Клиниеский разбор Ф. И. О. Соколовский Генрих Иосифович Возраст: 75 лет Поступил экстренно 01. 02. 2015 Диагноз СП: ИБС, повторный инфаркт миокарда от 01. 02. 2015 г ПИКС (ОИМ 2005 г, 2009 г, 2012 г) Осл. : АV-блокада II ст. МЭС (-) СН I(Killip) Соп. ГБ IIIст, риск ССО 4.
Анамнез жизни: • Рост 170 см Вес 73 кг ИМТ 25. 25 • Наследственность: отец умер во время блокады ленинграда; у матерь не известно. • Курит с 16 лет по 10 -15 шт сигареты в день • Алкоголь употреблял редко. • Длительно ГБ макс АД 160/90, в последние годы – нормальные цифры • Гиперлипидемия с 2010 г , получает терапию с 2010 г • Перенесенные заболевания: 1955 -аппедэктомия; Кисты почек, хр. пиелонефрит; 2015 -гайморит.
6 5. 54 5. 25 5. 51 4. 98 4. 91 5 Общ холестерин 5. 2 ЛПНП 2. 623. 0 4. 35 4 3. 98 3. 42 3. 29 2. 92 3 ЛПВП 0. 8 -1. 8 1. 94 2 1. 21 1. 51 1. 19 1 0 2. 64 0. 64 2009 2010 2012 2013 0. 97 4. 2014 1. 04 9. 2014 1. 03 2015 ↑ ↑ ↑ Аторис Вазилип Мертенил Аторис 10 мг 20 мг 20 мг
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: • В 2005 г. ИМ • В 2009 г. повторный инфаркт передней стенки ЛЖ. Выявлена аневризма в области верхушки, тромб в области верхушки • С 2009 г неоднократно госпитализируется в Покровскую больницу 2010 г (НС) 2012 (ИМ) 2013 (НС), 2014 (НС) • В 02. 07. 2013 г выполнена КАГ : LMCA-без особенностей; LAD-окклюзирована в средней. трети. Слабое антероретроградное заполнение периферии; LCx-безгемодинамически значимого стенозирования RCA-стеноз в средн. трети. до 60% Фун. Объемв ЛЖ↑. Выброс резко ↓. Митральная регургитяция 0 -1 ст Гипокинезия базальных отд, акинезия предсердий, ниж. стенок, дискинезия верхушки. КДО=397 см 3 КСО=372 см 3 УО=37. 2 см 3 ФВ=18%
900 810 782 800 700 600 500 400 345 260 300 194 200 117 100 17. 6 15. 2 9. 4 24. 1 15. 2 17. 6 9. 4 8. 7 11. 2 5. 1 15 2. . 0 21. 3 20 15 21. 3 02 2. 01 . 0 20 6. 22 . 0 20 13 13 22 . 0 6. 20 12 5. 28 . 0 20 5. 27 . 0 20 12 10 13 . 1 2. 20 09 14 . 0 4. 20 09 4. . 0 13 КФК-МВ 0 -24 20 20 4. 12 . 0 КФК 0 -190. 0 21. 3 113. 5 12. 04. 13. 04. 14. 04. 13. 12. 27. 05. 28. 05. 22. 06. 01. 02. 02. 2009 2010 2012 2013 2015 345 260 194 810 117 84 54 48 126 782 09 0 21. 3 126 84 54 48 8. 7 11. 2 5. 1 24. 1 113. 5
Предпоследняя госпитализация 09 -2014 г • ИБС. Нестабильная стенокардия. Стабилизация на уровне стенокардии напряжения III ф. к. . Постинфаркт кардиосклероз. (ИМ 2005, 2009, 2012) Вторичная ишемическая кардиомиопатия. ГБ IIIст. Риск ССО 4 ст. • Осл. : Аневризма верхушки. Тромбоз ЛЖ в области аневризмы. ХСН 3 ф. к. ( по классификации NYHA). ПБПНПГ, БПВРЛНПГ. ТЭЛА мелких ветвей нижнедолевых артерий правого легкого ( по данным КТ легких).
Терапия с 09. 2014 • Варфарин(кумаринный антикогулянт) 6, 25 мг/сутки • Кораксан (ивабрадина гидрохлорид)5 мг 2 р/день • Верошпирон(спиронолактон) 50 мг 1 раз /день • Аторис (аторвастатин)20 мг на ночь • Карведилол (β-аб)6, 25 мг 2 р/сутки • Кардикет (изосорбида динитрат)20 мг вечер • Фуросемид 60 мг утро
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • 01. 02. 2015 г 16: 00 в состояние покоя развился интенсивные, длительные (＞ 2. 5 часов) ангинозные боли , с иррадиацией в правое плечо, резкая слабость, холодный пот, сердцебиения, ↓АД до 80/50 мм рт. ст ↓пульса до 50 уд/мин • 18. 00 СП : фентанил (fentanyl)50 мкг в/в изокет (изосорбида динитрат) 3 дозы (3. 75 мг) ингаляционно гепарин 10 тыс. ед в/в аспирин 250 мг атропин 0. 1% -0. 5 в/в(по поводу AV-блокада II ст). Больной госпитализирован в I ОРИТ Покровской больницы в 19. 50.
Жалобы при поступлении: • Дискомфорт за грудиной • Слабость
Диагноз № 1 ОРИТ • ИБС. Повторный инфаркт миокарда с подьемом ST(задний-боковой) от 01. 02. 2015 г. ПИКС (ОИМ 2005 г, 2009 г, 2012 г). ГБ IIIст, АГ IIст. Риск ССО 4. • Осл ОСН Killip I, транзиторная AV – блокада II ст. AV-блокада I ст Хр. Аневризма верхушки. Тромб верхушки Терапия - нитроглицерин в/в инфузия брилинта 180 мг одномоментно
• 01. 02. 2015 Исследования электролитов Калий 3, 8 мм/л Натрий 138 мм/л Хлор 103 мм/л Гемоглобин 119 г/л Эритроциты 4, 4 1012/л Гематокрит 36, 3 % Тромбоциты 209, 0 109/л Лейкоциты 14, 8 109/л Линфоциты 35, 0 % Моноциты 5, 0 % Креатинин 95, 9 мк моль/л СОЭ 30 мм/час
Исследования электролитов • 01. 02. 2015 Общ белок 75. 2 г/л мочевина 5. 22 м моль/л Общ билирубин 8. 1 мк моль/л Билирубин связанный 3. 5 мк моль/л АЛТ 27. 9 U/l АСТ 41. 3 U/l Амилаза 50. 8 U/l Глюкоза 3. 4 МНО 1. 41 м моль/л
КАГ 01. 02. 2015 в 21. 00 • LMCA(Ствол левой коронарной артерии)-Без особенностей • LAD(ПМЖВ-передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии)-Хроническая окклюзия в средней трети. Слабое антероретроградное заполнение периферии. • LCx(огибающая ветвь левой коронарной артерии)Без гемодинамически значимого стенозирования. • RCA(ПКА-правая коронарная артерия)Субокклюзия в средней трети (стеноз в средней трети до 60%)
Операция 01. 02. 2015 в 21: 15 -21: 50 • Ангиопластика и стентирование RCA(ПКА). В устье RCA селективно установлены guide-катетер JR 4 SH(6 Fr). В дистальное русло RCA заведен коронарный проводник Galeo M. Выполнена ангиопластика баллонным катетером Empira RX 2. 5 x 20 mm. P-12 atm. По проводнику заведен, позиционирован и имплатирован стент BMS(Driver)(стент без лекарственного покрытия) 3. 0 x 24 mm P-16 atm. Ангиографический результат удовлетворительный. • Кровоток TIMI III grade flow. Область стентирования без признаков диссекций и тромбоза. • Рекоментация: Двойноая антитромбоцитарная терапия не менее 12 мес.
Находился в ОРИТ 01. 02. 2015 • Терапия : промедол(тримеперидин) 2% 1. 0 мл(одно амп) димедрол(дифенгидрамин) 1% 1. 0 мл нитроглицирин 0. 1% 2. 4 в/в аспирин 100 мг брилинта(тикагрелор; ticagrelor) 90 мг по 2 таб Вазилип(симвастатин) 20 мг омез(омепразол) 20 мг Тиорил(тиоридазин) 25 мг ангиокс(Бивалирудин) 20. 0 в/в фуросемид 1% 4. 0+8. 0 в/в Na. Cl 0. 9% 500. 0+1000. 0 KCl 4% 50. 0 Mg. SO 4 25% 10. 0
Находился в ОРИТ 02. 2015 • нитроглицирин 0. 1% 2. 4 в/в аспирин 100 мг брилинта(тикагрелор; ticagrelor) 90 мг по 1 таб х 2 р/д Верошпирон(спиронолактон) 25 мг 1 р/д Вазилип(симвастатин) 20 мг Омез(омепразол) 20 мг Тиорил(тиоридазин) 25 мг фуросемид 100 мг в/в Цефтриаксон 2. 0 в/в Na. Cl 0. 9% 250. 0+250. 0 KCl 4% 50. 0 Mg. SO 4 25% 10. 0 02. 2015 в 02: 15 Отек легких, купирован введением морфина 1% 1. 0 мл (одна аип) 20. 0 мл физи. роствор
Находился в ОРИТ 03. 02. 2015 Аспирин 100 мг брилинта(тикагрелор; ticagrelor) 90 мг по 1 таб х 2 р/д Верошпирон(спиронолактон) 25 мг 1 р/д Вазилип(симвастатин) 20 мг Омез(омепразол) 20 мг Тиорил(тиоридазин) 25 мг фуросемид 100 мг в/в Цефтриаксон 1. 0 в/в Na. Cl 0. 9% 250. 0+20. 0 KCl 4% 50. 0 Mg. SO 4 25% 10. 0 капотоприл 25 мг по 1/4 таб х 4 р/д • 03. 02. 2015 23: 55 ПФП с ЧСС≈200. В 04. 02. 2015 12: 00 кордарон 200 мг по 2 таб 2 р/д.
Находился в ОРИТ 04. 02. 2015 Аспирин 100 мг брилинта(тикагрелор; ticagrelor) 90 мг по 1 таб х 2 р/д Верошпирон(спиронолактон) 50 мг 1 р/д Вазилип(симвастатин) 20 мг Омез(омепразол) 20 мг Тиорил(тиоридазин) 25 мг Цефтриаксон 1. 0 в/в х 2 р/д Na. Cl 0. 9% 250. 0+20. 0 KCl 4% 50. 0 Mg. SO 4 25% 10. 0 капотоприл 25 мг по 1/4 таб х 3 р/д кордарон (амиодарон)200 мг по 2 таб 2 р/д. • 05. 02. 2015 переведен в палате
Лабораторные данные: • • • КФК 126, 0 u/l (в норме) 01. 02. 2015 КФК МБ 24. 1 u/l 01. 02. 2015 КФК 782. 0 u/l 02. 2015 КФК МБ 113, 5 u/l 02. 2015 Тропонин 3, 55 нг/мл 09. 02. 2015
400 Эхо. КГ 2009370 2015 354 339 350 293 300 223 251 284 244 237 200 221 194 190 151 ↓глобаль ной скорости ПЖ. МН 1 -2 ст АН 0 -1 ст 25 15 23 ЛЖ. МН 2 ст АН 1 ст ТН 1 -2 ст ЛГ 2 ст . 0 2. 20 15 Резкая ↓глобальн ой скорости КДО 30 09 Начальное 23 20 25 30 28 2. 33 32 . 0 10 28 20 09 20 37 02 32 0 61 14 54 50 75 74 73 71 66 20 57 13 57 12 100 ЛЖд мм 20 150 20 254 МН 1 -2 ст. Дегенеративные изменения АК АН 1 ст. КСО ФВ(М)% ФВ(В)% Давл. ЛА
Рентгенография легких 02. 2015 • Лекгие с разворотом вправо. Без“свежих”очаговыех изменений. Кальцинаты на верхушке справа. Корнь справа расширенный, моластруктурный, слева умеренно расширенный. Легочный рисунок усилен в прикорневых и нижних отделах с обеих сторон. Снижена пневматизация легоной ткани в нижнем отделе справа(нельзя исключить фокус инфильтрации? ТЭЛА? ). Диафрагма и латеральные синусы срезаны лучом. Сердце расширено влева, аотра плотная.
Объективный осмотр • Пульс 76 уд в мин. ритмичный, удовлетворительных свойств. • АД 130/80 мм. рт. симметрично • I тон ослаблен, ритмичные, • ЧД 18 в мин, дыхание жесткое, влажные хрипов на ниж. трети часть правой легки. • Отеков ниж. кон. отр.
Проводимое лечение: • • • Кордарон (амиодарон)200 мг 2 таб х 2 раза Аспикор 100 мг утром Брилинта (тикагрелор)90 мг х 2 раза Верошпирон (спиронолактон) 50 мг обед Роксера (розувастатин)10 мг Омез (омепразол) 20 мг Капотен (каптоприл)6. 25 мг х 3 раза Тиорил (тиоридазин) 25 мг Карведилол 12. 5 мг х 2 раза Цефотриаксон 1. 0 в/в Лазикс 8. 0
Скачать презентацию Клиниеский разбор Ф И О Соколовский Генрих Иосифович
клинический разбор 12 02 2015.pptx