КЛІНІЧНА СМЕРТЬ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА І ЦЕРЕБРАЛЬНА РЕАНІМАЦІЯ ІФНМУ Кафедра

КЛІНІЧНА СМЕРТЬ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА І ЦЕРЕБРАЛЬНА РЕАНІМАЦІЯ ІФНМУ Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

Професор Волошинський Олександр Володимирович

Доцент Семкович Михайло Ярославович

Асистент Голуб Володимир Васильович

Асистент Костирко Роман Богданович

Асистент Нестор Ігор Іванович

Асистент Кіндяк Іван Романович

Вимоги кафедри до студентів: l Якісна підготовка до кожного заняття; l Належний зовнішній вигляд (хірургічний костюм, шапочка, маска, медичне взуття); l Фонендоскоп; l Робочий зошит, навчальний посібник; l Вимкнений мобільний телефон; l Ніяких особистих речей з собою (сумки, верхній одяг і т. інш. )

Рекомендована література

Визначення дисципліни Назва РЕАНІМАТОЛОГІЯ походить від латинських слів "re" - знову, "animare" - оживлювати і "logos" наука). Таким чином, дослівно, реаніматологія - це наука про оживлення організму. В більш широкому плані РЕАНІМАТОЛОГІЯ це самостійна науково-практична дисципліна, яка вивчає закономірності процесів вгасання і відновлення життєвих функцій організму, профілактику розвитку термінальних станів, розробляє і застосовує дійові методи боротьби з необгрунтованою смертю і лікування післяреанімаційного періоду.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ РЕАНІМАТОЛОГІЇ Академік Неговський Володимир Олександрович (1909 -2003) Пітер Сафар Піттсбург, США (1924 -2003)

СТАТИСТИКА РАПТОВОЇ НЕПЕРЕДБАЧУВАНОЇ СМЕРТІ • Близько чверті всіх смертей не пов’язані з невиліковними захворюваннями чи незворотніми деструктивними змінами в мозку людини; • В США щорічно реєструється 400 000, а в країнах Європи 700 000 випадків раптової смерті, причому відновлення спонтанного кровообігу вдається досягнути в 40 -60% випадків; • 60 -70% зупинок кровообігу відбувається в позалікарняних умовах, з них 33% хворих виживає до моменту евакуації їх в стаціонар.

Панорганічна смерть Децеребрація КЛІНІЧНА СМЕРТЬ Декортикація (пізніше апалічний синдром) АГОНІЯ "Це стан, який переживає організм протягом декількох хвилин після припинення дихання і кровообігу, коли повністю зникають всі зовнішні прояви життєдіяльності, однак в найбільш вразливих гіпоксією тканинах ще не наступили незворотні зміни" (Неговський В. А. ) ПРЕАГО- ТЕРМІНАЛЬНА ПАУЗА НІЯ "Agonia" - боротьба організму за збереження життя з мобілізацією всіх своїх резервів і можливостей Тимчасова зворотня зупинка дихання і крвообігу з втратою свідомості Значні порушення функцій внутрішніх органів, ЦНС, процесів метаболізму ТЕРМІНАЛЬНІ СТАНИ БІОЛОГІЧНА СМЕРТЬ

Клінічна смерть – це стан організму після зупинки дихання і кровообігу, який за звичайних умов триває 4 -5 хвилин, при якому повністю зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності і з якого потенційно життєздатний організм можна вивести, застосувавши комплекс серцево-легеневої реанімації.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕСУ ВМИРАННЯ: 1. Він не є одномоментним, а триває певний відрізок часу. 2. Він не закінчується зупинкою дихання і серцевої діяльності, а тільки починається з цього моменту. 3. Реанімаційні заходи тільки тоді можуть дати позитивний ефект, коли вони будуть розпочаті в період клінічної смерті, тобто не пізніше 5 хв. після зупинки кровообігу. 4. Виділення пізніх стадій вмирання (декортикація, децеребрація, тотальна мозкова смерть) має значення не стільки для оживлення конкретного хворого, скільки в плані використання його в якості донора різних внутрішніх органів і тканин для трансплантації (кров, серце, судини, нирки, легені, підшлункова залоза, печінка, шкіра і ін. ).

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ ПЕРВИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЯ: ПЕРВИННА ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ: 1. ІНФАРКТ МІОКАРДУ 2. МІОКАРДИТИ (бактеріальні 1. ГОСТРА ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ і ревматичні) 3. ВРОДЖЕНІ І НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ 4. СЕРЦЕВІ АРИТМІЇ РІЗНОГО ПОХОДЖЕННЯ РОЗЛАДИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ РЕГУЛЯЦІЇ ДИХАННЯ І КРОВООБІГУ: 1. Переподразнення вегетативної нервової системи 2. Синдром каротидного синуса 3. Гормональні розлади (гіпофізу, наднирників, щитовидної залози і ін. ) 2. ХРОНІЧНА ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ ВПЛИВ ЗОВНІШНІХ ФАКТОРІВ: 1. ФІЗИЧНИХ (утоплення, механічна асфіксія, травми серця, ураження електрострумом, висока і низька температура) 2. ХІМІЧНИХ (отруйні речовини, фармакологічні середники та ін. ) РОЗЛАДИ ГОМЕОСТАЗУ І РЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ: 1. Порушення ВЕО 2. Порушення КЛР 3. Кровотечі 4. Стреси 5. Шоки

Передвісники клінічної смерті Ø Зниження АТ до 60 мм рт. ст. і нижче; Ø Різке уповільнення пульсу (менше 40 уд/хв); Ø Тахікардія (> 150 уд/хв з аритмією та шлуночковою екстрасистолією); Ø Різке уповільнення передсердношлуночкової провідності, особливо наявність повної a-v блокади; Ø Браді- (< 8 за хв. ) або тахіпноє (>40 -42 за хв. ); Ø Патологічні типи дихання (Біота, Чейн. Стокса, гаспінг-дихання).

ДІАГНОСТИКА КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ ЗУПИНКА ДИХАННЯ 1. Відсутність дихальних рухів грудної клітки і передньої черевної стінки 2. Зміна кольору шкіри і слизових - тотальний ціаноз 3. Відсутність дихальних шумів при аускультації легень 4. Допоміжні методи: проби з ниткою, ваткою, полум”ям, дзеркальцем, металічним полірованим предметом ЗУПИНКА КРОВООБІГУ 1. Зміна кольору шкіри і слизових різка блідість 2. Відсутність серцевого поштовху при пальпації 3. Відсутність серцевих тонів при аускультації 4. Відсутність пульсації крупних артерій 5. Артеріальний тиск не визначається 6. Максимальне розширення зіниць і відсутність фотореакцій 7. Безсвідомий стан 8. Втрата всіх видів чутливості 9. Повна арефлексія 10. Тотальна міоплегія 11. Симптом "сухої рани"

Розпізнавання зупинки кровообігу § Відсутність свідомості § Відсутність дихання/неправильне дихання (гаспінг – “риб’яче” дихання слід розглядати як ознаку зупинки кровообігу) § Пульс не визначається на протязі 10 с. § Діти: в залежності від віку пульс можна перевіряти на сонній артерії, плечовій (немовлята) або стегновій (діти та немовлята). § Рішення про початок СЛР повинно бути прийняте в часі не довшому ніж 10 секунд.

ОСНОВНІ СИМПТОМИ КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ Відсутність свідомості Відсутність дихання Землисто-сірий колір шкіри Відсутність пульсу на крупних артеріях Максимальне розширення зіниць

ТРИВАЛІСТЬ КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ ПОДОВЖУЮТЬ: СКОРОЧУЮТЬ: а) гіпотермія б) фармакологічні середники (опіати, нейролептики, седативні, снодійні, загальні анестетики, антигіпоксанти) в) ГБО а) гіпертермія б) тривалі періоди пре- і агонії внаслідок виснажливих і хронічних захворювань

Реанімація – комплекс заходів, який передбачає тимчасове протезування (штучне заміщення) функцій органів життєзабезпечення (дихання і кровообігу), їх відновлення та стабілізацію і спрямований на повернення до життя потенційно життєздатного організму.

Структура реанімаційних заходів (за П. Сафаром) І стадія: елементарної підтримки життя. ЇЇ мета – екстрена оксигенація ІІ стадія: подальшого підтримання життя. ЇЇ мета – відновлення самостійного кровообігу ІІІ стадія: тривалого підтримання життя. ЇЇ мета – церебральна реанімація та післяреанімаційна інтенсивна терапія поліорганної дисфункції

І стадія: елементарної підтримки життя Ø С (circulation his blood) – штучна підтримка кровообігу (зовнішній масаж серця, оптимальне положення тіла шокового потерпілого) Ø А (air-way open) – відновлення та підтримання вільної дихальних шляхів; прохідності Ø В (breath for victim) – штучна підтримка дихання (екстрена ШВЛ та оксигенація);

ІІ стадія: подальшого підтримання життя (спеціалізований етап реанімації) Оптимізація реанімаційних заходів І-ї стадії D - (defibrillation) – дефібриляція; D - (drugs) – медикаментозна терапія D - (differential) – діагностика виду зупинки кровообігу.

ІІІ стадія: тривалого підтримання життя ► оцінка стану потерпілого (встановлення причини зупинки кровообігу та її усунення) і можливості його повноцінного врятування з врахуванням ступеня пошкодження ЦНС); ► церебральна ► інтенсивна реанімація; терапія, спрямована на відновлення інтра- та екстракраніального гомеостазу;

Умови виконання реанімації v Горизонтальне положення на спині; v Тверда основа – земля, підлога, стіл, кушетка тощо; v Ослаблення вороту, краватки, ременів; v Піднімання ніг на 200 v При переохолодженні – почати активне зігрівання;

Універсальний алгоритм дій: n n Потерпілий не реагує? Дихання відсутнє або поодинокі вдихи (гаспінг-дихання); Покликати на допомогу ! СЛР 30: 2, накласти електроди монітора/дефібрилятора, оцінити ритм Якщо ФШ/безпульсова ШТ – 1 розряд – продовжити СЛР впродовж 2 хв. , оцінити ритм. Якщо наявний ритм, що не підлягає дефібриляції (ЕМД/асистолія) – продовжити СЛР протягом 2 хв. , оцінити ритм

І стадія СЛР: елементарне підтримання життя (алгоритм C-A-B) n Етап С (circulation his blood) – штучна підтримка кровообігу (зовнішній масаж серця, зупинка кровотечі, оптимальне положення тіла шокового потерпілого)

Зовнішній (закритий, непрямий) масаж серця Умови виконання закритого масажу серця: 1. 2. Хворий продовжує залишатися на твердій поверхні (підлозі, кушетці, спеціальному реанімаційному щиті, функціональному ліжку з твердою підставкою під грудною кліткою), голова – шия – грудна клітка знаходяться в одній площині. Нижні кінцівки (якщо немає видимих переломів) підняті на 20 -25% над поверхнею з метою збільшення переднавантаження (ефективно при гіповолемічному шоці).

Положення хворого під час реанімації

Зовнішній (закритий, непрямий) масаж серця

Масаж серця одним реаніматором 30: 2

Проведення СЛР двома реаніматорами 30: 2

Техніка масажу серця у новонароджених

Особливості проведення СЛР у вагітних 1. 2. 3. У вагітних велика матка в лежачому положенні стискає великі судини (синдром аортокавальної компресії). Змістити матку вліво та підкласти валик під праву сідничну ділянку. Чітко дотримуватися параметрів вентиляції та сили компресій грудної клітки при зовнішньому масажі серця – небезпека пошкодження печінки, матки.

І стадія СЛР: елементарної підтримки життя Етап А (air-way open) – відновлення та підтримання вільної прохідності дихальних шляхів

Причини обтурації дихальних шляхів ü Наявність у верхніх дихальних шляхах сторонніх тіл – блювотні маси, згустки крові, зубні протези, сторонні предмети. ü Западіння кореня язика. ü Ларингоспазм. ü Бронхоспазм, бронхіальний секрет, набряк слизової бронхів, аспірація шлункового вмісту чи сторонніх тіл.

Діагностика обтурації дихальних шляхів 1. Повна обтурація: § відсутність потоку повітря з рота і носа. § при СД - втяжіння надключичної ділянки та міжреберних проміжків, відсутність розширення грудної клітини при вдосі. § при ШВЛ – високий тиск вдоху, затруднена ШВЛ. 2. Часткова обтурація: § шумне проходження повітря, участь допоміжних м'язів, хропіння (западіння язика), “кукурікання” (ларингоспазм), “булькання” (стороннє тіло, рідина) § Верифікація діагнозу - ФБС.

Очищення верхніх дихальних шляхів від сторонніх тіл

Очищення верхніх дихальних шляхів від сторонніх тіл Пальцем і серветкою Механічним або електровідсмоктувачем

Відновлення прохідності дихальних шляхів. Видалення стороннього тіла. Прийом Геймліха

Відновлення прохідності дихальних шляхів. Видалення стороннього тіла. Аутоприйом Геймліха

Відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів Потрійний прийом Сафара - використовується для профілактики западіння коріня язика 1. Максимальне розгинання голови (в атланто-окципітальному з’єднанні). 2. Виведення догори нижньої щелепи. 3. Привідкривання рота.

УМОВИ ТА ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ПРИЙОМУ САФАРА

Відновлення прохідності дихальних шляхів Введення повітропроводів

Відновлення прохідності дихальних шляхів Ларингеальна маска

Інтубація трахеї

Відновлення прохідності дихальних шляхів Введення Сombi Tube Дистальна манжетка введена в стравохід Дистальна манжетка введена в трахею

Відновлення прохідності дихальних шляхів Конікостомія

І стадія СЛР: елементарне підтримання життя § Етап В (breath for victim) – штучна підтримка дихання (екстрена ШВЛ та оксигенація);

Вентиляція за методом “рот до рота” Атмосферне повітря містить 20, 94% кисню. Експіраторне повітря містить 16 -17% кисню. Ця концентрація є достатньою для реанімації при умові, що легені хворого нормальні, а реаніматор використовує дихальний об’єм, який = 6 -7 мл/кг маси тіла (близько 0, 5 л. )

Вентиляція за методом “з рота в Sподібний повітровід, в ендотрахеальну трубку”

Вентиляція за допомогою маски Лаєрдала

Вентиляція за допомогою маски “Ключ життя”

“Ключ життя”

Мішок Амбу

Автоматичні портативні респіратори

Прямий (відкритий) масаж серця

Контроль ефективності реанімаційних заходів § Масаж серця: - наявність пульсових поштовхів на магістральних артеріях, синхронно з натисканнями на грудину; - помірне звуження зіниць; - зміна кольору шкірних покривів. § ШВЛ: - наявність екскурсії грудної клітки в момент кожного вдиху; - адекватний видих; - зміна кольору шкірних покривів.

ІІ стадія СЛР: подальше підтримання життя (спеціалізований етап реанімації) Завдання: відновлення спонтанного кровообігу

Оптимізація реанімаційних заходів І стадії На цьому етапі лікар-професіонал: 1. Перевіряє адекватність та ефективність реанімаційних заходів, які проводилися до нього. 2. Оптимізує ці заходи, наприклад: - проводить інтубацію трахеї, вводить ларингеальну маску або Сombi. Tube; - вентиляція легень портативним вентилятором з Fi. O 2=100%; - забезпечує венозний доступ (катетеризація периферичних або центральних вен).

ІІ стадія СЛР: подальше підтримання життя (спеціалізований етап реанімації) Етап D (drugs) – медикація

Медикація при реанімації: Ø Адреналін Ø Кордарон Ø Лідокаїн Ø Натрію гідрокарбонат Ø Налоксон Ø Кальцію хлорид

Адреналін qα і β – адреноміметик; q при ЕАБП/асистолії – 1 мг кожні 3 -5 хв. ; q при ФШ/ШТ без пульсу – тільки після третього неефективного розряду дефібриляції в дозі 1 мг. В подальшому по 1 мг кожні 3 -5 хв. до завершення реанімації; q. При асистолії адреналін підвищує перфузію і скоротливість міокарду, допомагає перевести асистолію в фібриляцію, дрібнохвильову фібриляцію в крупнохвильову.

Аміодарон (Кордарон) § 1 амп. =3 мл=150 мг; § антиаритмік першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, яка рефрактерна до ЕІТ; § вводять 300 мг після третього неефективного розряду; § при неефективності вводять додатково по 150 мг;

Лідокаїн ► Лідокаїн (лігнокаїн, ксилокаїн) – місцевий анестетик аміноамідного типу ► Підвищує поріг збудливості, пригнічує автоматизм міокарду та провідність по його ішемізованих ділянках, особливо у випадках фібриляції шлуночків Покази до застосування: ► застосовується тільки при відсутності аміодарону; ► не застосовують як доповнення до аміодарону; Дозування: ü 1 -1, 5 мг/кг (100 мг) в 10 мл. Na. Cl болюсно ü При потребі далі по 50 мг болюсно кожні 9 -10 хв. до загальної дози = 3 мг/кг впродовж 1 год. Увага !!! Лідокаїн – це альтернатива кордарону, а не доповнення до нього

Гідрокарбонат натрію • Рутинне застосування в процесі СЛР чи • • після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується; Випадки, при яких показано введення бікарбонату натрію: - асистолія асоційована з гіперкаліємією, передозуванням трициклічних антидепресантів; Доза: 50 ммоль (50 мл-8, 4% розчину) в/в;

Хлорид кальцію • Застосовують виключно у випадках: - гіперкаліємії; - гіпокальціємії; - передозуванні блокаторів кальцієвих каналів; • Доза: 10 мл 10% розчину;

Шляхи введення ліків при СЛР • Внутрішньовенний (периферична чи центральна вена); • Внутрішньокістковий (плечова чи великогомілкова кістка) – ефект майже аналогічний введенню в центральні вени; • Час налагодження в/к доступу – 10 сек;

Внутрішньокістковий шлях введення під час СЛР

ІІ стадія СЛР: подальше підтримання життя (спеціалізований етап реанімації) Етап D (diferention) – ЕКГ-діагностика виду зупинки кровообігу (використовують ІІ відведення ЕКГ)

Механізми зупинки кровообігу • • • Електрична активність без пульсу (ЕАБП); Фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія без пульсу (ФШ/ШТ без пульсу); Асистолія.

Електрична активність без пульсу (ЕАБП) 1. Включає в себе електромеханічну дисоціацію та тяжку брадиаритмію; 2. Це вид зупинки кровообігу, що характеризується відсутністю пульсу на магістральних судинах (сонній, стегновій) з ізоелектричною ЕКГ, на фоні якої періодично виникають нормальні чи видозмінені ЕКГ-комплекси з регулярними або нерегулярними інтервалами (ідіовентрикулярний ритм). 3. Іншими словами, це такий стан, коли міокард припиняє механічну функцію помпи при збереженій його електричній активності. 4. Відносно тривала ЕАБП/ЕМД призводить до асистолії чи фібриляції шлуночків.

Електромеханічна дисоціація (ЕМД) Причини вторинної ЕМД: Y тампонада перикарду Y тромбоемболія легеневої артерії Y напружений пневмоторакс Y важка гіповолемія (шок) Y оклюзія тромбом протезованого клапану Y передозування лікарських препаратів (βблокатори, антагоністи кальцію, трициклічні антидепресанти, серцеві глікозиди)

Шлуночкова тахікардія без пульсу ♥ Характеризується деполяризацією кардіоміоцитів шлуночків з високою частотою. ♥ При шлуночковій тахікардії джерело ектопічних імпульсів розміщене в провідній системі шлуночків – пучку Гісса, волокнах Пуркін’є. ♥ Частота шлуночкових комплексів складає 140 -220 в хвилину, при збереженні в більшості випадків правильного ритму.

Фібриляція шлуночків – найчастіша причина раптової серцевої смерті. 1. Ритм неправильний. Некоординовані хвильові коливання з частотою 400 -600/хв. 2. Зубці Р відсутні. Джерела розміщені по всьому міокарду. збудження 3. Комплекси QRS відсутні. 4. Замість них відмічаються фібрилярні хвилі різних розмірів, форми та тривалості. 5. При фібриляції шлуночків серцевий м’яз тремтить, робота шлуночків = 0.

Фібриляція шлуночків

Асистолія (зупинка серця) Асистолія – відсутність електричної та механічної роботи серця з ізолінією на ЕКГ. Первинна електрична асистолія розвивається при передозуванні медикаментозних засобів, що виявляють депресивний вплив на міокард, ураженні струмом високої напруги, блокаді серця з вираженою брадикардією (синдром Морганьї-Адамса-Стокса); Вторинна електрична асистолія виникає як термінальний етап порушення ритму по типу ФШ, ЕМД чи ШТ.

Асистолія (зупинка серця)

ІІ стадія СЛР: подальше підтримання життя (спеціалізований етап реанімації) Етап D (defibrillation) електроімпульсна терапія Принцип дефібриляції: одночасна деполяризація критичної маси міокарду, яка призводить до відновлення синусового ритму синусовіим вузлом.

Види електроімпульсної терапії • Електродефібриляція • Кардіоверсія • Електрокардіостимуляція: - транскутанна - підшкірна - черезстравохідна - трансвенозна - трансторакальна

Автоматичні зовнішні дефібрилятори

Час – це критичний фактор Зниження виживання на 10% кожну хвилину запізнення проведення розряду* * АНА, Chapter 4: Defibrillation. In: Cummins RO, ed. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas, TX: American Heart Association; 1994: 1 -2.

Критерії припинення реанімації 1. Відновлення самостійного дихання (припиняють ШВЛ) і кровообігу (з’являється пульс на крупних артеріях – припиняють масаж серця) 2. Неефективність реанімаційних заходів впродовж 30 хв. 3. Виключення: • переохолодження (гіпотермія) • утоплення в льодяній воді • передозування медикаментів або наркотиків • Електротравма або ураження блискавкою 3. Поява безсумнівних ознак біологічної смерті: висихання рогівки (симптом “сухого оселедочного блиску”), максимальне розширення зіниць з відсутністю фотореакцій, позиційний ціаноз, ригідність кінцівок, трупне заклякання.

Протипокази до проведення СЛР 1. Настання смерті внаслідок тривалої виснажливої хвороби, якщо до цього вже були використані всі сучасні методи терапії, а смерть не є раптовою 2. Настання смерті у хворих з невиліковними хворобами (онкопатологія, не сумісні з життям травми, важкі інсульти тощо) 3. Наступлення смерті у хворих з тяжкою старечою деменцією 4. У хворих, які зарання юридично оформили відмову від реанімації 5. Якщо точно відомо, що клінічна смерть триває > 25 хв. в умовах нормотермії 6. Якщо маються незаперечні ознаки біологічної смерті (трупні плями, заклякання, трупний запах)

ІІІ стадія: тривале підтримання життя (церебральна реанімація) ☺ оцінка стану щойно реанімованого пацієнта; ☺ встановлення ступеня тяжкості порушень гомеостазу в цілому і конкретно мозкових функцій; 1. Екстрацеребральний гомеостаз нормоксемія, нормотермія, гематокрит, контроль судом). (гемодинаміка, нормоглікемія, 2. Інтрацеребральний гомеостаз (фармакопротекція – перфторан 5 -7 мл/кг МТ в перші 6 годин, терапевтична гіпотермія до 32 -34 0 С впродовж 1224 год. )

NB! 80 % - людей помирає поза медичними закладами (РКС); NB! Обовязкова умова порятунку дефібриляція в перші 5 хвилин; NB! Обовязкова наявність дефібрилятора в доступних місцях; NB! 98 % - ефективність дефібриляції в першу хвилину; NB! При достатньому оснащенні АЗД в Україні впродовж 1 року можна рятувати від 20 до 50 тисяч життів!