КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Выполнила Дорохова

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС). Выполнила: Дорохова О. А.

Bene diagnoscitur, bene curatur

• • • • • Для клинического исследования нервной системы необходимо: Неврологический молоточек с иголкой. Электрический фонарик с фокусированным пучком света. Пробирка с розовым маслом. Электроофтальмоскоп. Кристаллики сахара и соли (либо их раствор). Сантиметровая лента для исследования периметра конечностей. Шпатель. Часы с секундной стрелкой. Термометр. Сфигмоманометр, стетофонендоскоп. Динамометр. Камертон с частотой 64 или 128 Гц. Две пробирки (для исследования температурной чувствительности). Вата для исследования тактильной чувствительности. Пластмассовые (или металлические) стаканчики трех размеров (маленький, средний, большой). Монеты трех размеров (крупные, мелкие, средние). Макет часов. Листы чистой бумаги, фломастеры (цветовосприятие), ручка, карандаш. Перчатки резиновые и вазелин, тальк.

Неврологическое обследование проводят, последовательно оценивая: 1. Высшие мозговые функции 2. Черепные нервы (ЧН) 3. Двигательную функцию (произвольные движения, координацию, непроизвольные движения) 4. Чувствительность 5. Вегетативно-трофические функции 6. Менингеальные симптомы

Исследование высших мозговых функций Сознание (способность человека адекватно реагировать на внешние стимулы, сохранность ориентировки в окружающей ситуации, месте, времени и собственной личности). Сознание оценивают с точки зрения уровня его активации и содержания. Уровни сознания: Ясное сознание (нормальный уровень сознания) Угнетение сознания (нарушение сознания) Качественная оценка нарушения сознания Степени угнетения сознания

Шкала комы Глазго Количественная оценка уровня сознания

Содержание сознания Помрачение сознания (характеризуется преимущественно продуктивными симптомами – бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение): делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания. Спутанность сознания (характеризуется доминированием дифицитарных расстройств – нарушение внимания, ориентации, памяти): Амнестическая Конфабуляторная Аментивная Акинетическая Гиперкинетическая

Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение. Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком). Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время.

Внимание способность фокусироваться на определённых сенсорных стимулах, выделяя их из числа прочих Выделяют: фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой, поддержание внимания (необходимое для выполнения задания без признаков утомления). Эти процессы могут быть произвольными и непроизвольными. Концентрацию внимания проверяют: попросив пациента повторить серию цифр; в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5 -7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок.

Память процесс познавательной активности, в котором выделяют: запоминание, хранение и воспроизведение информации Непосредственная память: В норме пациент должен воспроизвести ряд из семи цифр в прямой последовательности и из пяти цифр в обратном порядке или повторить цепочку из не связанных друг с другом 3 х слов. Кратковременая память (вербальная и зрительная): Просят обследуемого перечислить, что он ел на завтрак. Предлагают больному воспроизводить короткие фразы (пациент повторяет их вслух, начиная с первой, затем вторую и последующие), например: «Один особенный оригинал» ; «Два добрых диких дикобраза» ; «Три толстых тихих тарантулa» , «Четыре черепахи чесали череп чудаку» ; «Пять перепёлок приятно пели, плотно пообедав» . Если пациент безошибочно повторил первые четыре фразы, то можно считать память хорошей. Показывают больному рисунок, на котором изображено несколько предметов, и просят запомнить их; затем, убрав рисунок, предлагают перечислить эти предметы и отмечают количество ошибок. Долговременная память: Оценивают, расспрашивая пациента об автобиографических, исторических, культурных событиях (конкретные вопросы зависят от предполагаемого уровня его образования).

Счёт Акалькулия - нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга. Первичная (специфическая) акалькулия возникает в отсутствие других расстройств высших мозговых функций и проявляется нарушением представлений о числе, его внутреннем составе и разрядном строении. Вторичная (неспецифическая) акалькулия связана с первичными расстройствами узнавания слов, обозначающих числа и цифры, либо с нарушенной выработкой программы действия. Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание 7 из 100 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3 -5 раз). Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания.

Способность к обобщениям и абстрагированию относятся к так называемым «исполнительным» психическим функциям человека, связанным с произвольной регуляцией всех других сфер психической деятельности и поведения. Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок ( «золотые руки» , «не плюй в колодец» , «тише едешь — дальше будешь» , «волчий аппетит» , «пчела за данью полевой летит из кельи восковой» ). найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т. д. ).

Речь При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращённую к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи). Афазия – расстройства речи без пареза речевой мускулатуры. Алалия — недоразвития всех форм речевой деятельности, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте Речевые функции человека формируются в процессе онтогенеза: Импрессивная речь (понимание чужой устной речи); Экспрессивная речь (произношение слов, фраз и предложений) Лексия (понимание письменной речи) Графия (письмо) При поражениях мозга могут нарушаться все речевые функции – тотальная афазия. Алексия. Аграфия. Сенсорная афазия (Вернике) – расстройство понимания речи Моторная афазия (Брока) – страдает воспроизведение собственной речи нарушается построение фраз, слов, но в то же время артикуляция отдельных членораздельных звуков чёткая Дизартрия характерна для двусторонних поражений кортико-нуклеарных трактов или ядер ЧН бульбарной группы, (остроение предложений и словарный запас не страдают, нарушена артикуляция отдельных звуков). Мутизм -молчание, невозможность речи при отсутствии органических нарушений центральной нервной системы и сохранности речевого аппарата.

В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. • Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства. Изменения скорости и ритма речи. Подавление речи. Наличие автоматизмов ( «словесных эмболов» ) Персеверации ( «застревание» , повторение произнесенного уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения). Парафазии (ошибки в произнесении слов). Неологизмы. Аграмматизмы и параграмматизмы. Эхолалия. • • Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т. п. Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вспед за врачом гласные и согласные звуки, оппозиционные фонемы (б/п, т/д, з/с), слова, серии слов, фразы. Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела). Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты: Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке. Понимание устных инструкций( «Покажите мне Вашу левую руку» , «Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху» , «Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык» ). Понимание логико-грамматических структур: например, показать карандашом ключ, ключом — карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу.

• Сенсорная афазия - затруднения при понимании устной и письменной речи и плохой слуховой контроль собственной речи. Выявление сенсорной афазии: Опыт Мари (больному дают три листка бумаги и предлагают один из них бросить на пол, другой положить на кровать или стол, а третий вернуть врачу). • Семантическая афазия (больным непонятен не смысл отдельных слов, а грамматические и семантические связи между ними). Пациенты не могут, например, различить выражения «брат отца» и «отец брата» или «кошка съела мышь» и «кошка съедена мышью» . • Амнестическая афазия (больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, забывая их наименования). Обычно таким больным помогает, если им подсказать первый слог слова, обозначающего название показываемого предмета.

Праксис (греч. praxis действие) - способность к выполнению целенаправленных двигательных актов. Апраксия (R 48. 2) - нарушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с элементарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. В зависимости от локализации очага: • Моторная (кинетическая, эфферентная) апраксия – невозможность осуществить сложный двигательный акт при сохранении способности наметить план последовательности действий для его выполнения. Тест «кулак-ребро-ладонь» (стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, а затем ладонью с выпрямленными пальцами). Идеомоторная (кинестетическая, афферентная) апраксия - утрата способности выполнять действия по побуждениям извне или по подражанию кому-либо. Характерно нарушение тонких дифференцированных движений на противоположной очагу поражения стороне (феномен «рука-лопата» ). Просят больного закрыть глаза; складывают его пальцы в какую-либо простую фигуру, затем разрушают эту фигуру и просят самостоятельно восстановить её. •

Конструктивная апраксия (пространственная) - нарушение координации совместных движений рук, затруднение при выполнении пространственно ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т. д) Разницы между выполнением движений с открытыми и закрытыми глазами не прослеживается Пациента просят нарисовать трёхмерную геометрическою фигуру; срисовать геометрическую фигуру; изобразись круг и расставить в нём цифры так, как на циферблате часов. • Регуляторная ( «префронтальная» , идеаторная) апраксия - больной способен выполнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но становится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое. Сохраняется и способность к подражанию. Характерны эхопраксия, персеверации и стереотипии. Наибольшие сложности представляет имитация действий с отсутствующими предметами (пациент затрудняется показать, как размешивают сахар в стакане с чаем, как пользуются молотком, расчёской ). Для её выявления больным предлагают достать спичку из спичечного коробка, зажечь её, затем потушить и положить обратно в коробок. •

Гнозия способность узнавать предметы по чувственным восприятиям Агнозия – расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Виды: Зрительная агнозия – больные видят предметы, но не узнают (поражение наружных поверхностей затылочных долей) Слуховая агнозия – утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (височная доля) Агнозия кожной и глубокой чувствительности Астереогноз – неспособность узнавания предметов при их ощупывании с закрытыми глазами. Обонятельные и вкусовые агнозии.

Наиболее часто в клинической практике встречают: Оптикопространственная агнозия - нарушение возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды и изображении объектов ( «дальше-ближе» , «больше-меньше» , «слевасправа» , «сверху-снизу» ) и способности ориентироваться во внешнем трёхмерном пространстве. Можно предложить пациенту описать путь от дома к больнице Aутотопагнозия (асоматогнозия, агнозия схемы тела) - нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Её вариантами считают пальцевую агнозию и нарушение распознавания правой и левой половин тела, вольной забывает надевать одежду на левые конечности, мыть левую сторону тела. Для выявления пациенту предлагают показать большой палец правой кисти, указательный палец левой кисти, дотронуться до левого уха правым указательным пальцем, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови.

Исследование черепных нервов Из двенадцати пар ЧН I, II и VIII пары являются чувствительными, III, IV, VII, XI и XII — двигательными, V, IX и X — смешанными. I ПАРА: ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ Для проверки обоняния выясняют, различает ли больной известные запахи: просят его закрыть глаза и определить запах вещества, которое подносят поочерёдно к правой и левой ноздре (вторая ноздря должна быть зажата указательным пальцем руки). • Аносмия – это отсутствие обоняния; гипосмия – снижение обоняния. Аносмия также как и гипосмия могут быть врожденными и приобретенными. Врожденная аносмия – это результат недоразвития или полное отсутствие обонятельных путей. Приобретенную аносмию различают центрального происхождения и периферического. Центральная аносмия (мозговая или внутримозговая) является следствием органического нарушения центральной нервной системы, как результат черепно-мозговой травмы, как результат перенесенного менингита, а также арахноидита – после перенесенных респираторно-вирусных инфекций, гриппа, травмы, в том числе и операционной. Свойственно, что при нарушении корковых центров обонятельных анализаторов, больной человек способен различать наличие запаха, но он не способен его, узнать, отслеживать. • Периферическую аносмию различают на функциональную, респираторную, эссенциальную и возрастную.

II ПАРА: ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ Исследуют остроту зрения без коррекции и с коррекцией, цветоощущение, поля зрения и глазное дно. • Остроту зрения определяют офтальмологи. • Поле зрения — участок пространства, которое видит неподвижный глаз. Правая половина мозга ответственна за сохранность левой половины поля зрения каждого глаза. Ориентировочная оценка: Поочерёдная оценка отдельных полей зрения. Врач сидит напротив больного. Пациент закрывает один свой глаз ладонью, а другим глазом смотрит на переносицу врача. Молоточек передвигают по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения и просят больного отметить момент появления молоточка. Исследование проводят поочерёдно во всех четырёх квадрантах полей зрения. • Глазное дно исследуют с помощью офтальмоскопа. Оценивают состояние диска (соска) зрительного нерва (видимая при офтальмоскопии начальная, интраокулярная часть зрительного нерва), сетчатки, сосудов глазного дна.