Клинический случай Больной З м 54 года

Клинический случай • Больной З. (м), 54 года, музыкант • Жалобы на много разнообразных неопределенных болевых ощущений в грудной клетке спереди, независимо от физ. нагрузки, волнообразного характера, в дневное время. Среди них удалось идентифицировать эпизоды разлитой сжимающей боли за грудиной и в эпигастрии, сжимающего хар-ра, возник. 1 -2 р/день при повышенной физ. нагрузке (подъем в гору после еды, бег трусцой по утрам на стадионе), кот. длится 10 -15 мин и проходит либо после остановки, либо, без таковой, сама.

Анамнез • Больной - мастер спорта по легкой атлетике, с молодости каждое утро занимается на стадионе бегом и различными упражнениями • Подобные трудно описываемые разнообразные болевые ощущения в грудной клетке появились с 2007 г. , в связи с чем обратился к кардиологу. • При обследовании (по мед. документации): ЭКГ в покое – норма, ВЭМ (22. 05. 2007). Исх. ЧСС – 104, АД – 140/80, выполнил 90%. ДМПК до ЧСС 147, АД – 180/100, проба на ИБС – отр. , Эхо. КГ-норма (КДО – 80 мл, ФВ-68%), ОХС (ELISA) – 5, 7. Поставлен диагноз НЦД и назначен небиволол 2, 5 мг 1 р/д (в анамнезе – аллергич. бронхиальная астма с детства).

ЭКГ от 22. 05. 2007

Больной регулярно принимал небиволол – без какоголибо эффекта, но и тренировки продолжал. С начала 2009 г. – дискомфорт усилился. При «прицельном» расспросе удалось установить , что примерно в это время среди разнообразных ощущений появились боли в межлопаточном пространстве с иррадиацией в шею, челюсть и прав. руку, которые возникали при беге и ходьбе в гору, иногда – несколько раз в день, длились около 10 мин и проходили сами без прекращения нагрузки

3. 02. 2009 – повторно ВЭМ Проба прекращена на 100 Вт ( 52% расчетной нагрузки ) из-за косовосходящей депрессии ST в V 3 -6 до 2 мм при ЧСС 147 (96% расчетной) Рекомендовано продолжать небиволол, добавить симвастатин 20 мг 1 р/д, через 6 мес. – повторить нагрузочный тест

Через 2 нед. , 16. 02. 2009 – острый Q ИМ передней локализации. Госпитализирован в Александровскую больницу г. Киева, где было выполнено первичное стентирование ПМЖВ. • На АКГ также – хр. окклюзия ПКА, стеноз ОВ ЛКА 90% • Эхо. КГ: КДО – 120 мл, гипоакинез МЖП и передней стенки ЛЖ, акинез верхушки, ФВ 45% • ОХС - 4, 4 ммоль/л, ФВД – норма • Течение ИМ – без осложнений • При выписке рекомендовано: клопидогрель, аспирин, небиволол 2, 5 – 5 мг 1 р/д, аторвастатин 20 мг, , периндоприл 5 мг, омепразол 20 мг

ЭКГ при выписке после ИМ(03. 2009)

17. 03. 2009 (через 1 мес. после ИМ) больной при отсутствии четкой клиники стенокардии в пределах ходьбы 2000 м планово госпитализируется в ГУД «Феофания» для полной реваскуляризации путем стентирования Согласны ли Вы с такой тактикой? 1. Да 2. Нет

INSPIRE : сравнительная эффективность медикаментозной терапии и реваскуляризации у стабильных б-х после ОИМ высокого риска с бессимптомным дефектом перфузии (SPECT, 1 -10 сут) ≥ 20%, в т. ч. вследствие ишемии (аденозин) ≥ 10% и ФВ ≥ 35%*: (n=169, 2 мес. ) Абс. Δ S ишемии, % (первичная точка) Абс. Δ ФВ, % % б-х с ↓ ≥ 9% % % *в среднем – 49% Mahmarian// JACC – 2006 -48 -2458 реваскул. : в гр. мед. тер. – 26%, в гр. реваск. – 81%

INSPIRE: медикаментозная терапия, по сравнению с реваскуляризацией, у больных после ИМ с обширной ишемией Выживаемость без ИМ Реваскуляриз. (n=86) Медикаментозн. тер. (n=83) годы Mahmarian// JACC – 2006 -48 -2458

Обсервационное исследование Stukel (2005) n=158 831, база MEDICARE Плановая реваскуляризация в ранние сроки после ИМ не улучшила 7 летнюю выживаемость, по сравнению с одной медикаментозной терапией JAMA – 2005 – 293 -1329

Коронарография 17. 03. 2009 100% 25% 90% стент 50% 75% стент

17. 03. 2009 поставлены 2 элютинг-стента в ПМЖВ (IIIсегмент) и ОВ (II сегмент). Хроническую окклюзию ПКА «пройти» не удалось, но была обнаружена добавочная ПКА, отходящая от аорты. Сделана также ангиография церебральных артерий (? ): без патологии. ОХС – 6, 2 ммоль/л Рекомендовано: аспирин, клопидогрель, симвастатин 40 мг. Больной вернулся к труду и физ. тренировкам по утрам (быстрая ходьба и др. упражнения) Эхо. КС 29. 04. 2009: КДО – 127 мл, ФВ – 55%

В связи с непонятными ощущениями в гр. клетке и желанием б-го - ВЭМ 29. 04. 09 3. 06. 09 29. 06. 09 (2, 5 мес. от ИМ) ЧСС и АД исх. 82, 125/80 68, 120/80 83, 140/80 ЧСС конечн. 144(94%) 141(92%) 142(93%) АД конечн. 155/90 160/85 180/100 ТФН 150 Вт (79%) Симптомы нет нет Измен. ЭКГ нет Косовосходящая Жел. Ex депрессия в V 5 – 1 мм Заключение Отр. , ТФН↓ Полож. , ТФН↓ Отр. , ТФН ↓

17. 09. 2009 через 6 мес. после планового стентирования) – плановая АКГ ( «Феофания» ) § Стенты – проходимы, данные АКГ – без изменений § ОХС – 4, 5 ммоль/л § Рекомендовано: отменить аспирин, продолжать клопидогрель, симвастатин 40 мг, небиволол 2, 5 мг, добавить адаптол, феназепам, НПВП § Продолжает утренние тренировки на стадионе (1 час) – быстр. ходьба, чередующаяся с бегом трусцой (4 км/день)

Дискомфорт в гр. клетке продолжается, и б-й продолжает «проситься» на ВЭМ 13. 01. 10 (1 г после ИМ) 23. 11. 10 (1 г. 8 мес. ) 30. 06. 11 (2 г. 4 мес. ) 9. 12. 11 (2 г. 9 мес. ) ЧСС и АД исх. 87, 130/90 100, 140/90 85, 130/84 90, 140/90 ЧСС макс. 147(97%) 133(88%) 134(89%) 172(114%) 165/100 180/90 160/80 180/110 150 Вт (79%) 125 Вт (66%) 125 Вт (67%) 150 Вт (79%) Симптомы нет нет Измен. ЭКГ нет парная Ж Ex. на высоте нагрузки и в реституц. нет Заключение Отр. АД макс. ТФН ОХС – 4, 6 ммоль/л

Последнее ухудшение около 1 мес. назад , когда после увеличения дистанции бега по утрам до 8 кругов стадиона во время него начал замечать боли в груди, кот. проходили сами, в связи с чем обратился к кардиологу. Факторы риска: ↑ ОХС до 6 ммоль/л. Отец умер от ИМ в 67 лет риска Сопутствующие болезни: в детстве диагностир. бронхиальная астма, легкая форма, с редкими эпизодами бронхообструкции. Планово не лечился. В 2007(согласно мед. документации) – ФВД с фенотеролом(+). Пульмонолог: бр. астма I ст. , ремиссия Об-но: Об-но вес – 84 кг, рост – 184 см, ИМТ – 26, 5 кг/м 2 пульс – 70, АД – 120/80, статус - без особенностей ЭКГ покоя – без динамики, QS в V 1 -4, ST на изолинии, T (+) Проведена очередная ВЭМ.

ВЭМ – 27. 06. 2012 • ЧСС исх – 90, АД – 130/80 • ЧСС max - 123 (80%), АД max – 150/90 • ТФН – 100 Вт (54%), время – 5, 6 мин • Симптомы – нет • Проба прекращена в связи с изменениями на ЭКГ (см. ниже)

исходно на нагрузке

Как Вы оцениваете результат ВЭМ пробы? 1. положительный 2. неинформативный 3. отрицательный

В связи с оценкой ВЭМ, как положительной, 2. 07. 2012 - повторная КВГ ( «Феофания» ) 2009 г. 2012 г. ПМЖВ, II сегм. Стеноз 50% ПМЖВ, III сегм. 75%, стент Стент проходим ПМЖВ, III сегм. норма Стеноз 50% ОВ, I сегм. Стеноз 25% Стеноз 50% ОВ, II сегм. 90%, стент Стент проходим ПКА, I сегм окклюзия

Вентрикулография, 02. 07. 2012 КДО – 113 мл ФВ – 52% Заключение: ПКВ не показано, продолжить клопидогрель, симвастатин, небиволол

С этими данными больной пришел на консультацию. Дальнейшая тактика? 1. Все ясно, продолжаем медикаментозную терапию 2. 2 е мнение интервенционного кардиолога на предмет целесообразности полной реваскуляризации стентир. 3. Консультация кардиохирурга на предмет целесообразности АКШ 4. 2+3 5. Стресс-Эхо. КГ с добутамином 6. Стресс-Эхо. КГ с дипиридамолом 7. Стресс-сцинтиграфия миокарда (SPECT) – Москва? Турция?

Дальнейшая тактика? 1. Все ясно, продолжаем медикаментозную терапию 2. 2 е мнение интервенционного кардиолога на предмет целесообразности полной реваскуляризации стентир. 3. Консультация кардиохирурга на предмет целесообразности АКШ 4. 2+3 5. Стресс-Эхо. КГ с добутамином 6. Стресс-Эхо. КГ с дипиридамолом 7. Стресс-сцинтиграфия миокарда (SPECT) – Москва? Турция?

Показания к стресс-тестам с визуализацией: что говорят рекомендации ЕОК (2013) • Наличие симптомов у бх, кот. проведена реваскуляризация (для диагностики ишемии и оценки прогноза) - IIa. B • Оценка функциональной значимости стенозов КА «промежуточной» выраженности – IIa. B (АКК/АКА, 2002: IB)

ВЭМ в Институте кардиологии 11. 09. 2012 (кмн А. В. Цыж, рук. отдела – проф. М. И. Лутай) • ЧСС исх – 80, АД – 125/85 • ЧСС макс. - 142 (90%), АД – 135/100 • ТФН – 10 МЕТ, время – 5 мин • Симптомы – нет

4 мин 22 с, ЧСС 142 Косовосходящая депрессия ST на 1 мм в V 6 , частые единичные желудочковые Ex Заключение: проба отрицательная

Протокол введения добутамина (кмн Е. А. Немченко) Фаза Этап Время Скорость введения добутамина мкг/кг/мин АД ЧСС 0 125/70 ЭКГ характеристик и 80 Фаза 1 (исход) 0 Фаза 2 (низкие дозы) 1 5 мин 5 140/70 84 без динамики 2 3 мин 10 145/70 91 без динамики Фаза 3 (высокие дозы добутамина ) 3 3 мин 20 150/70 102 без динамики 4 3 мин 30 140/80 122 Ед. ж. экстр. 5 3 мин 40 120/70 140 Ед. ж. экстр

Протокол введения добутамина (кмн Е. А. Немчина)

Изменения региональной сократимости

Изменения региональной сократимости Индекс сократимости – ИС: нормокинез - 1, гипокинез - 2, акинез -3, дискинез - 4, гиперкинез -1 Сегменты ИС 1 Исход 2 1 1 1 2 2 1, 44 Малые 2 1 1 1 2 1, 3 Пиковые 3 1 1 1 2 1 3 1 1 1 3 1, 56 Рестит. 3 1 1 1 2 1 3 1 1 1 3 2 2 3 1, 69 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ИС сумм передне-перегород. сегменты верхушечн. сегменты

Заключение • На пиковых дозах и в реституции (до 5 мин) отмечались ухудшение сократимости в передне-перегородочных сегментах ЛЖ (1, 7, 13) и задне-верхушечном сегменте (16) – от исходного гипокинеза до акинеза • Улучшение сократимости в верхушечных сегментах 14 и 15 (от гипо- до нормокинеза) на малых и средних дозах. • Боли и изменений на ЭКГ не было

Как Вы оцениваете результат стресс-Эхо. КГ? 1. Положительный 2. Ложно-положительный 3. Неинформативный

Как это можно объяснить?

Концепция «гемодинамической значимости» стеноза КА: результаты экспериментальных исследований (1974) Резерв кор. кровотока, у. е. Максимальный кровоток 50% 70% Кровоток в покое Цит. по Gould //JACC – imaging, 2009 % стеноза 85%

Анатомическая выраженность стеноза КА плохо коррелирует с его физиологической значимостью ! % Выявляемость обратимых дефектов перфузии (SPECT) в завис. от % стеноза КА Инваз. АКГ КТ-АКГ (64) Sato//J Nucl. Med – 2008 – 49 -564 Gaemperli// Radiology – 2008 – 248 -414 % стеноза КА

Неточность оценки % стеноза из-за сложной формы остаточного просвета артерии Частота расхождений в оценках нескольких операторов – до 50% случаев!!! E. Topol//Circulation – 1995 – 92 -2333

% стеноза КА плохо коррелирует с резервом кор. кровотока (CFR) , в т. ч. из-за различного анатомического субстрата дистального русла Нет стеноза Стеноз 87% Стеноз 60% Диффузн. АС с сужением на 38% CRF = 1. 4 Диффузн. АС на 38% + стеноз 60% CRF = 1. 0 Диф. АС+ремоделир. + стеноз 60% K. Lance Gould, Am Coll Cardiol Img. 2009; 2(8): 1009 -1023. CRF = 3, 5 CFR – отн. прирост кор. кровотока при макс. гиперемии (аденозин)

Показана ли, по Вашему мнению, больному хирургическая реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза и каким методом ? 1. Нет 2. ПКВ (стентирование) 3. АКШ 4. Показана, а выбор метода (ПКВ-АКШ) не имеет значения

Какое, по данным доказательной медицины, влияние оказывает АКШ на прогноз б-х ХИБС? 1. Уменьшает частоту ИМ у больных с 3 хсосуд. /ствол. 2. Уменьшает частоту ИМ у всех больных 3. Уменьшает летальность у больных с 3 хсосуд. /ствол. 4. Уменьшает летальность у всех больных 5. 1+3 6. 2+4 7. Не влияет на прогноз

Влияние АКШ на летальность б-х ХИБС: мета-анализ Yusuf (1994) 7 РКИ, 1972 -84 гг, n=2650 Уменьшение летальности через 5 лет: • ствол ЛКА – на 68% • 3 х сосудистое поражение – на 42% • Одно-двухсосудистое поражение (низкий риск) – нд НО: АКШ не влияло на частоту ИМ! Lancet – 1994 – v. 344 – p. 569 -570

Показания к АКШ у больных с хр. ИБС С ЦЕЛЬЮ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА: что говорят рекомендации ACCF/AHA-2011 § Ствол ЛКА ≥ 50% IB § 3 х КА ≥ 70% или проксим ПМЖВ+1 КА IB § 2 КА≥ 70% + обширная зона ишемии ! IIa. B § У больных с [умеренной] сердечной недостотчностью (ФВ 35 -50%) с З-х сосудистым поражением или прокс. ПМЖВ ≥ 70% + жизнеспособный миокард IIa. B

Каково, по данным доказательной медицины, влияние ПКВ (стентирования) на прогноз б-х ХИБС? 1. Уменьшает частоту ИМ у больных с 3 хсосуд. /ствол 2. Уменьшает частоту ИМ у всех больных 3. Уменьшает летальность у больных с 3 хсосуд. /ствол 4. Уменьшает летальность у всех больных 5. 1+3 6. 2+4 7. Не влияет на прогноз

ПКВ (разные виды) против консерв. стратегии у б-х ХИБС: мета-анализ рандомизированных исследований LANCET (2009) Раннее проведение ПКВ (балонной ангиопластики, стентирования непокрытыми и покрытыми стентами) у б-х стабильной ИБС не оказывает преимуществ в снижении риска ИМ и смерти по ср. с медикаментозной терапией 61 иссл. , n=25 388

COURAGE: влияние ПКВ (стентирования) в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) на прогноз б-х ХИБС: (2007) • n=2287 с ишемией при стресс-тестах и стенозом КА>70%, ФВ >30% • Стаб. стенокардия: нет-12%, IФК – 30%, II – 36%, III- 23% • В анамнезе: ИМ – 38%, ПКВ или АКШ – 26%, диабет – 33% • 1 КА – 31%, 2 КА – 39%, 3 КА – 30%, прокс. стеноз ПМЖВ – 35% • Критерии исключения: стеноз ствола нестаб. стенокардия, резко(+) нагр. тест • Наблюдение – 5 лет. Boden// NEJM - 2007 – v/356 – 1503 -16 ЛКА,

COURAGE: результаты % Смерть+ИМ (первич. точка) нд Общая летальность ИМ нд Общ. летальность - 1, 4% в год Boden// NEJM - 2007 – v/356 – 1503 -16

COURAGE: частота стенокардии и качество жизни стенокардия, % ПКВ+ОМТ (n=1149) ОМТ (n=1138) Качество жизни (Seattle Angina Questionnaire) Баллы Boden et al. //NEJM – 2007 – 356: 1503 -16 ПКВ+ОМТ мес. Weintraub//NEJM – 2008 – 357 -647

ПКВ, по сравнению с одной оптимальной медикаментозной терапией, у больных ХИБС: что говорят рекомендации ACCF/AHA-2011 § «Улучшение выживаемости НЕ ДОКАЗАНО; § Может увеличивать риск ИМ в ранние сроки; § НЕ УМЕНЬШАЕТ риск ИМ в отдаленные сроки» . Показание (ЕОК, ACCF/АНА): только улучшение симптомов!!

Почему? И что мы делаем не так?

ИМ 1 го типа, как осн. причина смерти больных ХИБС, в большинстве случаев возникает при дестабилизации бляшек со стенозами <50%.

2 – Фокус на ишемию: ежегодная частота смерти+ИМ от распространенности ишемии: обсервационное субисследование больных, вошедших в COURAGE 62 n=314, ОМТ+ПКВ % Распространенность обратимого дефекта перфузии ЛЖ (SPECT) Shaw// J Nud Cardiol – 2006 – 13 - 685

2 Фокус на ишемию: СС смерть у б-х ХИБС, получающих медик. терапию ± реваскуляризация, в зависимости от распространенности ишемии N=9956 Стент/АКШ N=691 *Аденозин-сцинтиграфия Ни у 1 больного не было ИМ и реваскуляризации в анамнезе Hachamovitch // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – p. 2900

ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК СС СМЕРТИ больных без ИМ и реваскуляризации в анамнезе 65 Hachamovitch // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – p. 2900

Gould //JACC – Cardiovascul. imaging, 2009 «Анатомическая оценка выраженности стеноза КА не является оптимальным критерием для определения тактики ведения больных ИБС, ни с одной из позиций - физиологии, исходов, риска, стоимости. »

% стеноза, как одна из суррогатных конечных точек, достижение которых НЕ приводит к улучшению прогноза Состояние Суррогатная точка Клинический эффект Жел. Ex Препараты I класса ↑ летальность Хр. СН ↓ сократимости и сердечного выброса (+)инотропы ↑ летальность ХИБС % стеноза КА Устранение с пом. ПКВ не влияет на летальность Аритмии E. Topol & S. Nissen, 1995

Новая парадигма: От «анатомической» реваскуляризации – к реваскуляризации, направленной на устранении ишемии (ischemia-guided revascularization)

Прогностическое значение ишемии миокарда (стресс. SPECТ) у больных с хронической болью в груди % Смерть+ИМ/год Iskander//JACC – 1998 – 32 – 57 -62

Прогностическое значение ишемии миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии и после ПКВ и ее распространенности: стресс- SPECТ – субисследование 41 % Смерть+ИМ через 18 мес. p=0. 002 p=0. 023 p=0. 063 (N=23) (N=141) Shaw L. J. et al. Circulation 2008: 117; 1283 -1291 (N=88) (N=62)

Фракционный резерв кровотока (Fractional Flow Reserve, FFR) Инвазивный «золотой стандарт» для оценки физиологической значимости стеноза 1 и показаний к хир. реваскуляризации FFR = P cp дист. стеноза в усл. макс. гиперемии P cp в аорте <0, 75 → ишемия >0, 8 → нет ишемии* (аденозин в/кор) В отличие от кор. резерва (CFR), не зависит от ЧСС, АД, коллатерального кровотока НО: зависит от сопротивления мелких артерий§ * Смерть + ИМ < 1% в год 2 1 - Gould, 2009 1 - Bech // Circulation - 2001 -103 – 2928 2 - Rieber// Am J Cardiol – 2002 – 90 - 1160 § лучше измерять давление не в аорте, а проксимальнее стеноза

FFR (Fractional Flow Reserve) не коррелирует с % стеноза КА у больных стенокардией гемодинам. не значим. гемодинам. значим. % стеноза по кор. АКГ Meijboom //JACC - 2008 79 больных, 89 КА

FAME: ПКВ (СТЕНТ. ) с FFR против ПКВ (СТЕНТ. ) без таковой у больных ХИБС с 2 -3 сосуд. ≥ 50% стеноз: N=1005, кроме ствола ЛКА, Наблюдение 2 г. Количество стенозов КА Количество стентов P<0. 001 Летальность нд Tonino // NEJM-2009 -360 -213 ИМ Смерть+ИМ P=0, 03 66

FFR имеет особенно важное значение при: § стенозах КА 40 -70% § стенозах ствола ЛКА § многососуд. поражениях § нескольких стенозах одной КА § бифуркационных стенозах

Частота нецелесообразного использования ПКВ «в реальной жизни» Larsen//Am. J Epidem – 2006 – 161 -81: ПКВ - 50% Hannan//JACC – 2012 – 59 – 1870: ПКВ - 14%, АКШ - 1% У 28 -50% б-х перед ПКВ не делаются нагрузочные тесты!

Частота выполнения реваскуляризациипосле «первичноанатомического» обследования/АКГ и «первичнофизиологического» (первично – сцинтиграфия/ПЭТ) % Shaw// JACC – 1999 – 33 - 661

E. Topol, S. Nissen (Circulation -1995 - V. 92 - P. 2333 -2342) Процедуры [ПКВ] не следует выполнять исключительно с целью улучшить внешний вид сосуда – т. н. коронарная “косметология” “…нам нужно переключиться от озабоченности коронарной люминологией к достижению выживаемости без ИМ ”

J Spertus, P. Chan - 2012 «За последние 40 лет произошел «взрыв» новых технологий диагностики и лечения с различной степенью доказанности их клинической эффективности … Это сопровождалось таким огромным удорожанием стоимости лечения, что оно поставило под угрозу экономическое будущее нации. Поэтому медицинское сообщество США поставило перед собой задачу разработать модели рационального использования ресурсов…» JACC – 2012 – 59 -1871

Medicare и Medicard объявили о начале проведения собственного контроля целесообразности выполнения ПКВ перед оплатой Medicare intensifying documentation reviews before payment// Government 2012. Jan 17, 2012

Можно ли улучшить результаты оптимальной медикаментозной терапии больных хр. ИБС (без стеноза ствола ЛКА) путем ПКВ в случаях выявления с помощью неинвазивных стресс-тестов обширной ишемии ?

Сравнительная оценка анатомической (АКГ) и физиологической значимости стенозов КА у б-х ХИБС n= 67, стенозы 2 -3 хсосуд. ≥ 50% без ствола ЛКА Сцинтиграфия (SPECT) J Am Coll Cardiol Intv. 2010; 3(3): 307 -314. doi: 10. 1016/j. jcin. 2009. 12. 010 * * С аденозином

ISCHEMIA Ишемия > 10% ЛЖ по данным стресс-сцинтиграфии (SPECT) или ПЭТ КТ-ангио для исключения а) стеноза ствола ЛКА; б)микрососудистой стенокардии рандомизация Медик. терапия Хир. реваскуляризация Первичная точка: смерть+ИМ

Элютинг-стентирование против АКШ у б-х ХИБС с 2 -3 х сосуд. поражением «в реальной жизни» : данные регистра штата Нью-Йорк с учетом частоты 12 факторов риска Стентирование – 9 963 больных, АКШ – 7 437 больных, 18 мес. 3 х сосудистое поражение p = 0, 03 Hannan// NEJM – 2008 – 358 - 331 p <0, 001 2 х сосудистое поражение p <0, 001 p = 0, 003

Выбор метода реваскуляризации при многососудистом поражении/стенозе ствола ЛКА: уроки SYNTAX § Осуществляют совместно хирург и интервенционный кардиолог § С учетом возможности (медицинской, финансовой) получать двойную антиагр. терапию до 1 г. § С учетом сложности поражений КА по шкале SYNTAX § С учетом сопутствующей патологии § С учетом предпочтения больного Lange, Hills//NEJM – 2009 – 360 - 102401025

Вернемся к нашему больному: Ваша рекомендация по стратегии лечения: 1. ПКВ (эл. стентирование) ПМЖВ и ОВ и повторение попытки «пройти» окклюзию ПКА 2. 3 х-сосудистое АКШ 3. FFR для определения показаний к АКШ 4. Начать с усиления антиишемической медикаментозной терапии с контролем клинического и антиишемического эффектов (стресс-Эхо. КГ) Lange, Hills//NEJM – 2009 – 360 - 102401025

Вернемся к нашему больному «Я всегда могу выбрать, но я должен знать, что даже в том случае, если я ничего не выбираю, я тем самым все-таки делаю выбор» Ж. -П. Сартр

Оптимальная немедикаментозная терапия больного З. как начальная стратегия 1. Диета – традиционная низкохолестериновая плюс средиземноморская: § ≥ 7 порций сырых овощей и фруктов в день § ≥ 2 дня в неделю с морской рыбой Контроль массы тела 2. Продолжить аэробные физические тренировки меньшей интенсивности по 30 -40 мин и 4 дня в нед. с тщательным контролем пульса – около 90/мин

Физические тренировки, по сравнению с ПКВ(стенты) у б-х ХИБС: рандомизированное исследование § n=101 (м), стенокардия I-III ФК, без диабета § Стеноз ≥ 75% (кроме ствола и прокс. ПМЖВ) § 1 -сосуд. -56%, 2 -3 сосуд. – 44%, с документированной ишемией (ВЭМ и/или SPECT), ФВ > 40% § Тренировки на велотренажерах по 20 мин в день – 6 дней в нед и 60 мин – 1 день/нед. – в течение 12 мес. на ЧСС ≈ 70% от максимальной при пороговой нагрузке по рез-там ВЭМ Hambrecht//Circulation – 2004 – 109 - 1371

Выживаемость без сердечно-сосудистых «событий» * - первичная точка Физич. трен. (n=51) ПКВ (n=50) Мес. * ОИМ, инсульт, ПКВ/АКШ, ухудшение стенокардии, требующее госпитализации. Hambrecht//Circulation – 2004 – 109 - 1371

Физические тренировки, по сравнению с ПКВ (стент): результаты ЧСС покоя ФРС, Вт Вт Уд/мин M 0 M 12 Hambrecht//Circulation – 2004 – 109 - 1371 M 0 M 12 % p<0, 001 p<0, 05 p<0, 01 M 0 M 12 p<0, 001 Поглощение 99 m Tc м-дом на высоте нагрузки M 0 M 12 p=0, 003 M 0 M 12

Оптимальная медикаментозная терапия больного З. , как начальная стратегия, с целью улучшения прогноза (EOK, 2013) 1. Интенсифицировать терапию статинами с целью улучшения прогноза (IA) ЦЕЛЬ: ХСЛПНП ≤ 1, 8 ммоль/л 2. Продолжить клопидогрель 75 мг 1 р/д (из-за астмы) (IB) 3. Добавить и. АПФ – периндоприл, с 5 мг/сут, т. к. – Q-ИМ в анамнезе – EUROPA: улучшение прогноза больных ИБС Цель: САД 110 -120 мм рт. ст. – при переносимости

ACTION: Нифедипин GITS 60 мг по ср. с плацебо, у 7665 б-х ХИБС (52% с АГ, 51%-после ИМ) Proportion event-free All- cause death (p=0. 4) 1. 0 0. 8 p=0. 5 пациентов с АГ) Primary endpoint for safety (death , MI, CVA, p=0. 9) (death , MI, RA, HF, CVA, PREV) 0. 4 nifedipine placebo Первичная точка - НД 0. 2 RA PREV 0. 0 0 Нефатальный ИМ - НД = refractory angina = peripheral revascularisation 2 ↓ АД= 6/3 mm Hg ( в EUROPA – 5/2 при 27% Primary endpoint for efficacy 0. 6 Результаты : years 4 6 17 Исследование ACTION четко демонстрирует, что снижение АД необходимо, но не достаточно для уменьшения кардиоваскулярных осложнений

Почему не дигидропиридиновые БКК? EUROPA – периндоприл против плацебо ACTION – нифедипин GITS против плацебо 12 218 7 665 (после ИМ – 51%) -5/ -2 -6/ -3 СС смерть + ИМ + остановка Смерть + ИМ + инсульт + реваскул - нд Б-е ХИБС, в т. ч. после ИМ , n ↓ АД, мм рт. ст. Первичная точка сердца -20% Вторичные точки Все нд ИМ -24% СС смерть + ИМ + инсульт - 17% EUROPA – Lancet 2003; 362: 782 -788 ACTION – Poole-Wilson// Lancet – 2004 – 364 – 849 -57

§ По истечении 2 х лет после ИМ «+» влияние ẞ-АБ на прогноз не доказано! § У бх ХИБС они не относятся к прогноз§ модифицирующей терапии: ЕОК, 2013

ẞ-АБ у б-х ХИБС с ИМ в анамнезе : регистр REACH Обсервационное исследование «случай-контроль» , n = 6 758 Частота СС «событий» (%) 20 СС смерть+ИМ+инсульт Без бета-блокатора 15 HR 0. 90 P=0. 14 10 С бета-блокатором 5 Месяцы 0 0 5 10 15 20 Bangalore S et al. JAMA. 2012; 308(13): 1340 -1349 25 30 35 40

Потенциальные возможности антиишемической терапии улучшить прогноз: COURAGE Смерть+ИМ % Shaw LJ et al. //Circulation 2008 – 117 -1283 -1291

Изменения коронарного кровотока при увеличении ЧСС (предсердная ЭКС) в зависимости от наличия и выраженности стенозов КА Коронарный кровоток Площадь просвета эпикардиальных КА Δ, % * Интактные КА (n=5), стеноз <30% (n=5), стеноз ≥ 70% (n=5) E. Nabel, 1990

Повышенная ЧСС – одна из причин разрыва атеросклеротической бляшки OР (95% ДИ) P Масса миокарда ЛЖ > 270 г 4. 92 (1. 83 -13. 25) 0. 02 Средняя ЧСС > 80 уд/мин 3. 19 (1. 15 -8. 85) 0. 02 β-блокаторы 0. 32 (0. 13 -0. 88) 0. 02 Толщина МЖП 1. 68 (0. 57 -9. 91) 0. 06 Пульсовое давление 1. 81 (0. 67 -4. 90) 0. 07 и. АПФ 0. 51 (0. 19 -1. 34) 0. 06 Статины 0. 42 (0. 16 -1. 22) 0. 06 Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001; 104: 1477 -1482.

BEAUTIFUL: госпитализации по ИМ пациентов со стенокардией Все больные 15 Больные с ЧСС>70 уд/’ 15 ОР (95% ДИ), 0. 27 (0. 11– 0. 66) Относительный риск (%) ОР (95% ДИ), 0. 58 (0. 37– 0. 92) 10 Плацебо 5 Ивабрадин 0 0 0. 5 1 Годы Fox K, et al. Euro Hart J. Fast track 31. 08. 09. 1. 5 2 0 0. 5 1 Годы 1. 5 2

Выводы - 1 § У бх ХИБС ключевое значение для оценки риска и показаний к хир. реваскуляризации имеет выявление и оценка распространенности ишемии миокарда. С этой целью используют стресс-тесты и , как «золотой стандарт» оценки физиол. значимости стеноза КА – FFR, определяемый по данным измерения давления в КА. § Выполнение неинвазивных нагр. тестов перед принятием решения о реваскуляризации является обязательным!

Выводы - 2 § Смена парадигмы «от устранения стеноза – к устранению ишемии» предусматривает важность оптимальной антиишемической терапии. Ключевую роль в ней должен играть жесткий контроль ЧСС как доказанного фактора риска неблаг. исхода и основного патогенетического фактора ишемии, значимость которого возрастает пропорционально тяжести кор. атеросклероза. § С этой целью целесообразно шире использовать комбинацию ẞ-АБ с селективным ингибитором синусового автоматизма ивабрадином.

Выводы - 3 «Оптимальная мед. терапия» является эффективным средством улучшения как прогноза, так и качества жизни больных ХИБС. Она включает: § профилактику атеротромбоза: коррекцию факторов риска, в т. ч. статины, аспирин, контроль АД у бх гипертензией § адекватную антиишемическую терапию средствами антиишемического (ẞ-АБ) и метаболического действия.