Клинический случай «ХНН» Студент: Бобков Даниил Николаевич Студент 6 курса 35 группы Лечебного факультета Научный руководитель: Моргунова Татьяна Борисовна Рунова Гюзель Евгеньевна
Паспортная часть • Р. Сергей Сергеевич • 1998 года рождения • Поступил 03. 04. 17 • Был выписан 13. 04. 17 • Жалобы: слабость, повышенная утомляемость, головная боль
Клинический диагноз • Вторичная надпочечниковая недостаточность в исходе комплексного лечения герминативно-клеточной опухоли пинеальной области и задних отделов III желудочка (КСО, ПХТ, 2014 -2016 г. ) Азооспермия. Остеопороз поясничного отдела позвоночника (Z-критерий в L 2 до -2, 6 SD)
Анамнез заболевания • В 16 лет жалобы на головные боли, рвоту, двоение в правом глазу • Сентябрь 2014 – образование пинеальной области по МРТ размерами 14 х20 х14 мм, оклюзионная гидроцефалия • К ноябрю 2014 – 47 х32 х32 мм, удаление опухоли (герминома) • Обнаружена остаточная опухоль = химиолучевая терапия • В январе 2015 – 4 цикла ПХТ, в мае – облучение на фоне дексаметазона • Апрель 2016 – рецидив, так же • Ремиссия с ноября 2016 года
Status praesens • Рост 183, вес 95 (ИМТ=28, 3 кг/м 2) • Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, чистые, сухие • ЧДД 16, везикулярное дыхание, хрипов нет • ЧСС 50 в мин. , АД 110/70 мм рт. ст. • ЩЖ не увеличенная, безболезненная, узлов нет • Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезнена • Половое развитие V по Tanner
Общий анализ крови (04. 17) Hb 148 г/л (117 -180) Эритроциты 4, 337 x 10^12/л (3, 8 -6, 1) ЦП 1, 02 (0, 8 -1, 0) Лейкоциты 2, 96 х10^9/л (4, 0 -11, 0) Нейтрофилы 67, 05% (45 -72) Лимфоциты 19, 65% (18 -44) Моноциты 10, 82% (2 -9) Эозинофилы 2, 06% (0 -5) Базофилы 0, 42% (0 -1) СОЭ 12 мм/ч Тромбоциты 173 х10^9/л (150 -450)
Биохимический анализ крови • Натрий 145 мэкв/л (132 -150) • Калий 2, 21 (3, 5 -5, 5) • АЛТ 18 МЕ/л (10 -49), АСТ 18 МЕ/л (0 -34) • Общ. белок 79, 5 г/л (57 -82), альбумин 41, 8 (32 -48) • Ca общ. 1, 33 ммоль/л (2, 08 -2, 65), Са ион. 4, 69 (1, 12 -1, 32) • Креатинин 0, 96 мг/дл (0, 5 -1, 3), общ. билирубин 29, 7 (3 -21) • Триглицериды 0, 61 (0, 41 -1, 7), ЛПНП 2, 2 (<2, 6) • Общий холестерин 4, 69 ммоль/л (3, 2 -5, 6)
Гормональное исследование крови (04. 17) • ТТГ 3, 00 мк. МЕ/мл (0, 4 -4, 0); Т 4 св. 15, 1 пмоль/л (11, 5 -23, 2) • СТГ 1, 3 м. МЕ/л (0, 16 -3, 0) • Тестостерон 17, 6 нмоль/л (8, 4 -28, 7) • Кортизол 315 нмоль/л (119 -618) • ЛГ 4, 3 м. МЕ/мл (1, 5 -9, 3), ФСГ 8, 7 м. МЕ/мл (1, 4 -18, 1) • Общ. ХГЧ 0 (0 -20) • ИФР-1 160 нг/мл (163 -584)
Пробы с инсулиновой гипогликемией (07. 04. 17) • Введено 22 ЕД инсулина короткого действия в/в • Гипогликемия развилась на 27 минуте (гликемия по глюкометру 1, 7 ммоль/л, гликемия по данным лаборатории – 1, 4 ммоль/л, симптомы нейрогликемии) • Купирована введением 80 мл 40% р-ра глюкозы
Протокол пробы • -15 минута: СТГ 0, 8 м. МЕ/мл, кортизол 323 нмоль/л, глюкоза 5, 0 ммоль/л • 0: СТГ 0, 9; кортизол 364; глюкоза 5, 0; АКТГ 4, 9 пмоль/л • 15: СТГ 0, 8; кортизол 232; глюкоза 1, 8 Гипогликемия – на 27 минуте СТГ 2, 8, кортизол 290, глюкоза 1, 4, АКТГ 8, 2 • 30: СТГ 14, 2; кортизол 428; глюкоза 12, 4; АКТГ 15, 3 • 45: СТГ 16, 8; кортизол 497; глюкоза 6, 7 • 60: СТГ 14, 3; кортизол 508; глюкоза 3, 7 • 90: СТГ 5, 5; кортизол 510; глюкоза 1, 8 • 120: СТГ 15, 4; кортизол 544; глюкоза 12, 7
Проводимая терапия • 1) Аквадетрим 45000 МЕ 1 раз/неделю (90 кап. /нед. ) • 2) Кальций Д 3 -Никомед 1 таб. 2 раза в день
Рекомендации (по вторичной надпочечниковой недостаточности) • Кортеф 5 -10 мг п/о 1 раз в день утром после еды • Солу-кортеф при тяжелом состоянии (25 мг утром, 25 мг в обед) • Малые оперативные вмешательства – 100 мг гидрокортизона в/м • Большие оперативные вмешательства гидрокортизона 100 -200 мг в/в • Послеоперационный период 50 -100 мг гидрокортизона в сутки в/м
Рекомендации по сопутствующей патологии 1) Колекальциферол (Викантол, Аквадентрим) 2) Препараты кальция и Витамина Д 3) Кровь на витамин Д, кальций общий и ионизированный через 2 месяца 4) Денситометрия позвоночника спустя 1, 5 года 5) Контроль ТТГ раз в 6 месяцев, контроль ЛГ, ФСГ, тестостерона 6) УЗИ ЩЖ 7) МРТ головного мозга в 2018 году
• Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Клинический случай ХНН Студент Бобков Даниил Николаевич Студент
Клинический случай ХНН.pptx