаркание +1 Физические данные Частота сердечных сокращений >100 в минуту Признаки ТГВ +1, 5 +3 +2 +3 +5 +4 Клиническая оценка Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА Клиническая вероятность Низкий Средний Высокий Сумма 0– 3 4 – 10 >11 Клиническая вероятность (3 уровня) Низкая Средняя Высокая Клиническая вероятность (2 уровня) ТЭЛА маловероятна ТЭЛА вероятна +3 Сумма 0– 1 2– 6 >7 0– 4 >4

Подозревается ТЭЛА невысокого риска Оценка клинической вероятности ТЭЛА Низкая или промежуточная Высокая Д-димер КТ-высокого разрешения Негативный Позитивный Нет лечения КТ-высокого разрешения Нет ТЭЛА без лечения лечение Нет ТЭЛА без лечения ТЭЛА лечение

Дальнейший план обследования n n n ЭХО –кардиография Ангиография сосудов нижних конечностей + УЗИ Консультация сосудистого хирурга - вопрос о кава-фильтре?

Смена тактики терапии антикоагулянтной в/в- болюсно клексан 80 мг через 30 мин АЧТВ – 90 сек антикоагулянтная терапия клексаном в лечебной дозировке (80 мг подкожно 2 раза в день). на второй день от ТЭЛА назначен варфарин 2, 5 мг

Схема антикоагулянтной терапии клексан 0, 8 2 р/д варфарин 2, 5 мг дата 05. 11 06. 11 07. 11 53 сек АЧТВ 95. 2 сек 56, 4 сек МНО 1, 56 1, 3 ПТИ 73, 4% 82% 08. 11 09. 11 варфарин 5 мг 10. 11 45, 1 сек 38, 2 сек 1, 63 1, 18 12. 11 30 сек 1, 21 11. 11 1, 42 88, 4% 71, 6% 91, 1% 73, 2% 2, 30 55, 9% клексан + варфарин

На фоне проводимой интенсивной терапии, в частности антикоагулянтной и респираторной отмечается полное регрессирование дыхательной недостаточности.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации даны.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ