Клиника Аи Р Клинический случай Клинический ординатор 3

Клиника Аи. Р Клинический случай Клинический ординатор 3 -го года обучения: Цветков В. Г.

На лечении в клинике Аи. Р с 04. 10. 2011 г. Находится капитан м/с Резниченко В. Ю. Из сопроводительных документов известно, что: с 23. 09. 11 г по 26. 09. 11 г. пациент находился на лечении в клинике ТУВ-2 с DS: обострение хронического обструктивного бронхита. 26. 09. 2011 г. госпитализирован в клинику психиатрии, с DS: параноидный синдром. 28. 09. 2011 г. В связи с нестабильностью состояния(возникшим накануне психомоторным возбуждением) пациент переведён в ОРИТ клиники психиатрии. 29. 09. 11 г. состоялся консилиум с вынесением решения о необходимости перевода для дальнейшего лечения и обследования пациента в ОРИТ клиники инфекционных болезней с этапным DS: острый серозный менингоэнцефалит.

29. 09. 11 г. В ОРИТ клиники инфекционных болезней с учётом прогрессирования дыхательной недостаточности переведён на ИВЛ. 30. 09. 11 г. Консилиум: DS: Энцефаломиелополирадикулоневрит, вероятно инфекционно-аллергического генеза. Требуется дифференциальная диагностика с: - герпетической инфекцией; - бореллиозом, токсоплазмозом, хламидиозом; - туберкулёзом, сифилисом; - ботулотоксином 04. 10. 11 г. Пациент для дальнейшего лечения и обследования переводится в клинику Аи. Р

04. 10. 2011 г. Консилиум в клинике Аи. Р: «В настоящее время основными диагностическими версиями являются: 1. Бактериальный процесс 2. Вирусный процесс, которые могли привести к формированию синдрома энцефаломиелополиневропатии, осложнившегося острой дыхательной недостаточностью, системной воспалительной реакцией, энтеральной недостаточностью, кардиомиопатией. Рекомендовано: 1. сохранить А/Б, противовирусную, антикоагулянтную терапию 2. Коррекция нарушений ВЭБ 3. Продолжить респираторную поддержку 4. С учётом данных лабораторно-инструментальных исследований от эфферентной терапии решено воздержаться. »

05. 10. 11 – 06. 10. 11 г. У пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, выражающееся в увеличении степени угнетения сознания до уровня комы I, прогрессировании дыхательной недостаточности в виде снижения Sр. O 2 до 90%, ИО с 223 до 168, потребовавшее увеличения Fi. O 2 до 45% с 30% исходных. 06. 10. 11 г. Консилиум: «…прогрессивное ухудшение сознания можно связывать с: резкое возрастание ВЧД; развитием бессудорожного эпилептического статуса; формированием очагов повреждения ГМ, как результат нейроинфекционного процесса. Рекомендовано: 1. выполнить МРТ головного мозга; 2. ТКДГ сосудов головного; 3. ЭЭГ – мониторирование; 4. для уточнения этиологии заболевания, дополнить диагностический поиск изучением сыворотки крови и мочи на содержание тяжёлых и редкоземельных Ме; 5. Проводимую терапию продолжить в прежнем объёме. »

07. 10. 2011 г. Консилиум. «В ходе обсуждения консилиум пришёл к заключению: 1. С учётом всех данных диагноз «Ботулизм» - крайне маловероятен, для однозначного исключения диагноза, с учётом клиники течения заболевания, необходимо исследование кала на Clostridii botulini; 2. Учитывая вероятность развития инфекционных осложнений в результате иммунодефицита – необходимо исследование развернутой иммунограммы; 3. Для исключения аутоиммунных причин – реакция МАЛ (РТМЛ) к нервной ткани, антитела к миелину; 4. С учётом данных лаборатории клиники ВПТ - повторное исследование сыворотки крови, мочи, волос на Cr, Mn, Ti (хром, марганец, таллий) в альтернативной лаборатории. 5. Проводимая терапия признана адекватной и достаточной, следует продолжить в прежнем объёме, с коррекцией после получения новых данных.

29. 09. 201 06. 10. 201 07. 10. 201 11. 10. 201 1 1 Цитоз 53 474, 6 112 170, 6 Нейтроф 10 96 77 18 Лимфоц 90 4 23 82 0, 33 1, 6 1, 55 1, 92 Белок Эр 85

07. 10. 2011 г. Отрицательная динамика в виде прогрессирующей гипотонии, что потребовало подключения инотропной поддержки дофамином в дозировке 2, 4 -7, 4 мкг/кг/мин. PCT ≥ 0, 5 ng/ml. SOFA = 9 баллов SAPS II = 55 (вероятность 58%) APACHE II = 18 баллов 08. 10. 2011 г. У больного развивается эпизод гемодинамически значимого нарушения ритма в виде AV-блокады II типа Мобитц I, со снижением артериального давления до 60 и 20 mm Hg и ЧСС 40 -50 в мин, что потребовало увеличения степени инотропной поддержки дофамином до 15 мкг/кг/мин. Больной консультирован кардиологом, рекомендовано продолжение инотропной поддержки, консультация представителя клиники ХУВ-1 с целью решения вопроса о постановке кардиостимулятора. Представителем клиники ССХ ХУВ-1 установлен кардиостимулятор. Продолжает нарастать дыхательная недостаточность, что требует

09. 10. 2011 г. На фоне прогрессирования явлений дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, несмотря на стоящий у пациента кардиостимулятор, развивается остановка кровобращения через брадикардию с переходом в асистолию. Через 7 минут от начала реанимационных мероприятий восстановлен самостоятельный сердечный ритм. В течение суток состояние больного остаётся неустойчивым, гемодинамика поддерживается возрастающими дозировками адреналина 0, 1 -0, 5 мкг/кг/мин, ИВЛ проводится с Fi. O 2=100%, ИО=108. В газовом анализе крови декомпенсированный смешанный ацидоз: р. На 7, 239 , Рa. CO 2 53, 1 mm. Hg, Pa. O 2 108 mm. Hg, Sa. O 2 96, 4 % BE 4, 7 mmol/l. В течение более 12 часов сохраняется температура тела превышающая 400 С, некупируемая введением НПВС и наркотических средств, а так же методам физического охлаждения, с максимальным подъёмом до 41, 40 С.

10. 2011 г. Состояние пациента крайне тяжёлое. Кома III. Нестабильная гемодинамика требующая применения инотропной поддержки: адреналин в дозировке 0, 2 мкг/кг/мин, дофамин 12 мкг/кг/мин, мезатон 0, 1 мкг/мин; по системе дыхания: Fi. O 2 - 60%, ИО=139, в анализе газового состава крови: р. На 7, 318 , Рa. CO 2 43, 6 mm. Hg, Pa. O 2 83, 4 mm. Hg, Sa. O 2 93, 8 % BE -3, 8 mmol/l – субкомпенсированный метаболический ацидоз. В б/х анализе крови азотемия: мочевина 34, 2 mmol/l, креатинин 304 mmol/l. Расчётная СКФ (по формуле CKD EPI) составляет 22 ml/min/1, 73 m 2. Сохранятся гипертермия до 40 0 С. PCT - >2 ng/ml, что свидетельствует о генерализации инфекционного процесса и учитывая наличие очага инфекции, SIRS, ПОН более двух систем подтверждает диагноз тяжёлого сепсиса. По данным RH-графии ОГК без динамики в сравнении со снимком от 08. 10. 11 г. При выполнении УЗИ плевральных полостей – следы жидкости в пределах реберно-диафрагмальных синусов, не требующие выполнения пункции. ТКДГ – картина повышения скоростных показателей кровотока по СМА на фоне резкого снижения ауторегуляции (гиперперфузия). Убедительных данных за повышение внутричерепного давления нет. SOFA = 13 баллов SAPS II = 76(вероятность смертельного исхода 90%) APACHE II = 28 баллов (расчётный риск смерти 63, 9%)

На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен окончательный диагноз: Основное заболевание: Менингоэнцефалит бактериально-вирусной природы Конкурирующее заболевание: ботулизм Осложнения: 1. Госпитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжёлое течение (03. 10. 11 г. ) 2. Тяжёлый сепсис, СПОН (10. 11 г. ) 3. Постгипоксическая энцефалопатия (Постреанимационная болезнь) (09. 10. 11 г. )

11. 10. 2011 г. Больному установлена система Pi. CCO plus для оценки гемодинамических и волюметрических параметров, содержания жидкости в лёгких и коррекции инфузионной и инотропной терапии. Гемодинамический профиль при различных вариантах шока Ч Ц Д С В Л Вариант С Адсред СВ/УО Д А ДЗЛА ОПСС ВСВЛ Scv. O 2 Гиповолемичес кий шок ↑ ↓ ↓N/↓ ↓ ↑ N ↓ Кардиогенный ↑ шок N ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ Септический N шок: N↓ N↓ ↓ ↑ ↓ N↑ N ↓ - ранняя фаза ↑ ↑ - гипердинамия ↑ ↓ ↑ ↓N↑ ↓ N↑ N↑ - гиподинамия ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓↑ Транспорт O 2 DO 2↓, O 2 ER ↑ DO 2↓, O 2 ER ↓ DO 2↑, O 2 ER ↓ DO 2↓, O 2 ER ↓

ДАТА CI (л/мин/м 2) SVI ml/m 2 SVRI dyn*s*cm 5*m 2 GEF % CVP см Н 2 О GEDI 11. 10. 20 12. 10. 20 13. 10. 20 14. 10. 20 15. 10. 20 16. 10. 20 17. 10. 201118. 10. 201119. 10. 201120. 10. 201121. 10. 2011 11 3, 97 3, 76 5, 07 6, 28 6, 03 5, 58 6, 3 6, 2 7, 56 7, 06 31 40 45 50 41 46 43 50 52 50 50 1203 1440 1273 1000 833 1134 1065 856 756 1157 23 22 30 38 34 35 35 36 33 30 26 0 8 10 10 10 14 11 11 10 18 18 624 612 626 660 663 592 664 672 807 793 9 8 8 8 9 10 12 19 5 8 5 6 4 6 8 6 7 6 9 7 6 6 6 5 8 6 4 8 14 x x x x x 0, 03 x x x x x 0, 13 0, 12 0, 15 -0, 2 -0, 3 1 545 (мл/м 2) ELWI 8 (мл/кг) SVV 11 % PVV 11 % Дофамин 11 (мкг/кг/мин) Адреналин 0, 08 (мкг/кг/мин) Мезатон 2 (мкг/мин) Норадренал x ин 0, 125 -

ДАТА 07. 10. 201 08. 10. 201 09. 10. 201 11. 10. 201 12. 10. 201 13. 10. 201 14. 10. 201 15. 10. 201 16. 10. 201 17. 10. 201 18. 10. 201 19. 10. 201 20. 10. 201 21. 10. 201 1 1 1 SAPS II 55 (58%) 76(90%) 67(80%) 70(84%) 54(55%) 53(54%) 53 53(53%) 72(86%) 60(68%) 72(86%) 90(97%) SOFA 9 13 15 15 16 15 15 15 13 13 15 APACHE II 18 23(46%) 23 28(63, 9%) 27(60, 5%) 25(53, 3%) 23(46%) 19(32, 2) 24(49, 5%) 24(49, 7) 27(60, 5%) 32(76%) ЛИИ по К-К 8, 33 1, 96 1, 39 4, 95 10, 89 12, 63 20 14, 6 9, 3 1, 9 2, 81 6, 9 7, 62 1, 35 1, 94 ЛИИ по Островскому 7, 3 5, 7 3, 5 8, 2 10, 1 11, 5 19 13, 3 9 4, 9 6, 1 6, 7 3, 3 5, 3 РОН 128, 3 26 10, 6 76, 5 65, 3 93, 4 90 184, 3 26, 1 8 48, 1 58, 9 116, 9 13, 1 29, 2 ГПИ 41, 67 8, 32 14, 4 82, 32 95, 45 54, 6 76, 5 24, 18 5, 62 9, 11 22, 52 22, 62 2, 56 6, 29 МСМ P/Er/U 16, 7/24/8 9, 6 CRP 208, 4 PCT ≥о, 5 ng/ml 52/40/26 245, 4 ≥ 2 ng/ml 48/34, 4/1 37/36/18, 79 6 23/31/14 21/21/14 209, 46 131, 55 82, 54 133, 74 20/25/13, 4 20/25/13 17/28/13 230, 44 268, 4 176, 74 ≥ 10 ng/ml

Дата Fi. O 2 Pa. O 2 12. 10. 2011 13. 10. 2011 14. 10. 2011 15. 10. 2011 16. 10. 2011 17. 10. 2011 18. 10. 2011 19. 10. 2011 20. 10. 2011 21. 10. 2011 50 50 45 45 50 50 50 100 78, 8 80, 4 101 78, 6 92, 8 76, 7 70, 7 71, 8 75, 2 48, 2 66, 6 38, 1 45, 2 41 36, 3 42, 5 47, 6 39, 3 43, 9 65, 1 60, 4 55, 2 55, 5 43, 7 61, 3 95, 3 90, 7 95, 8 94, 2 85, 8 79, 3 79, 4 88, 5 1230 1394 1509 1464 1216 1443 530 602 650 633 608 625 10 12 18 5 11 Pa. CO 2 Pv. O 2 55, 6 50, 5 65, 8 56, 8 Sа. О 2 93, 2 95, 7 97, 5 95, 7 Sv. O 2 80, 8 81, 8 89, 3 86, 9 DO 2 1215 1274 1469 IDO 2 490 551 632 467 19 16 10 10 VO 2 165 192 135 128 178 265 94 182 VO 2 I 67 83 58 55 77 114 41 79 О 2 ER 14 15 9 10 10 13 18 6 13 O 2 EI 13 15 8 9 10 13 17 6 12 158 161 224 175 153 141 144 150 d. O 2(A-V) ИО 97, 6 530 186 53, 7 75, 5 87, 6 76, 7 48 67

ДАТА K 04. 10. 20 06. 10. 20 07. 10. 20 08. 10. 20 09. 10. 20 11. 10. 20 12. 10. 20 13. 10. 20 14. 10. 20 15. 10. 20 16. 10. 20 17. 10. 20 18. 10. 20 19. 10. 20 20. 10. 20 21. 10. 20 11 11 11 11 11 4, 32 4, 39 4, 5 6, 09 6, 18 5, 44 6, 94 5, 12 4, 49 3, 51 3, 77 3, 27 2, 92 3, 32 3, 64 4, 3 Na 137, 3 141, 5 144, 9 146, 8 147, 5 153, 7 153, 6 163, 4 161 169, 3 169, 4 172 164, 8 158, 1 156, 3 Cl 102, 8 110 116, 1 119, 3 114, 3 124, 5 120, 4 124, 2 120, 4 132 134, 2 137, 1 133, 5 126, 6 116, 5 Urea 7, 4 8, 6 8, 2 12, 3 34, 2 37, 8 37, 5 28, 2 22, 2 23, 1 22, 4 23, 9 18, 9 22, 8 30, 3 36, 6 Crea 52, 7 70 81 120 304 308 228 150 145 134 121 110, 4 115 141 238 294 69 47 60 52 56 51 42 39 40 49 50 50 48 38 45 25, 7 28, 84 30, 6 26, 9 20, 01 TP Alb 26, 49 Tbil 18, 3 25, 2 55, 5 110, 4 75, 4 48 41, 15 27, 68 21, 4 Dbil 10, 7 15, 5 33, 6 72, 8 64 19, 9 15, 1 7, 5 12, 4 ALT 181, 2 175 113, 4 94 517 504 251, 8 224 150, 5 112, 7 124 AST 48, 9 21 36 40 189 140 88, 8 83 63, 6 53, 2 49 105, 6 100 127 152 36, 7 49 44, 9 79, 4 68 75 71 56 30 Amylas 62 D-димеры СКФ (CKD EPI) >3, 0 22 22 31 39 54 59 67 23

Дата Le 04. 10. 2 05. 10. 2 06. 10. 2 07. 10. 2 08. 10. 2 09. 10. 2 11. 10. 2 12. 10. 2 13. 10. 2 14. 10. 2 15. 10. 2 16. 10. 2 17. 10. 2 18. 10. 2 19. 10. 2 20. 10. 2 21. 10. 2 011 011 011 011 011 15, 1 13, 9 16 17, 8 мц. 14, 5 25 1 ю 15, 7 22, 9 25, 9 18, 8 18, 2 10, 2 11, 4 9, 1 10, 4 7, 8 5, 3 7, 3 6, 7 9, 8 2 1 1 п/я 1 3 6 10 6 3 3 7 9 5 5 3 3 5 11 10 8 17 с/я 88 81 80 77 78 74 85 84 83 90 86 87 80 77 75 76 69 67 лимф. 7 7 9 7 8 15 8 6 5 3 4 6 14 12 12 10 17 10 мон. 3 8 5 5 4 6 2 3 3 2 3 4 1 4 2 3 4 3 э. 1 1 3 1 2 3 23 12 27 60 58 67 64 Эр 4, 91 4, 8 3, 89 3, 64 3, 81 3, 9 Hb 141 133 115 107 113 Тр 145 173 158 160 Ht 41, 8 40 33, 8 31 б. СОЭ 72 65 30 58 63 58 68 42 3, 43 3, 42 3, 43 2, 99 2, 84 2, 54 2, 83 2, 62 2, 79 2, 67 1, 98 2, 24 2, 43 114 101 103 88 82 75 79 76 84 77 58 64 63 71 159 241 303 176 149 127 107 119 109 142 130 161 164 179 154 194 33, 1 33, 6 29, 7 28, 9 29, 3 25, 4 24, 1 21, 8 24, 2 22, 7 24 22, 9 16, 8 18, 7 18, 8 20, 5

21. 10. 2011 г. Повторная остановка кровообращения. ВОПРОСЫ ВЫНОСИМЫЕ НА ОБСУЖДЕНИЕ: 1. Диагноз 2. Тактика дальнейшего лечения