Клинический случай На примере пациентки Е 1939

Клинический случай На примере пациентки Е. , 1939 г. р.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ n n n n n Ф. И. О. - Е. Возраст - 64 года Пол - женщина Место работы - пенсионерка Место жительства - г. Харьков Дата обращения - 30. 09. 2003 Диагноз при поступлении – ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. мерцательная тахиаритмия. СН IIБ систолический вариант. ХНЗЛ. Эмфизема. Пневмосклероз. Остаточные явления ОИИ (1998 г. )

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ n n Периодические боли в области сердца Головные боли Одышка Перебои в виде «постоянной пульсации в области сердца» Слайд 2

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: боли в области сердца n n n n Периодические, умеренной интенсивности, калящего характера, возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, умеренной физической нагрузке длятся 20 -30 минут купируются приемом валидола или корвалола через 20 -30 мин. изредка иррадиируют под лопатку сопровождаются общей слабостью или могут сопровождать приступы головных болей и одышку Слайд 3

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: головные боли n n n Носят периодический характер Возникают без видимой причины (при подъеме АД до 180/120 мм рт. ст. ) умеренной интенсивности боли практически постоянные, резкая разрывающая, пульсирующая боль возникает до 4 -5 раз в месяц Локализуются в затылочной и височной областях Длительность от нескольких часов до суток Сопровождаются головокружением, болями в области сердца и нарушением зрения (мушки перед глазами, боль в глазных яблоках) Слайд 6 -7

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: одышка n n n Возникает при обычной физической нагрузке Экспираторная В покое не возникает Купируется самостоятельно после отдыха Сопровождается чувством жара и головной болью Слайд 4

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: перебои и учащенное сердцебиение n n возникают при обычной физической нагрузке (последние 0, 5 года – носят постоянный характер) купируются приемом медикаментов Слайд 5

РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ n n n n Общее состояние удовлетворительное, работоспособность снижена. Настроение бодрое. Память ухудшилась после перенесенного инсульта. Внимание не нарушено. Засыпает после приема таблеток валерианы. Сознание теряла 2 раза – во время возникновения инсульта и кратковременно (несколько минут) около 2 месяцев назад. За последние 3 месяца поправилась на 5 кг. Температура нормальная, повышенная потливость и кожный зуд не беспокоят. Зрение понижено. Слух, обоняние, вкус, температурная и тактильная чувствительность не нарушены. слайд 8

РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ n Дыхательная система Дыхание свободное, через нос. Беспокоит периодический кашель, чаще по утрам с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Периодически (1 -2 раза в месяц) беспокоят приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся учащенным дыханием и звучными свистящими хрипами, копируются приемом теофиллина. n Система пищеварения Аппетит снижен. Рвота, изжога и дисфагия отсутствуют. Болей в области живота нет. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный. Зуд в области заднего прохода и болезненность при дефекации отсутствуют.

РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ n Система мочеотделения Боли в поясничной области, в подвздошных зонах, над лобком не беспокоят. Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез в достаточном объеме (1, 5 -2 л в сутки) преобладает дневной диурез, моча прозрачная, обычного цвета и запаха. n Опорно-двигательный аппарат Отмечает утреннюю скованность в коленных и голеностопных суставах, продолжительностью до 1 часа, проходящую самостоятельно

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1 Считает себя больной около 15 лет, когда впервые стали беспокоить периодические головные боли, головокружение, на которые в течение нескольких лет не обращала внимание. При очередном приступе головной боли обратилась в медпункт по месту работы, где было измерено АД и зарегистрировано его уровень 200/110 мм рт. ст. После этого стала периодически принимать адельфан. В 1996 г. после эмоционального стресса на фоне головной боли и головокружения больная потеряла сознание, родственниками была вызвана бригада СМП, поставлен диагноз – инсульт с частичным парезом правой стороны туловища, от госпитализации пациентка отказалась. Лечение проводилось на дому. В дальнейшем гипотензивные препараты принимала эпизодически.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 2 В конце мая 2003 года после тяжелого стресса на фоне резкой головной боли появилась одышка, учащенное сердцебиение, перебои. Через 3 -5 дней появились отеки на нижних конечностях, тяжесть в правом подреберье. После обращения в районную поликлинику и регистрации ЭКГ была госпитализирована в кардиологическое отделение. После курса лечения состояние значительно улучшилось, стабилизировалось АД, исчезли отеки, уменьшилась одышка. Пациентке были назначены: дигоксин, изоптин, аспикард, аспаркам, верошпирон. До августа самочувствие оставалось удовлетворительным, затем усилилась одышка, возобновилось учащенное сердцебиение. После обращения к кардиологу поликлиники к терапии был добавлен эналаприл и фуросемид, однако улучшения состояния не было, что и явилось причиной обращения в консультативное отделение кафедры внутренних болезней ФФМ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась в Харьковской области в 1939 году. В детстве перенесла дифтерию, частые ангины, ОРЗ, корь, коклюш, скарлатину, бронхиты и пневмонию. В 1987 г. - апендэктомия. С 1995 г. страдает обструктивным бронхитом. Венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет, ревматизм, туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез: замужем, имеет 2 -х сыновей. Климакс с 54 - летнего возраста. Аллергологический анамнез: табачный дым, резкий запах предметов бытовой химии и парфюмерии вызывают приступы экспираторной одышки. Наследственный анамнез: дядя по папиной линии и его дочь страдают бронхиальной астмой. Родители пациентки не болели и умерли в 70 -летнем возрасте. Вредных привычек нет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Общее состояние относительно удовлетворительно. Состояние сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост – 170 см. Вес – 98 кг. Кожа обычной окраски, чистая, влажная. Тургор не изменен. Отеки отсутствуют. Волосяной покров развит по женскому типу. Размер и форма головы пропорциональна туловищу, выражение лица спокойное, осмысленное, величина и форма глаз не изменена. Наружные углы глаз и крылья носа находятся на одном уровне. Лимфатические узлы Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется Размер конечностей пропорциональный туловищу, искривления отсутствуют. Суставы не изменены, припухлость их и болезненность отсутствуют, активные и пассивные движения безболезненные, в полном объеме. Мышечный слой развит умеренно, тонус сохранен, атрофии и судороги отсутствуют.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Органы дыхания Грудная клетка нормостеническая, обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания, смешанный тип дыхания, ЧДД – 20 в 1 мин. При пальпации грудная клетка резистентна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, снижено в нижних отделах. Нижняя граница легких смещена вниз на 1, 2 -2 мс, подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии снижена с обеих сторон (4 см). При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно – в верхних отделах спереди и сзади – жесткое дыхание, над остальной поверхностью легких ослабленное везикулярное дыхание. При форсированном выдохе – единичные рассеянные свистящие хрипы.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Органы кровообращения При осмотре предсердечной обрасти и периферических сосудов патологических изменений (сердечный толчок, патологической пульсации сосудов, варикозно расширенных вен нижних конечностей и явления тромбофлебита) не выявлено. Верхушечный толчок расположен в V м/р по среднеключичной линии, площадью до 2 см. , умеренной резистентности. Левая граница относительной тупости смещена влево до среднеключичной линии, правая и верхняя – не изменены. Аускультативно – деятельность сердца аритмична, тоны приглушены, умеренный акцент II тона над аортой, дополнительные тоны и шумы не определяются, ЧСС – 132 уд/мин. , PS - 96 уд/мин. , ДП – 36, АД – 150/90 мм рт. ст. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, нерегулярный, пульсовые волны разного наполнения и напряжения.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ n Органы пищеварения и мочеотделения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Гипертоническая болезнь III стадии, тяжелая степень. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН IIА ст. , III ФК. Остаточные явления ОИИ (1998 г. ). ХОЗЛ. Эмфизема. Пневмосклероз. ДН

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Биохимическое исследование крови Глюкоза (ммоль/л) Ал. Т (ммоль/л) Ас. Т (ммоль/л) Мочевина (ммоль/л) креатинин (мкмоль/л) Общий холестерин Беталипопротеиды Калий крови Na крови ДАННЫЕ БОЛЬНОГО 5, 0 0, 57 0, 38 5, 9 92 5, 3 27 5, 1 151 ПОКАЗАТЕЛИ НОРМЫ

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ n ЭКГ- ритм не синусовый, неправильный, ЧСС 140 уд/мин. Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма. Отклонение электрической оси влево. Признаки гипертрофии и систолической перегрузки миокарда левого желудочка n Ro-графия ОГК – в легких эмфизема, пневмосклероз. Корни повышенной интенсивности. Синусы свободны. Сердце ближе к треугольной форме. Аорта склерозирована

ДАННЫЕ ЭХО-ГРАФИИ Показатели Размер Границы нормы, мм Данные пациентки ЛП поперечный 24 -38 44 Аорта аортальное кольцо 16 -26 33 КДР М-режим, 1 -я позиция 45 -55 58 КСР - // - 28 -40 49 ТЗСЛЖ (д) - // - 9 -11 12 ТМЖП (д) - // - 9 -11 10 КДО - // - 92 -147 (мл) 170 ФВ - // - 60 -70 (%) 33

КОНСУЛЬТАЦИЯ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ n Окулист – ангиопатия сетчатки обеих глаз n Невропатолог – остаточные явления

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Гипертоническая болезнь III стадии, тяжелая степень. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН IIА ст. , систолический вариант, III ФК. Остаточные явления ОИИ (1998 г. ). ХОЗЛ. Эмфизема. Пневмосклероз. ДН

ЛЕЧЕНИЕ Амиокордин Дигоксин Энап HL Аспикард – 200 мг 3 раза в сутки - по схеме - 10 мг 1 раз в сутки - 1 табл. 1 раз после еды