Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H 1 N

Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H 1 N 1 в условиях пандемии 2009 года Д-р Кевин Руней Ведущий реаниматолог Большой Глазго и Клайд 1

Общие сведения • • • Врач-интенсивист Ведущий врач-клиницист БГи. К – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения Постоянное население – 1, 2 млн. 7 отделений интенсивной терапии/ОИТ (3 -го уровня) – (5 – 9 коек) • • ОИТ - педиатрия, ОИТневрология, ОИТкардиология 9 отделений интенсивного наблюдения/ОИН (1 -го и 2 -го уровней) 2

Определение случая заболевания • Подтвержденные случаи заболевания – Лабораторная диагностика – ПЦР, культуральные исследование на вирус (посев) • Случаи подозрения – Клиническая диагностика – Высокая температура в сочетании с: – Гриппоподобным состоянием – Тяжелое состояние 3

Симптомы 268 госпитализированных больных Symptom Number (%) Fever 249 (93%) Cough 223 (83%) Shortness of breath 145 ((54%) Fatigue / Weaknes 108 (40%) Chills 99 (37%) Myalgias 96 (36%) Rhinorrhoea 96 (36%) Sore Throat 84 (31%) Headache 83 (31%) Vomiting 78 (29%) Wheezing 64 (24%) Diarrhoea 64 (24%) 4

Что значит тяжелобольной? • Городская болезнь – Глазго, Бирмингем, Лондон – Распространяется в школах • ЕС/ЕАСТ: 54119 случаев заболевания 1 • Сильная недооценка • 173 смертей, показатель 0, 15 – 0, 35%1 • ~ 2% необходима госпитализация • 10 -25% госпитализированных нуждаются в интенсивной терапии • Нужна ли комунибудь реанимационная помощь? 1. http: //ecdc. europa. eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H 1 N 1)_Outbreak. aspx 5

Тяжелое заболевание - ВОЗ 2 • Клинические и рентгенологические признаки заболевания нижних дыхательных путей • Признаки и симптомы поражения центральной нервной системы/ЦНС • Шок и функциональная недостаточность многих органов • Обострение основного заболевания • Прогрессирующее заболевание – Дыхательная недостаточной – Осложнения со стороны ЦНС • Доказательства постоянного размножения вируса • Инвазивная вторичная бактериальная инфекция 6 2. http: //www. who. int/csr/resources/publications/swineflu/h 1 n 1_use_antivirals_20090820/en/index. html

Диагностика – провести следующие исследования • Верхние дыхательные пути – Мазок из носа для исследования выделений или аспират из носоглотки – Мазок с задней стенки глотки - H 5 N 1 • Нижние дыхательные пути – Аспират из трахеи (АТ) – Непрямой бронхиальный лаваж (НПБЛ) – Расширенный набор диагностических исследований – При отсутствии уверенности провести повторные исследования 7

Диагностика – Второстепенные исследования • Плазма в ЭДТА – последовательное исследование • Анализ кала – если у больного диарея • Исследование жидкостей головного мозга, если есть подозрения на поражение ЦНС • Прочие анализы 3 – Лактат дегидрогеназы в сыворотке крови – Креатинин кеназа – Лимфопения 3. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A. N Eng J Med 2009; 361: 1 -10 8

Заболеваемость по возрастным группам 4 4. http: //www. cdc. gov/h 1 n 1 flu/images/graphs/qa_graph. A. gif 9

Частота госпитализаций по возрастным группам 5 5. http: //www. cdc. gov/h 1 n 1 flu/images/graphs/qa_graph. B. gif 10

Смертность в США по возрастным группам 6 6. http: //www. cdc. gov/h 1 n 1 flu/images/graphs/qa_graph. C. gif 11

Факторы риска • Основное заболевание (40%) – Астма – Заболевание сердца – Диабет – Подавленный иммунитет • Ожирение • Беременность – Планирование • Коренное население 12

Среднее число консультаций у ВОП 7 7. http: //www. documents. hps. scot. nhs. uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly- 13 h 1 n 1 v-sitrep-2009 -09 -24. pdf

Общее число лабораторно подтвержденных случаев заболевания среди госпитализированных больных 8 8. http: //www. documents. hps. scot. nhs. uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly- 14 h 1 n 1 v-sitrep-2009 -09 -24. pdf

Необходимые меры инфекционного контроля • Есть случаи передачи вируса медицинским работникам • Зачем нужна респираторная защита персонала? – Закон об учете опасных для здоровья человека веществ – Снижение количества получаемых/выдаваемых больничных • Потенциальные процедуры, связанные образованием аэрозолей (АОП) 15 • Изоляция или деление больных на

Потенциальные процедуры, связанные с образованием аэрозолей • • Интубация Аспирация содержимого трахеи Помощь/уход при трахеостомии Небулайзеры Физиотерапия органов дыхания Бронхоскопия Сердечно-легочная реанимация (СЛР) • Неинвазивная вентиляция легких • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких 16

Средства личной защиты Entry to cohorted area but no contact with patients Close patient contact (within 1 metre) Aerosolgenerating procedure Hand Hygiene √ √ √ Gloves xb √c √ Plastic Apron xb √ x Gown x xd, e √e Surgical mask √f √ x FFP 3 respirator x x √ x Risk assessment √ Eye protection 17

Инструкции по СЛР • Раннее выявление • Оперативный доступ к средствам личной защиты (СЛЗ) • Признаки жизни • Не прикладывать ухо / щеку ко рту больного • Проверять пульс на сонной артерии • Избегать контактов «рот ко рту» • Надавливание только при СЛР • Минимальный набор СЛЗ : хирургическая маска, фартук, перчатки • Полный набор СЛЗ: регулирование воздушных потоков 18

Проблемы и задачи ЛПУ • Ресурсы • Детальные планы борьбы с пандемией гриппа – Оценка необходимости в медпомощи и помещения для лечения – Оценка необходимости в специализированной медпомощи и помещения для лечение – Изоляция / палаты для определенных когорт больных – Политика наращивания потенциала для реанимационной помощи – Кадровые ресурсы – Жизненно важные и не жизненно важные виды помощи – Обеспечение непрерывности деятельности – Сортировка больных – Компенсации персоналу 19

С чем столкнулись ЛПУ на самом деле • • • Не с тем, чего ожидали Нагрузка на ПМСП и реанимацию Активизация Проблемы с размерами масок Высокий профессионализм персонала • Никаких ограничений в отношении реанимации 20

Ведение больных – Кого надо госпитализировать? 9 • Критерии оценки риска летального исхода при внебольничной пневмонии (CURB-65) 9 – Нарушение сознания (8 баллов или менее по шкале комы Глазго) – Азот мочевины > 7 ммоль/л – Число дыхательных движений > 30 в минуту – Снижение систолического артериального давления до < 90 мм. рт. ст. или диастолического давления до < 60 мм. рт. ст. – Возраст 65 лет и старше 9. http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/10679541? dopt=Abstract 21

Сортировка больных 10 • Критерии включения – Необходимость в вентиляции легких, шок • Балльная система оценки риска, ориентированная на сепсис (шкала SOFA) • Критерий исключения – >11 баллов по шкале SOFA • Минимальные требования для выживания – Повторные оценки через 48 и 120 часов • Методика установления первоочередности – <7 баллов по шкале SOFA (SOF) – в первую очередь – 8 – 11 баллов по шкале SOFA – средняя очередность 10. Christian et al. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ • November 21, 2006 • 175(11) | 1377 - 1381 22

Вопросы? 23

Ведение больных – Выявление • Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность • Выглядят хорошо • Резкое ухудшение состояния • Система раннего предупреждения • Оксиметрия пульса 24

Балльная система раннего предупреждения Балл 2 1 0 1 2 3 Пульс < 40 41 -50 51 -100 101 -110 111130 > 131 Дыхан ие 8 9 -14 15 -20 21 -29 30 Темпе ратура 35. 0 35. 1 -36 36. 1 -38 38. 1 -38. 5 38. 6 Голос В сознани и Вновь нарушени е сознания 81 -100 101 -199 Состо яние ЦНС 3 Не реагиру ет Боль Моча <10 мл/ч <0. 5 мл/кг/ч АД <70 71 -80 >200 25

Ведение больных – Органы дыхания (1) • Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность • Балльная система раннего предупреждения / пульсовая оксиметрия • Неинвазивная вентиляция легких • Ранняя интубация • Геморрагическинекротическая пневмония 26

Ведение больных – Органы дыхания (2) • Глубокая гипоксемия – Сначала нормальное соответствие – Затем пониженное соответствие – Оборудование для анестезии в операционной • Современные методы вентиляции легких – Вентиляция легких с двухуровневым давлением (Bi. Level), вентиляция легких со сбросом давления в дыхательных путях – Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких – Оксид азота, положение лежа на животе – Продолжительность вентиляции легких от 5 до 28 дней – Необходимость применения успокоительных средств • Экстракорпоральная мембранная оксигенация 27

Крутая кривая PV (высокий уровень соответствия) 11 11. С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия) 28

Это другая болезнь! 12 12. С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия) 29

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) • Сравнение традиционной вентиляции легких и ЭКМО 13 • Критерии для направления на лечение – < 7 дней – Высокий Fi. O 2 (> 0, 8) – Высокое давление при вдохе (PIP >30 см. H 2 O) – Индекс Мюррея> 3 – p. H < 7, 2 – Изолированная гиперкапния 13. • Брать любого больного • 21 направленных больных • 12 принято на лечение – 6 беременных / пациенток в периродовом периоде • 11 пациентов после канюляции • 2 летальных исхода 30

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках 31

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках 32

Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках 33

Ведение больных – Сердечнососудистая система • Умеренная гипотония • Гипердинамический тип кровообращения • Инфузионная терапия +/- повышение кровяного давления • Консервативная стратегия инфузионной терапии • Хорошие показатели систолитической функции 34

Ведение больных • Почки – Часто встречаются случаи острого нарушения функции почек – Заместительная почечная терапия (10 -50%) – Отрицательный водный баланс • Стероиды – Только при наличии очевидных признаков снижения функции надпочечников • Миозит • Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств 35

Микробиология • Высокий индекс подозрения • Изоляция / применение озельтамивира до получения результатов • Деление на когорты после получения подтверждения • Ассоциированная бактериальная инфекция • Продолжительность периода изоляции / СЛЗ – Продолжительность острой фазы заболевания • Лимфопения • ПЦР? ? ? 36

Противовирусная лекарственная терапия • • Озельтамивир для тяжелобольных Дозировка и сроки IV занамивир / рибавирин Золотое время / узкое окно Длительность периода Летальный исход) 79 случаев( Выздоровление) 224 случаев) Начало болезни – поступление в больницу 4 (0– 10) 3 (0 -7) Начало болезни – начало приема противовирусного препарата (озельтамивир) 5 (0 -12) 3 (1 -9) 37

Факторы успешного лечения • Высокий индекс подозрения • Ранняя диагностика и раннее применение озельтамивира • Не откладывать инвазивную вентиляцию легких • Консервативная стратегия инфузионной терапии • Придерживаться обычной стратегии, принятой для тяжелой внебольничной пневмонии • Остерегаться вторичных бактериальных инфекций • Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств 38

Педиатрические особенности • Использовать знания о реанимационной помощи взрослым • Применять эти знания с учетом возраста /веса ребенка • Показания для интубации – Вентиляция легких не дала результатов – Оксигенация не дала результатов – Затрудненное дыхание – самая распространенная причина – Периодические приступы апноэ – Больной с притупленной реакцией – Больной в шоке 39

Затрудненное дыхание • Тахипноэ • Использование вспомогательной мускулатуры • Кивание головой • Воспаление слизистой оболочки носа • Хрипы • Перемещение подреберных, межреберных и грудинных мышц • Пульсация трахеи 40

Интубация • Рассмотреть возможные преимущества неинвазивной вентиляции легких или СИПАПтерапии • Когда решение принято, его выполнение нельзя откладывать • Подготовить оборудование и лекарства • Опорожнить желудок с помощью назогастрального зонда • В большинстве случаев рекомендуется внутривенное введение с частыми повторами 41

Интубация • Давление перстневидного хряща может затруднить интубацию • При дыхательной недостаточности ингаляционное введение проблематично • Нужно продолжать опорожнять желудок • Необходимо иметь план действий в случае неудачной интубации • Принципы те же, что и в случае неудачной интубации у взрослых Целесообразно использовать маневр BURP, бужи, ларингоскопы Мак. Коя Спасательная ларингеальная маска LMA Игла для введения в перстнещитовидную связку Кто еще в вашем учреждении может помочь? 42

Практический уход за больным • Регулярная аспирация с помощью эндотрахеальной трубки (ЭТТ) • Размер аспирационной трубки = 2 x размер ЭТТ, а затем уменьшить на один размер • Аспирационное давление = 10 -15 к. Па = 75 – 115 мм рт. ст • Для детей увлажнение важнее • Для детей устанавливаются стандартные показания увлажнителя • Тесьма ЭТТ должна быть чистой • Регулярно переворачивать больного – дренаж и комфорт 43 • Гигиена полости рта такая же, как и у взрослых

ЭТТ Детям препубертатного возраста обычно ставится без манжеты Диаметр (мм) = возраст (кол-во лет) /4 + 4 (расчеты нередко занижены) Длина при оральной интубации (см) = возраст/2 + 12 Длина при назальной интубации (см) = возраст/2 + 15 • Отрезать трубку на 2 -3 см длиннее, чтобы ее можно было отрегулировать и установить • Сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы уточнить положение (T 2/ключицы) • Правильная длина имеет ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ • Самая распространенная ошибка: ставится слишком глубоко 44

Протечка • Раньше мы только и думали о том, «нет ли протечки» – Теперь это уже не самое главное • Самая распространенная проблема – слишком сильная протечка • Сильная протечка помешает вентиляции легких • Тампоны эту проблему не решают • Нужно иметь запас длины ЭТТ или использовать манжету 45

Полезные советы • Не забывайте, что вы специалист по дыхательным путям • Они меньше по размеру, и это создает определенные технические трудности – однако дыхательные пути – это дыхательные пути, – а анестезия – это анестезия • Готовьтесь встретиться со сложными дыхательными путями – но при этом помните, что у большинства детей степень видимости 1 или 2 • Используйте капнографию • Назальная интубация легче переносится, и в этом случае ЭТТ легче закрепить, но это не самое важное – если назальная интубация оказалась затруднительной, вводите ЭТТ через рот • ДЛИНА 46

Краткое обобщение педиатрических особенностей • Маленькие взрослые • У больных свиным гриппом (вирус H 1 N 1) вентиляция легких может оказаться затруднительной • Аналогичная стратегия вентиляции легких • Ограничение приема жидкости и диурез • Может быть полезна неинвазивная вентиляция легких • Современные методы терапии – Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких – ЭКМО – Заместительная почечная терапия 47

Повышение готовности больниц • Подробные планы – Подгонка респираторов FFP 3 – Расходные материалы – Наличие коек / средняя занятость коек / заболеваемость персонала • Хорошо поставленная информационная работа – Совещания с участием разных специалистов – Электронная почта / информационные бюллетени для персонала • Теоретические учения • Образование / профессиональная подготовка • Компенсация персоналу / поддержка персонала 48

49

50

Пандемия и ответные действия на национальном уровне • Стратегическая руководящая координационная группа • Службы экстренной медицинской помощи • Службы местных органов власти • Информационная работы • Структура общества • Обеспечение бесперебойной деятельности 51

Вопросы? 52

Полезные сайты • http: //www. who. int/en/ • http: //ecdc. europa. eu/en/Pages/home. aspx • http: //www. hpa. org. uk/ • http: //www. hps. scot. nhs. uk/ • http: //www. cdc. gov/h 1 n 1 flu/ • http: //www. pandemicflu. gov/ 53