КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Никитин Виталий Иванович 1948 г р

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Никитин Виталий Иванович, 1948 г. р. (60 лет) Дата поступления в пульмонологическое отделение: 29. 08

Жалобы при поступлении n n кашель, беспокоящий в течение всего дня, усиливающийся принятии горизонтального положения, сопровождающийся отхождением трудно отделяемой вязкой мокроты темно коричневого цвета в количестве до 200 -250 мл/сутки; боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле; повышение температуры тела до фебрильных цифр (39, 0 – 39, 5 0 С), сопровождавшееся ознобом и обильным потоотделением; снижение массы тела за 3 недели на 10 кг; выраженную слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания n n n Болен с 09. 08 г. , когда после переохлаждения появились слабость, повышение температуры тела до 38, 0 0 С. Через 1 -2 дня появился сухой кашель; самостоятельно дома принимал отхаркивающие травы, жаропонижающие препараты. На 5 -й день заболевания температура тела выросла до 39, 0 - 39, 5 0 С, появились сильнейшие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле. При кашле стала отходить трудно отделяемая мокрота желто-зеленого цвета в небольшом количестве. Вызывал « 03» , пациента в больницу не госпитализировали.

n n 16. 09. 08 г. больного на дому осматривает участковый терапевт, выставляет диагноз «Хронический катаральный обструктивный бронхит, обострение. Плеврит? » Назначает общеклинические анализы, лечение – амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки, амброксол по 30 мг 3 раза в сутки и др. На фоне проводимого лечения у пациента сохранялись повышение температуры тела до фебрильных цифр, боли в левой половине грудной клетки, стала отходить в большом количестве до 250 мл/сутки мокрота темно коричневого цвета. Самочувствие пациента не улучшалось, появилась аллергия на амоксициллин, нарастала интоксикация, боли в грудной клетки, слабость

n ОАК от 23. 09. 08 г. : Hb – 87 г/л, Er – 3, 2× 1012/л, ЦП – 0, 9, Le – 3, 9× 109/л, б – 2 %, э – 1%, п – 13%, с – 64%, л – 20%, СОЭ 73 мм/ч, анизоцитоз ++. n n n 29. 08 г. больного экстренно направляют на стационарное лечение в пульмонологическое отделение с диагнозом «Острая левосторонняя пневмония? » . В приемном покое пациенту проводят обзорную рентгенографию ОГК в прямой проекции (левосторонняя пневмония) и ОАК от 29. 08 г. : Hb – 72 г/л, Er – 2, 4× 1012/л, ЦП -0, 8, Le – 2, 2× 109/л, э – 1%, п – 13%, с – 71%, л – 24%, м – 2 %, СОЭ 76 мм/ч, анизоцитоз ++, нормобласты 1: 100. n Больной госпитализируется в пульмоотделение с диагнозом «Внебольничная левосторонняя субтотальная пневмония, тяжелого течения» .

Анамнез жизни n n n n Уроженец Марпосадского района, с 18 -ти лет живет в Чебоксарах. Служил в Армии в общевойсковых частях. Женат, имеет 2 -х детей. Работал на заводе станочником, в настоящее время пенсионер. Курил 40 лет, с 1999 года не курит Перенесенные заболевания: левосторонняя пневмония в 1999 г. ; в 2001 г. выставлен диагноз волосатоклеточный лейкоз, стоит на «Д» учете у гематолога РКБ№ 1 Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин) - крапивница

Объективно при поступлении n n n n n Состояние тяжелое Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные Голосовое дрожание усилено в левой половине грудной клетки Перкуторно – притупление в межлопаточной и подлопаточной областях слева Аускультативно – дыхание жесткое справа, ослабленное слева, влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми легочными полями левой половины грудной клетки ЧДД до 22 -24 в 1 минуту. ЧСС до 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкиий, при пальпации безболезненный. Отеков нет.

Предварительный диагноз Осн. : Внебольничная левосторонняя субтотальная абсцедирующая пневмония, тяжёлое течение. Осл. : Инфекционно-токсический шок I ст. Соп. : Волосатоклеточный лейкоз, обострение.

Лабораторно-инструментальные исследования ОАК от 02. 10. 08 г. : Hb – 72 г/л, Er – 2, 4× 1012/л, ЦП -0, 9, Rt - 6‰, Ht – 21%, Le – 4, 4× 109/л, э – 1%, п – 11%, с – 69%, л – 15%, м – 4 %, СОЭ 80 мм/ч, анизоцитоз ++. ОАК от 06. 10. 08 г. : Hb – 65 г/л, Er – 1, 9× 1012/л, ЦП -0, 8, Le – 2, 6× 109/л, э – 1%, п – 8%, с – 75%, л – 14%, м – 2 %, СОЭ 80 мм/ч, анизоцитоз ++. n ОАМ от 29. 08: желтая, мутная, р. кислая, 1013, белок – 0, 075 г/л, эп. кл. пл. 2 -3 в п/зр, Le – 10 -12 в п/зр, Er – 810 в п/зр, гиалиновые цилиндры 0 -1 в п/зр. n ОАМ от 02. 10. 08: желтая, мутная, р. кислая, 1013, белок – 0, 056 г/л, эп. кл. пл. 0 -2 в п/зр, Le – 7 -10 в п/зр, Er – 1 -2 в п/зр, гиалиновые цилиндры 0 -1 в п/зр. n

Лабораторно-инструментальные исследования n n n ЭКГ: Синусовый ритм, нормограмма ЧСС 100 уд. в минуту Коагулограмма: фибр 7, 5 г/л, ПТИ 78%, АПТВ 36 сек, ОФТ 19 мг% (норма менее 3, 5 мг%) Анализ мокроты: – слизисто-гнойная, бесцветная, вязкая, – лейкоциты сплошь, – при бактериоскопии окрашенного по Грамму мокроты преобладает Гр (+)микрофлора

Лабораторно-инструментальные исследования Биохимический анализ крови: n Bi общий – 17, 5 мкмоль/л n АЛАТ 128 нмоль/л*с, n АСАТ 71 нмоль/л*с, n мочевина 7, 7 ммоль/л, n креатинин 123 мкмоль/л n глюкоза 5, 0 ммоль/л, n общий белок – 63, 4 г/л Обзорная рентгенография ОГК от 02. 10. 09. – без динамики

Клинический диагноз Осн. : Внебольничная левосторонняя субтотальная абсцедирующая пневмония, неизвестной этиологии, тяжёлое течение. Осл. : Инфекционно-токсический шок I ст. Соп. : Волосатоклеточный лейкоз, обострение.

Лечение n n n Цефабол по 1, 0 в/м 3 р/день с 29. 08 по 02. 10. 08. Цефабол по 2, 0 в/в 3 р/день + азитромицин по 500 мг 1 р/день 3 дня, затем по 250 мг 1 р/день с 02. 10. 08 по 06. 10. 08. Дезинтоксикационная терапия Полиоксидоний в/в Переливание одногруппной крови Муколитики

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители Группы 1 2 3 4 Характеристика пациентов Вероятные возбудители Streptococcus pneumoniae Mycoplasma, Chlamydophila pneumoniae Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus лет и/или с сопутствующей патологией Enterobacteriaceae Streptococcus pneumoniae Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля). Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae ВП нетяжелого течения Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Госпитализированные пациенты (ОРИТ). Streptococcus pneumoniae ВП тяжёлого течения Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии

Диагностика внебольничных пневмоний

I. Клинические критерии Жалобы (кашель, отделение мокроты, одышка, боли в грудной клетке, симптомы общей интоксикации: общая слабость, потливость, головная боль, спутанность сознания, миалгии, сердцебиение, снижение аппетита и т. д. ) 2. Физикальные данные: - укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого; - усиление бронхофонии и голосового дрожания; - локально выслушиваемое бронхиальное дыхание; - фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации (именно она говорит о поражении альвеол, в то время как влажные и сухие хрипы свидетельствуют лишь о сопутствующем поражении бронхов), часто шум трения плевры. 1.

II. Лабораторно-инструментальная диагностика 1. Рентгенография органов грудной клетки (инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей). 2. Общий анализ крови. Лейкоцитоз более 10 -12× 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, лейкопения ниже 3× 109/л или лейкоцитоз выше 25× 109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Наряду с этими изменениями наблюдаются повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 3. Для идентификации бактериальных возбудителей проводят: - бактериоскопию мокроты с окраской по Граму; - посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной ограниченной инфильтрации легочной ткани и по крайне мере двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38 ºC); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов); г) лейкоцитоз > 10× 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов внебольничной пневмонией

Диагностический минимум обследования • • • Сбор анамнеза и физического обследования; рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях; общий анализ крови.

Антибактериальная терапия пневмоний у амбулаторных больных Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные Комментарии средства 1. Нетяжелая ВП Пневмококк у пациентов в Микоплазма возрасте до 60 лет Хламидия без Гемофильная сопутствующих палочка заболеваний Амоксициллин/ клавуланат внутрь или макролиды внутрь Левофлоксацин Моксифлоксаци внутрь или Доксициклин внутрь 2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями Амоксициллин/ клавуланат внутрь или Цефуроксим аксетил внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Пневмококк Гемофильная палочка Хламидия Стафилококк Энтеробактерии Микробиологическая диагностика нецелесообразна. Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем и др.

Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов внебольничной пневмонией

Диагностический минимум обследования • • • Сбор анамнеза и физического обследования; рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях; общий анализ крови; микроскопия мазка, окрашенного по Граму; посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам; биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты; исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30 -60 минут).

Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора 1. Госпитализиро-ванные пациенты (отделение общего профиля). ВП нетяжелого течения S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Ампициллин в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид 2 внутрь; Цефуроксим в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Цефотаксим в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид 2 внутрь 2. Госпитализированные пациенты (ОРИТ). ВП тяжёлого течения S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Альтернативные средства Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в 3 Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

Критерии тяжелого течения внебольничных пневмоний Клинические 1. Острая дыхательная недостаточность - частота дыхания более 30 в мин; 2. Гипотензия - систолическое АД < 90 мм рт. ст. - диастолическое АД < 60 мм рт. ст. 3. Двустороннее многодолевое поражение или абсцедирующая пневмония 4. Нарушение сознания 5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др. ) Лабораторные 1. Лейкопения (< 4× 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 20× 109/л) 2. Гипоксемия - Sa. O 2 < 90 %, Ра. О 2 < 60 мм рт. ст. 3. Гемоглобин < 90 г/л 4. Гематокрит < 30 % 5. Острая почечная недостаточность (анурия, креатенин в крови > 0, 18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л)

Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии Начальная эмпирическая терапия Особые клинические ситуации Цефалоспорин III поколения в/в (цефотаксим или цефтриаксон) + макролид в/в (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) или Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в или Фторхинолон II поколения в/в Риск Pseudomonas aeruginosa Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) + ципрофлоксацин в/в + макролид в/в Деструкция или абсцедирование Защищенный пенициллин в/в (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) + макролид в/в или фторхинолон II поколения в/в Риск Pneumocvstis carinii Фторхинолон в/в + ко-тримоксазол в/в или Цефалоспорин III поколения в/в + макролид в/в + ко-тримоксазол в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Продолжительность антибактериальной терапии Критериями отмены антибактериальной терапии являются: • наличие нормальной температуры тела в течение 3 -4 дней (температура тела менее 37, 5 °С); • отсутствие интоксикации; • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); • отсутствие гнойной мокроты; • нормализация лейкоцитарной формулы (количество лейкоцитов в крови менее 10× 109/л, нейтрофилов менее 80 %); • ликвидация инфильтративных изменений на рентгенограмме.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !