Клинический случай 1 Паспортная часть

Клинический случай № 1

Паспортная часть • Пациентка 70 лет • Пенсионерка • С 13. 10. 14 - в МОНИААГ - влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпоперинеолеваторопластика от 14. 10. 14. • После операции доставлена в ГКБ № 1 им. Пирогова с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема ST от 14. 10. 14» .

Анамнез жизни • Вредные привычки: курение • Наследственность : отец умер в 93 года от онкологии. Мать – болезнь Аддисона • Профессиональных вредностей не было • Аллергоанамнез не отягощен • Аутоиммунными заболеваниями не страдает • Психастенический тип личности (сильный стресс – смерть мужа в 37 лет от инфаркта миокарда)

Анамнез жизни (2) • Перенесенные заболевания: в детстве – 2 раза дифтерия, частые ангины. Наблюдалась у ревматолога. • В 5 лет – флегмона плеча • В 32 года выполнена операция по удалению миндалин • В 2012 году - первый эпизод загрудинных болей (без физических нагрузок) • Со слов пациентки, за всю жизнь - 3 случая загрудинных болей (один раз приняла нитроглицерин – резкое падение давления – потеряла сознание – дочь ударила кулаком в грудь, после чего пациентка пришла в сознание). В других случаях боли ничем не купировала.

Анамнез жизни(3) • Инфаркты миокарда, артериальную гипертонию в анамнезе отрицает. • Рабочее давление – 110/60 мм рт. ст. • Последние несколько лет - изжога (Гастроскопия - выявлена эрозия желудка). • В 2012 году выявлено повышение общего холестерина крови (7 ммоль/л), в связи с чем принимала торвокат и соблюдала диету

Анамнез заболевания • 13. 10. 14 находилась на лечении в МОНИААГ с диазнозом «несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле 1 ст. ректоцеле 1 ст. Миома матки небольших размеров. CIN II. Влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпоперинеолеваторопластика от 14. 10. 14»

Анамнез заболевания(2) • После окончания операции больная пожаловалась на сильные боли за грудиной. • Интраоперационно ЭКГ: депрессия ST во всех отведениях. • Введено гепарин 5000 ЕД, далее инфузия 1000 ЕД/ч. • Больная была переведена в ГКБ № 1 им. И. Н. Пирогова. • По СМП: гепарин 5000 ЕД, плагрил 300 мг, аспирин 300 мг.

Осмотр при поступлении • Состояние тяжелое • Температура 36, 6 С • Гемодинамика стабильна с тенденцией к гипотонии. Сердечные тоны приглушены. • АД 92/55 мм рт. ст. ЧСС 96/мин. • По кардиомонитору ритм синусовый. • Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах • На ЭКГ – ритм синусовый, правильный. Депрессия ST во всех отведениях.

Предварительный диагноз • Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема ST от 14. 10. 14. Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле 1 ст. Ректоцеле 1 ст. Миома матки небольших размеров. CIN II. Влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпоперинеолеваторопластика от 14. 10. 14.

Лабараторные исследования 14. 10. 14 • Тропонин Т 238 нг/л

Инструментальные исследования

• 08. 10. 2014 ЭКГ

14. 10. 14

14. 10. 14

14. 10. 14

ЭХО-КГ (1)

ЭХО-КГ(2)

ЭХО-КГ(3)

ЭХО-КГ (4)

ЭХО-КГ 14. 10. 14 • Заключение: ФВ 51% • атеросклеротические изменения восходящего отдела аорты. • МР I ст. , ТР II ст. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Умеренная легочная гипертензия. Нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ, глобальная систолическая функция ЛЖ снижена.

Анамнез заболевания (3) 14. 10. 14 18: 00 • У больной отмечена рвота «кофейной гущей» . Реакция на перекись водорода положительная. • Назначено: промывание желудка, Омез 40 мг 2 р в/в • Хирург: клин. картина состоявшегося Желудочно-кишечного кровотечения. • ЭГДС: эрозивно-геморрагический эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный бульбит. • Показано проведение гипосекреторной терапии

Инструментальные исследования. КАГ

КАГ(2)

Заключение КАГ 15. 10. 14 • Ствол ЛКА – выраженный кальциноз • ПМЖА – диффузное поражение, выраженный кальциноз, в проксим. сегменте неровность контуров, в верхнесреднем сегменте окклюзия, постокклюзионные отделы удовлетворительно заполняются по коллатералям. • ДВ- заполняется по коллатералям • ОА – диффузное поражение, выраженный кальциноз, в проксим. сегменте стеноз до 50%, в среднем – до 65% • ПКА – диффузное поражение, в среднем сегменте множеств. стенозы до 95%, в дистальном сегменте окклюзия, постокклюзионные отделы удовлетворительно заполняются по коллатералям. • Сбалансированный тип коронарного кровообращения.

ЭКГ 15. 10. 14 • Заключение: ритм синусовый, правильный, по сравнению с предыдущей ST во всех отведениях на изолинии 17. 10. 14 • Заключение: ритм синусовый, правильный, Т отр. в III, a. VF, V 1 -V 5.

18. 10. 14

24. 10. 14

Холтеровское мониторирование ЭКГ 21. 10. 14 • Заключение: в течение периода исследования регистрировался синусовый ритм, эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, эктопического предсердного ритма. Депрессия сегмента ST не выявлено.

Диагноз • На основании клинической картины, данных ЭКГ, повышения уровня тропонинового теста поставлен • Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Первичный не Q-образующий инфаркт миокарда передне-боковой стенки от 14. 10. 14. Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле 1 ст. Ректоцеле 1 ст. Миома матки небольших размеров. CIN II. Влагалищная экстирпация матки без придатков, кольпопериноелеваторопластика от 14. 10. 14. Коронарография от 15. 10. 14

Лечение • • Клексан 40 мг х 2 р/сутки п/к Панум 40 мг х 1 р/сут в/в струйно Де-Нол по 2 таб х 2 раза Табл. Плагрил 75 мг х 1 р/сут Табл. Ацекардол 100 мг х 1 р/сут Табл. Аторис 40 мг х 1 р/сут. Табл. Бисопролол 1, 25 мг х 1 р/сут

Клинический случай № 2

Паспортная часть • Пациент 73 лет • Пенсионер • Пациенту планировалась ликворошунтирующая операция в НИИ им. Бурденко. При предоперационном обследовании выявили изменения на ЭКГ, ЭХО -КГ. Операция отложена, пациента госпитализировали в ГКБ № 1 для дальнейшего обследования. • Жалоб на момент поступления не предъявлял.

Анамнез жизни Вредный привычки отрицает Профессиональных вредностей не было Аллергноанамнез – отрицает Перенесенные заболевания: детские – корь, операции – аппендэктомия; • Больше 10 лет - сахарный диабет 2 типа • Гипертоническая болезнь с максимальным АД 180/100 мм рт. ст. . Рабочее АД 130/80. • 2 или 3 года назад стал отмечать проблемы с памятью • •

Анамнез заболевания • 3. 10. 14 почувствовал себя плохо: появилась резкая слабость, холодный пот. Пациента беспокоили сильные загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, лопатку. АД 110, 70 мм рт. ст. Ничем не купировал, скорую не вызывал. Боли периодически беспокоили еще на протяжении 3 дней.

Анамнез заболевания(2) • 13. 10. 14 пациент обратился в НИИ им. Бурденко для выполнения ликворошунтирующей операции. В ходе предоперационного обследования были выявлены изменения на ЭКГ, ЭХО-КГ. Операция отложена. Был госпитализирован в ГКБ№ 1 им. Пирогова в кард. отд. с диагнозом «ИБС. Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ неизвестных сроков давности. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. СД 2 тип. Субкомпенсация.

Осмотр при поступлении Состояние относительно удовлетворительное Кожные покровы обычной окраски, отеков нет Сознание ясное, контактен, адекватен ЧДД 17 в минуту; аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет • Сердечные тоны приглушены, ритм неправильный • АД 110/70 мм рт. ст. ; ЧСС 65/мин. • •

Данные лабораторных исследований 14. 10. 14 • ОАК: эритроциты 3, 69 х10 (↓), HGB 117 г/л(↓), тромбоциты 323 х10 (↑) • ОАМ: глюкоза 17 ммоль/л(↑) • БХ: железо сыв. 6, 8 umol/l (↓) (N=11, 6 -31, 3)

Инструментальные исследования

ЭКГ 13. 10. 14

14. 10. 14

27. 10. 14

31. 10. 14

КАГ

КАГ(1)

Заключение КАГ • Ствол ЛКА – не изменен • ПМЖА – окклюзирована на границе проксимального и среднего сегментов, постокклюзионные отделы не заполняются по коллатералям • ВТК – диффузно атеросклеротически изменена без формирования гемодин. значимых стенозов; ветви второго порядка диаметром менее 1, 5 мм стенозированы до 75% • ЛКА – на границе проксимального и среднего сегментов стенозирована на 30% • ЗМВЖ – стенозирована в проксимальной части на 80%, в средней части – на 60%. • Правый тип коронарного кровоснабжения

ЭХО-КГ • Заключение: • ФВ 21% • нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ. Аневризма верхушечно-перегородочной зоны ЛЖ. Общая сократимость миокарда значительно снижена. Снижение диастолической функции /1 тип/.

Консультация невролога • Заключение: Энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая) с подкорковым синдромом. Гидроцефалия нормального давления. • Назначения: • Милдронат р-р 5, 0 в/в стр. N=10 на физ-р 10, 0

Диагноз • На основании данных анамнеза, ЭХО-КГ, КАГ поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда Q-образующий переднеперегородочный от 3. 10. 14. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа.

Лечение • • Плагрил 75 мг х 1 р/день Ацекардол 100 мг х 1 р/день Бисопролол 1, 25 Х 2 р/день Валсартан 10 мг х 1 р Триметазидин 35 мг х 2 р/день Диабетон 60 мг х 1 р/день Сорбифер 1 т х 2 р/день Инъекция инсулина НПХ п/к 2 р/день

Спасибо за внимание! http: //vk. com/club 72558485 cardio. snk@bk. ru