Клиниеский разбор Ф И О Гурьянов В А

Клиниеский разбор Ф. И. О. Гурьянов В. А. Возраст: 68 лет Поступил экстренно 02. 09. 2015 Диагноз СП: Пароксизм фибилляции предсердии впервые и состояние после обморка (со слов неделю назад, дома был первый раз обморк) Терапия СП: Аcпаркам 10. 0, Эгилок 50 мг, Глюкоза 5% 250. 0

Жалобы при поступлении, в приемном покое: • Жалобы на слабость сердцебиение • В приемном отд. : . Потеря сознания • Общее состояние изменилость от средней до тяжелой степни тяжести. • ЭКГ – С. Фредерика • Ps: 25 уд в мин. АД 70/40 мм. рт. cт • Выявлен подъем сегмента ST в отведениях II III av. F • Переведен в 1 ОРИТ

Диагноз № 1 ОРИТ • Осно: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подьем ST (ниж. стенки) от 02. 09. 2015 г. ГБ IIIст. • Осл: Пароксизм фибрилляции предсердий от 02. 09. 2015 г. АV- блокада IIIст от 02. 09. 2015 г, МЭС(+) СН I ст(Killip) ВЭКС от 02. 09. 2015 г

Терапия 02. 09. 2015 г 11. 20 - 12. 20 • • • Атропин 1, 0 мг в/в ВЭКС Брилинта 90 мг х2 таб Аспирин 250 мг Допамин инфузия 5 мг/кг мин с 12: 10 -14: 10, по 3 мг/кг мин с 14: 10 -17: 10, по 1 мг/кг мин с 17: 1018: 00

Лабораторные данные 02. 09. 2015 11: 13 норма КФК 544. 0 u/l 0 -190 u/l КФК-МБ 66. 5 u/l 0 -24 Гемоглобин 131 г/л 130 -160 г/л Эритроциты 4. 4 1012/л 4 -5 1012/л Гематокрит -% - Лейкоциты 10. 3 109/л 4 -9 109/л Линфоциты 34. 0 % 19 -37 % Моноциты 1. 0 % 3 -11 % Креатинин 97. 4 мк моль/л 44 -115 мк моль/л СОЭ 25 мм/час 0 -10 u/l

Лабораторные данные 02. 09. 2015 11: 13 норма Общ белок 73. 4 г/л 65 -85 г/л мочевина 6. 66 м моль/л 2. 8 -8. 3 м моль/л Общ билирубин 5. 4 мк моль/л 8. 5 -20. 5 мк моль/л Билирубин связанный - мк моль/л АЛТ 21. 2 U/l 0 -40 U/l АСТ 58. 3 U/l 0 -37 U/l Амилаза 32. 4 U/l 0 -110 U/l Глюкоза 3. 3 м моль/л 3. 5 -6. 1 м моль/л МНО - 2. 0 -3. 0

Состояние пациента перед КАГ 02. 09. 2015 12. 00 -12. 20 • Общее состояние тяжелое • Сознание сохранено , доступен контакту, ориентирован. Кожная бредная • Пульс 72 уд в мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения • АД 80/50 мм. рт. симметрично • I тон ослаблен. II тон без особености. • ЧД 17 в мин, дыхание жесткое, хрипов нет. • Отеков нет.

КАГ 02. 09. 2015 в 12: 20 -12: 55 • LMCA(Ствол левой коронарной артерии)-Без особенностей • LAD(ПМЖВ-передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии)-без гнмодинамически значимого стенозирования • LCx(огибающая ветвь левой коронарной артерии)Субокклюзия на границе проксимальной трети и средней трети с тромботическим компонентом, периферия удовлетворительная, кровоток TIMI I-II. • RCA(ПКА-правая коронарная артерия)-без гнмодинамически значимого стенозирования

Операция ЧКВ со стентирование ПМЖА от 02. 09. 2015 в 12: 20 -12: 55 • В устье LMCA селективно установлены проводниковый катетер CLS 3. 5(6 Fr). В дистальное русло LCx заведен коронарный проводник Asahi Sion. Выполнена тромбаспирация из измененной зоны микрокатетером Spectranetics. По проводнику заведен, позиционирован и имплатирован стент с лекарственном покрытии (DES Bio. Matrix 3. 0 x 33 mm P-14 aтм). Ангиографический результат удовлетворитеьный. • Кровоток TIMI III grade flow. MBG 2. Область стентирования без признаков диссекций и тромбоза. Инструмент удален. Интродьюсер удален подшит. Компрессионная повязка – бандаж на зонуу пункции. Пациент переведен в ОРИТ № 1. • Рекоментация: Двойноая антитромбоцитарная терапия не менее 12 мес. • Терапии в течении операции: Ангиокс 1. 75 мг/кг/ч. Диприван. Дофамин 5 мг/кг/мин. Тенеросин 500 мл

Состояние пациента после БАП и стентирования ОА 02. 09. 2015 13. 05, в 1 ОРИТ • • • Общее состояние кр. тяжелое. Уровнь сознания - умеренное оглущение моторная афазия. АД 105/70 мм. рт. ст. Ps 100 -106 уд в мин, аритмичный. ЧДД 18 р/мин Клонические судроги Терапия - Сибазон 0. 5% 2. 0 в/в Судороги купирован в 13. 10 Ps 80 уд в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. 13. 20 - КТ головного мозга без контрастирования. КТ Заключение: САК. Локальное желудочковое кровоизлияние. Пластинчная гематома намёта мозжечка. (Литвинов П. Д. )

Консультация невролога 02. 09. 2015 • Нев. Состо. : в сознании. Афазия. • Ds: Субарахноидальное кровотечение. Локальное желудочковое кровоизлияние. Пластинчная гематома намёта мозжечка. • Терапия невролога: • Мексидол 5. 0 + Na. Cl 0. 9% 100. 0 • Пироцитам 2. 5% 10 мл в течение 7 -10 дней

Эхо. КГ от 02. 09. 2015 • М-режим: ЛЖд 48 МЖП - ЛП 45 ФВ(М) 42% • В-режим: КДО 130 ИКДО 67 ЛПоб. с. КСО 70 ИКСО 36 ИЛПоб. - ФВ(В) 46% D-режим: VE 65 VA 77 Трикусп. Клапан: Давл. в ЛА 22 Заключение: Очаговые изменения миокарда ЛЖ в бассейне ОА. ФВ ЛЖ легко снижена. Увеличение ЛП.

Лабораторные данные: • • КФК 733. 0 u/l 02. 09. 2015 13 ч23 КФК МБ 91. 5 u/l 02. 09. 2015 13 ч23 КФК 1505. 0 u/l 02. 09. 2015 17 ч15 КФК МБ 150. 3 u/l 02. 09. 2015 17 ч15 КФК 1509. 0 u/l 02. 09. 2015 23 ч55 КФК МБ 92. 3 u/l 02. 09. 2015 23 ч55 Тропонин 50. 0 нг/мл 02. 09. 2015 17 ч16

КФК-МВ, КФК от 02. 09. 2015 1505 1600 1400 1200 1000 800 733 544 600 190 400 200 66. 5 91. 5 150. 3 24 0 02. 09 11: 13 02. 09 13: 24 КФК-МВ 02. 09 17: 15 КФК норма

Анализ крови от 02. 09. 2015 13: 24 17: 15 норма Калий 4. 4 м моль/л - 3. 5 -5. 5 м моль/л Натрий 140 м моль/л - 130 -150 м моль/л Хлор 106 м моль/л - 95 -110 м моль/л Гемоглобин 105 г/л 121 г/л 130 -160 г/л Эритроциты 3. 4 1012/л 4. 0 1012/л 4 -5 1012/л Гематокрит 31 % 36 % 42 -46 % Тромбоциты 236. 0 109/л 266. 0 109/л 180 -320 109/л Лейкоциты 11. 9 109/л 13. 9 109/л 4 -9 109/л Линфоциты 36. 0 % 32. 0 % 19 -37 % Моноциты 6. 0 % 8. 0 % 3 -11 % Креатинин - мк моль/л 44 -115 мк моль/л СОЭ 13 мм/час 17 мм/час 0 -10

Лабораторные данные 02. 09. 2015 13: 24 норма Общ белок 53. 4 г/л 65 -85 г/л мочевина 7. 17 м моль/л 2. 8 -8. 3 м моль/л Общ билирубин 3. 6 мк моль/л 8. 5 -20. 5 мк моль/л Билирубин связанный 2. 3 мк моль/л 0 -0 мк моль/л АЛТ 19. 6 U/l 0 -40 U/l АСТ 72. 6 U/l 0 -37 U/l Амилаза 25. 2 U/l 0 -110 U/l Глюкоза 6. 1 м моль/л 3. 5 -6. 1 м моль/л МНО - 2. 0 -3. 0

Терапия после стентирование 02. 09. 2015 • Брилинта 180 мг ( перед процедурой), 90 мг , с 3. 09 пациент переведен на прием плавикса в дозе 75 мг 1 раз/день • Аспирин 250 мг ( перед процедурой ), затем 100 мг/сутки • Омез 20 мг однократно, в дальнейшем -нольпаза 40 мг 1 раз/сутки • Крестор 20 мг • Цефтриаксон 2. 0 мг в/в 1 раз в сутки • Нимотоп в/в 2, 5 мг/кг час • Мексидол 5. 0 мг в/в 1 раз/день • Дексаметазон 8 мг в/в струйно однократно 02. 09 • Допамин по 5 мг/кг мин с 12: 10 -14: 10, по 3 мг/кг мин с 14: 10 -17: 10, по 1 мг/кг мин с 17: 10 -18: 00

Терапия 03. 09. 2015 • • Цефтриаксон 2. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в Мексидол 5. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в Каптоприл 0. 25 мг Тиорил 0. 025 мг Плавикс 75 мг Нольпаза 40 мг Крестор 40 мг Ко-плавикс 75 мг+100 мг

Терапия 04. 09. 2015 • • Цефтриаксон 2. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в кап Мексидол 5. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в кап Каптоприл 0. 25 мг х3 р/д Верошпирон 25 мг утром Нольпаза 40 мг н/н Крестор 40 мг н/н Ко-плавикс 75 мг+100 мг 1 р/д утром

Терапия 05. 09. 2015 • • Цефтриаксон 2. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в кап Мексидол 5. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в кап Каптоприл 0. 25 мг х3 р/д Верошпирон 25 мг утром Нольпаза 40 мг н/н Крестор 40 мг н/н Ко-плавикс 75 мг+100 мг 1 р/д утром Тиорил 25 мг х2 таб н/н

Терапия 06. 09. 2015 • • Цефтриаксон 2. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в кап Мексидол 5. 0 + Na. Cl 0. 9% 250. 0 в/в кап Каптоприл 0. 25 мг 1 р/д Метапролол 50 мг 1 р/д Нольпаза 40 мг н/н Крестор 40 мг н/н Ко-плавикс 75 мг+100 мг 1 р/д утром Тиорил 25 мг х2 таб н/н

• 03. 09 спонтанно восстановился синусовый ритм • Неврологическая динамика 06 09: Сохраняется корковая дизартрия. Речь грамматически правильная, самостоятельная. Диалоговая речь без затруднений. Повторение без затруднений. Аграмматизм отсутствует. Понимание без затруднения. Чтение без затруднений. Письмо без затруднений. Счет без затруднения. • Ds: гр. Выраженная корковая дизартрия (выход из моторной афазии)

КТ ГМ без контрастирования от 06. 09. 2015 г Заключение: ОНМК по ишемическому типу левой теменой области и левой гемисфере мозжечка неизвестной (возможно повторные). Данных за свежее внутримозговое кровоизлияние нет.

Анализ крови от 07. 09. 2015 11: 27 норма Калий 4. 2 м моль/л 3. 5 -5. 5 м моль/л Натрий 139 м моль/л 130 -150 м моль/л Хлор 103 м моль/л 95 -110 м моль/л Гемоглобин 122 г/л 130 -160 г/л Эритроциты 4. 0 1012/л 4 -5 1012/л Гематокрит 36 % 42 -46 % Тромбоциты 239. 0 109/л 180 -320 109/л Лейкоциты - 109/л 4 -9 109/л Линфоциты 21. 0 % 19 -37 % Моноциты 3. 0 % 3 -11 % Креатинин 86. 8 мк моль/л 44 -115 мк моль/л СОЭ 37 мм/час 0 -10

Лабораторные данные 07. 09. 2015 13: 24 норма Общ белок 65. 0 г/л 65 -85 г/л мочевина 6. 97 м моль/л 2. 8 -8. 3 м моль/л Общ билирубин 9. 2 мк моль/л 8. 5 -20. 5 мк моль/л Билирубин связанный - мк моль/л 0 -0 мк моль/л АЛТ 13. 1 U/l 0 -40 U/l АСТ 17. 4 U/l 0 -37 U/l Амилаза 23. 9 U/l 0 -110 U/l Глюкоза - м моль/л 3. 5 -6. 1 м моль/л МНО - 2. 0 -3. 0

Диагноз при переводе в 1 ко 08. 09. • Осно: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подьем ST (ниж. стенки) от 02. 09. 2015 г. КАГ+стентирование LCx от 02. 09. 2015 г ГБ IIIст. ОНМК по ишемическом типу от 02. 09. 2015 • Осл: Пароксизм фибрилляции предсердий от 02. 09. 2015 г. Купирован в 03. 09. 2015 г. АVблокада IIIст от 02. 09. 2015 г, МЭС(+) СН 0 -I ст(Killip) ВЭКС от 02 -03. 09. 2015 г

Терапия 1 к. о. : • • • Аспикор 100 мг Плавикс 75 мг Лориста Н 1/2 таб Метопролол 50 мг 1/2 таб 2 р/д Роксера 10 мг Нольпаза 40 мг н/н

Анамнез жизни: • Наследственность: со слов мать умерла в возрасте 60 лет от заболевания сердца. Отец умер в возрасте 90 лет. • Курит по 20 шт сигарет в день с 16 лет. Хр. Бронхит курильщика • Алкоголь не употребляет. • Со слов - АД макс 140/90, гипотензивной терапии не получал • В отношении нарушений липидного обмена до госпитализации не обследовался • Аденома простаты, оперирован в 2014 г • Рост 174 см Вес 75 кг ИМТ 24. 83