Клиническое течение ведение беременности и родов при тазовых

Клиническое течение, ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях 2008 проф. Б. Г. Ермошенко

Тазовые предлежания • Определение • Классификация • Патогенез тазовых • • предлежаний Патогенез осложнений беременности и родов Биомеханизм родов • Клиника и ведение • родов «Ручное пособие» – Класическое – По Цовьянову (I и II) • Прогноз исхода родов

Определение: • Предлежание – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. • Предлежащей частью называется такая часть плода, которая располагается над входом в малый таз, первая проходит родовые пути. ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ это такое расположение плода в матке, когда НАД ПЛОСКОСТЬЮ ВХОДА В МАЛЫЙ ТАЗ, В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РАСПОЛАГАЮТСЯ ЭЛЕМЕНТЫ ТАЗОВОГО КОНЦА ПЛОДА Ягодицы, или ножки, или и то и другое

Норма это или патология? • • На 1000 родов – 240 мертворожденных 50% родовой травмы (инвалид с рождения) Нарушение мозгового кровообращения Дисплазия тазобедренных суставов Кровоизлияния в желудочки мозга Повреждения спинного мозга вплоть до разрыва мостомозжечкового намета Без акушерской помощи рождение живого ребенка практически невозможно Почти 100% применение акушерских пособий и операций

Классификация • Полное (смешанное ягодичное предлежание) • Неполные (чисто ягодичное, ножное)

Чтобы представить механизм формирования тазовых предлежаний надо понять, как образуется головное предлежание? Что будет, если проглотить швейную иглу?

Причины тазовых предлежаний • Крупный плод • Рубец на матке после • • операции Нарушение рецепторного аппарата матки(аборты, воспаления) Генитальный инфантилизм ФПН Короткая пуповина, обвитие… • • • МАЛОВОДИЕ МНОГОПЛОДИЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ ОПУХОЛИ МАТКИ АНОМАЛИИ ПЛОДА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ УЗКИЙ ТАЗ ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ МИОМЕТРИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

ДИАГНОСТИКА (после 30 недель) Анамнез Наружное акушерское исследование Внутреннее акушерское исследование Ультразвуковое исследование Тепловизорное исследование ЭКГ Рентгенологическое исследование

Патогенез осложнений при беременности и в родах Успех родов при тазовом предлежании зависит • От своевременности излития околоплодных вод • От сохранения членорасположения плода • Эффективности изгоняющих сил • Соотношения размеров таза и плода • ВРЕМЕНИ ПРОДВИЖЕНИЯ ПЛОДА ОТ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА ДО РОЖДЕНИЯ ГОЛОВКИ

Несвоевременное отхождение околоплодных вод НА РЕТРАКЦИЮ МЫШЦЫ МАТКИ НУЖНО ВРЕМЯ!

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ 1 ПЕРИОДА 1. Постельный режим. 2. Коррекция родовой деятельности. 3. Кольпейриз при ножном предлежании. 4. Обязательная профилактика и лечение гипоксии плода. 5. Назначение обезболивающих и спазмолитических препаратов.

Клинические ОСОБЕННОСТИ 2 ПЕРИОДА 1. Аномалии родовой деятельности 2. Образование заднего вида. 3. Спазм шейки матки 4. Нарушение членорасположения плода Запрокидывание ручек. Разгибание головки плода. 7. Внутриутробная гипоксия. 8. Повышенная травматизация матери и плода.

«Нормальное» членорасположение

Размеры частей плода • Головка – 34 • Ягодицы - 27 • Ножки - 24

Выпадение пуповины

Разгибание головки (42 см) и переход в задний вид

Образование заднего вида.

Запрокидывание ручек • I степень III степень

Биомеханизм родов 1. Уменьшение размера ягодиц и вставление их в полость таза (пердняя ягодица приобретает роль ведущей точки)

2. Внутренний поворот ягодиц ПРОВОДНАЯ ТОЧКА

3. Сгибание туловища в пояснично-крестцовом отделе – врезывание и прорезывание ягодиц

Прорезывание ягодиц

4. Внутренний поворот плечиков Головка плода входит в противоположный косой размер входа в таз саггитальным швом Плод родился до пупочного кольца

5. Сгибание туловища в шейногрудном отделе рождение плечиков

6. Внутренний поворот головки

7. Рождение головки

В клиническом отношении имеют значение: • 1 этап – Рождение плода до пупка (начинается сдавливание пуповины последующей головкой) 10 минут! • 2 этап – Рождение до нижнего угла лопаток (условия для применения классического ручного пособия • 3 – рождение плечевого пояса (ручек) • 4 – рождение головки

3 варианта ведения родов (период изгнания) • 1. классическое ручное пособие • Пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях • Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях

ЗАДАЧИ РУЧНОГО КЛАССИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ОТ МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ПЛОДА ДО УГЛОВ ЛОПАТОК 1. ОСВОБОЖДЕНИЕ РУЧЕК 2. ВЫВЕДЕНИЕ ГОЛОВКИ

Правила классического ручного пособия 1. Ручка ребенка освобождается только со стороны крестцовой впадины. 2. Ручка освобождается одноименной рукой акушера. 3. При выведении ручки тракции делаются так, что-бы ручка совершила умывательное движение. 4. При поворотах туловища под лонным сочленением должна проходить только спинка плода. 5. Головка освобождается приемом Морисо-Левре или Смелли-Файт

Освобождение задней ручки.

Поворот туловища на 180º

Освобождение последующей головки, прием Морисо-Левре.

ВЕСЬМА ПОЛЕЗНО ПРИ ВЕДЕНИИ 2 ПЕРИОДА (Цовьянов) 1. Введение смеси с окситоцином. 2. Профилактика спазма шейки матки. 3. Профилактика и лечение гипоксии. 4. Хирургическая защита промежности. 5. Оказание специальных ручных пособий. Оказание пособий – врачебная манипуляция!

Чистое ягодичное предлежание (по Цовьянову (1)) Захватывание туловища. Руки передвигаются к половой щели

Пособие по ЦОВЬЯНОВУ при ножном предлежании (II)

Далее • Как при классическом ручном пособии

Тазовые предлежания • Определение • Классификация • Патогенез тазовых • • предлежаний Патогенез осложнений беременности и родов Биомеханизм родов • Клиника и ведение • родов «Ручное пособие» – Класическое – По Цовьянову (I и II) • Прогноз исхода родов