Клинический случай 1 Больная Ж Возраст 51

Клинический случай 1

Больная Ж. Возраст 51 г. Место жительства: Забайкальский край, пгт. Первомайск Место работы: ООО Заб. ГОК Должность: начальник смены

Жалобы: на сухость во рту, вагинальный зуд, избыточный вес, слабость, повышенную утомляемость. Анамнез заболевания Избыточный вес у пациентки с детства, связывает с наследственностью и перееданием. Вышеперечисленные симптомы беспокоят 6 месяцев.

Анамнез жизни: ХАИТ. Первичный гипотиреоз. Лечится эутироксом 150 мкг в день.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Гиперстеник. Рост – 164, 5 см, вес – 113 кг. ИМТ – 42, 1. ОТ – 113 см. Щитовидная железа не пальпируется. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, 72 удара в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120 и 80 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный.

Гликемический профиль 7. 00 – 7, 5 ммоль/л 11. 00 – 7, 0 ммоль/л 16. 00 – 7, 3 ммоль/л 20. 00 – 6, 5 ммоль/л Hb A 1 c – 6, 6 %

Липидный спектр Холестерин – 5, 82 ммоль/л Холестерин ЛПНП – 3, 55 ммоль/л Холестерин ЛПВП – 1, 09 ммоль/л Триглицериды – 2, 59 ммоль/л Индекс атерогенности – 3, 2

• ТТГ – 0, 03 мк. МЕ/мл (↓). • Т 4 св. – 16, 3 пмоль/л (N).

Консультация невролога: диабетическая полинейропатия, моторная форма

Клинический диагноз Основной: Сахарный диабет 2 тип. Впервые выявленный. Диабетическая полинейропатия, моторная форма. Целевой Hb A 1 c < 7%. Фоновый: Алиментарно-конституциональное ожирение III степени. ИМТ 42, 1. Дислипидемия. Сопутствующий: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация.

Выбор индивидуальной цели лечения Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6, 5% <7, 0% <7, 5% Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7, 0% <7, 5% <8, 0% * ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 5 -й выпуск. Москва, 2011)

Лечение • Диета 3 (ВБДд) • Виктоза 0, 6 мг 1 раз подкожно утром, через 7 дней доза увеличена до 1, 2 мг в день. • Мильгамма 2, 0 внутримышечно, N. 10 • Эутирокс 137 мкг 1 т. в день • Через 3 недели назначен Сиофор (метформин) 0, 5 мг для улучшения гликемического контроля (гликемия натощак – 7, 2 ммоль/л). • Через 3 месяца отменен Сиофор, доза Виктозы снижена до 0, 6 мг в день в связи со снижением гликемии до 4, 0 ммоль/л.

Результаты самоконтроля Дата Гликемия натощак Средний уровень (ммоль/л) постпрандиальной гликемии (ммоль/л) Вес (кг) Окружность талии (см) 16. 10. 2012 г. 7, 5 6, 9 113 12. 11. 2012 г. 7, 1 6, 0 103, 100 104 27. 11. 2012 г. 4, 8 5, 8 100, 300 100 24. 12. 2012 г. 5, 4 5, 2 94, 900 93 21. 01. 2013 г. 5, 3 4, 2 91, 300 90 25. 02. 2013 г. 4, 9 4, 8 87, 800 86 25. 03. 2013 г. 5, 0 5, 3 85, 200 83 01. 04. 2013 г. 5, 2 5, 1 84, 100 83 22. 04. 2013 г. 4, 9 5, 3 81, 400 81 ИМТ – 30, 3

Динамика показателей липидного обмена Показатели Общий холестерин ЛПНП ЛПВП Триглицериды ИА 16. 10. 2012 г. 5, 82 28. 02. 2013 г. 5, 2 3, 55 1, 09 2, 59 3, 2 1, 6 2, 6 1, 9 0, 6

Результаты лечения • При приеме виктозы снизился аппетит, уменьшилось потребление пищи. • Гипогликемии не наблюдалось. • Через 3 месяца лечения достигнут целевой уровень Hb A 1 c. • Улучшились показатели липидного профиля. • Вес уменьшился на 31, 600 кг за 6 месяцев, ОТ – на 32 см.

До лечения После лечения

Клинический случай 2 Краевая клиническая больница Отделение общей терапии

Больной Ц. Возраст 49 л. Место жительства: Забайкальский край, пос. Агинское Социальный статус: служащий Поступил в стационар 05. 10. 2011 г.

Жалобы: Øна частые приступы гипогликемии, проявляющиеся дрожью в теле, потливостью, повышенным аппетитом; Øповышение АД до 160 и 100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания § Сахарным диабетом болеет 5 лет. § При выявлении диабета ПССП не назначались. § Диету старался соблюдать, однако не всегда это удавалось. § Самоконтроль гликемии не проводил. § У эндокринолога не наблюдался.

• Месяц назад состояние пациента резко ухудшилось, развился острый парапроктит, уровень глюкозы крови повысился до 19 -26 ммоль/л. • Был госпитализирован в Агинскую окружную больницу, где было проведено хирургическое лечение парапроктита и были назначены препараты инсулина – сначала актрапид 38 ед в сутки, затем лантус 20 ед вечером и хумалог по 6 ед перед каждым основным приемом пищи. • Через 10 дней послеоперационная рана зажила и пациент был выписан.

• В течение последних 5 дней беспокоят частые гипогликемические состояния после подколок хумалога, купирующиеся приемом легкоусвояемых углеводов. • При самоконтроле глюкоза крови натощак – 7, 0 ммоль/л, через 2 часа после еды от 3, 6 до 10, 0 ммоль/л.

Анамнез жизни § В течение 3 лет отмечается АГ, максимальное АД 160 и 100 мм рт. ст. По поводу АГ не обследовался, эпизодически принимал энап по 5 мг утром. § В 30 -летнем возрасте впервые появился избыточный вес, пациент связывает это с наследственностью и характером питания. § У дяди по материнской линии СД 2 типа.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Нормостеник. Рост – 171, 5 см, вес – 87 кг. ИМТ – 30. Щитовидная железа не пальпируется. ЧДД – 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 130/80 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный.

Биохимический анализ крови 06. 10. 11 г. Глюкоза венозной плазмы натощак – 8, 11 ммоль/л Билирубин общий – 16, 4 мкмоль/л Билирубин прямой – 1, 1 мкмоль/л Мочевина – 4, 8 ммоль/л Креатинин – 76, 2 мкмоль/л

Гликемический профиль 06. 10. 11 г. 7. 00 – 7, 9 ммоль/л 11. 00 – 9, 7 ммоль/л 16. 00 – 4, 9 ммоль/л 20. 00 – 7, 6 ммоль/л Hb A 1 c – 10, 0 %

Выбор индивидуальной цели терапии Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6, 5% <7, 0% <7, 5% Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7, 0% <7, 5% <8, 0% * ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

Целевые показатели гликированного гемоглобина, гликемии натощак и постпрандиальной гликемии Hb. A 1 c, % Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л <6, 5 <8, 0 <7, 0 <9, 0 <7, 5 <10, 0 <8, 0 <11, 0

Липидный спектр 06. 10. 11 г. Холестерин – 5, 84 ммоль/л Холестерин ЛПНП – 4, 27 ммоль/л Холестерин ЛПОНП – 0, 4 ммоль/л Холестерин ЛПВП – 1, 17 ммоль/л Триглицериды – 0, 89 ммоль/л Индекс атерогенности – 3, 6

ЭКГ (06. 10. 11 г. ): ритм синусовый, ЧСС – 67 в мин. Рентгенография ОГК (07. 10. 11 г. ): легкие без очагов и инфильтрации, корни структурны. Средостение не смещено, тень сердца расширена за счет левых отделов.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие, сосудистый пучок в центре. Артерии и вены с гиалинизацией, Салюс I-II. Сетчатка без особенностей. Невролог: данных за диабетические осложнения нет.

Клинический диагноз Основной: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации. Фоновый: Алиментарно-конституциональное ожирение I степени. ИМТ 30. Дислипидемия. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, риск 4.

Лечение 1. Диета 3 (ВБДд) 2. Виктоза 0, 6 мг 1 раз подкожно утром в течение 7 дней, затем по 1, 2 мг/день. 3. Индапамид 0, 0025 1 т. утром. 4. Энап 0, 005 1 т. утром. Препараты инсулина отменены.

Контроль лечения Гликемический профиль 13. 10. 11 г. (через неделю): 07. 00 – 4, 6 ммоль/л 11. 00 – 5, 5 ммоль/л 16. 00 – 4, 8 ммоль/л 20. 00 – 5, 6 ммоль/л

14. 10. 2011 г. Вес – 85 кг (- 2 кг за 9 дней). ИМТ – 29, 1.

С ноября 2012 г. доза виктозы увеличена до 1, 8 мг/день в связи с увеличением пострандиальной гликемии до 9 -10 ммоль/л.

Контроль лечения Дата Ноябрь Декабрь Глюкоза крови натощак, ммоль/л Глюкоза крови через 2 часа после еды, ммоль/л Hb. A 1 c – 5, 5 % Вес – 846, 0 -9, 0 кг 6, 0 ИМТ – 28, 7 5, 6 4, 5 -4, 6 Вес, кг 85 84 Январь 5, 2 5, 0 -6, 0 84 Февраль 5, 4 5, 2 -6, 0 84 Март 5, 6 4, 8 -6, 0 84

Антигипертензивные препараты САД – 130 -125 мм рт. ст. ДАД – 80 мм рт. ст. не принимает

Результаты лечения: • Достигнут целевой уровень Hb A 1 c. • Гипогликемии не наблюдалось. • При приеме виктозы у пациента снизился аппетит, уменьшилось потребление пищи. • Вес уменьшился на 3 кг за 1 месяц и достигнутый результат удерживается в течение 2 лет.

Клинический случай 3 Краевая клиническая больница Отделение общей терапии

Больной К. Возраст 64 г. Место жительства: г. Иркутск Социальный статус: пенсионер Работает по контракту инженером Поступил в стационар 10. 05. 2011 г.

Жалобы: § на сухость во рту, § выраженную жажду, § ухудшение остроты зрения левого глаза.

Анамнез заболевания § Сахарный диабет выявлен в 2006 г. § Был назначен Манинил 0, 0035 1 т. в день. § Диету не соблюдал. § Контроль гликемии не проводил. § У эндокринолога не наблюдался. § С 2009 г. ССП не принимал.

Анамнез жизни § У матери и тети по материнской линии сахарный диабет 2 типа. § Имплантация хрусталиков обоих глаз по поводу катаракты в 2000 г.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Нормостеник. Рост – 188 см, вес – 118 кг. ИМТ – 33, 4. Щитовидная железа не пальпируется. ЧДД – 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120 и 80 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный.

Биохимический анализ крови 11. 05. 11 г. Глюкоза венозной плазмы натощак - 12, 3 ммоль/л Билирубин общий – 31, 9 мкмоль/л Билирубин прямой – 14, 5 мкмоль/л Мочевина – 5, 7 ммоль/л Креатинин – 96, 9 мкмоль/л Выписка из амбулаторной карты: АЛТ, АСТ – в референтных пределах Маркеры вирусного гепатита отриц.

Гликемический профиль 11. 05. 2011 г. 7. 00 – 10, 8 ммоль/л 11. 00 – 12, 9 ммоль/л 16. 00 – 15, 2 ммоль/л 20. 00 – 13, 9 ммоль/л Hb A 1 c – 10, 0 %

Выбор индивидуальной цели терапии Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6, 5% <7, 0% <7, 5% Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7, 0% <7, 5% <8, 0% * ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 5 -й выпуск. Москва, 2011)

Целевой уровень гликированного гемоглобина, глюкозы плазмы натощак, постпрандиальной гликемии Hb. A 1 c, % Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л <6, 5 <8, 0 <7, 0 <9, 0 <7, 5 <10, 0 <8, 0 <11, 0

Липидный спектр (до лечения) Холестерин – 5, 24 ммоль/л Холестерин ЛПНП – 2, 75 ммоль/л Холестерин ЛПОНП – 1, 68 ммоль/л Холестерин ЛПВП – 0, 81 ммоль/л Триглицериды – 3, 7 ммоль/л Индекс атерогенности – 3, 4

Консультация невролога: диабетическая полинейропатия.

Клинический диагноз Основной: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации. Диабетическая полинейропатия. Фоновый: Алиментарно-конституциональное ожирение I степени. ИМТ 33, 4. Дислипидемия. Жировой гепатоз.

Лечение 1. Диета 3 (ВБДд) 2. Глибомет 1 т. х 2 раза в день (до 16. 05. 11 г. ) 3. Виктоза 0, 6 мг 1 раз подкожно утром (с 16. 05. 11 г. ) 4. Мильгамма 2, 0 внутримышечно, N. 10 СТАТИНЫ не назначались!

Контроль лечения Гликемический профиль 18. 05. 11 г. : 7. 00 – 4, 1 ммоль/л 11. 00 – 7, 8 ммоль/л 16. 00 – 5, 2 ммоль/л 20. 00 – 7, 7 ммоль/л

Самоконтроль веса и глюкозы крови Дата Вес (кг) Глюкоза крови натощак (ммоль/л) 04. 05. 11 118 10, 8 15. 05. 11 116 6, 1 05. 06. 11 112 6, 5 17. 06. 11 107 6, 0 08. 07. 11 103 17. 07. 11 Hb A 1 c– 5, 2% 103 5, 7 10. 08. 11 102 5, 9 18. 08. 11 99 5, 7 28. 08. 11 96 5, 6 04. 09. 11 96 5, 3 10. 09. 11 95 5, 0 24. 02. 12 92 5, 4 6, 0

10. 09. 11 ИМТ - 26

Динамика показателей липидного обмена Показатели 11. 05. 11 21. 09. 2011 Общий холестерин 5, 24 5, 3 Холестерин ЛПНП 2, 75 3, 92 Холестерин ЛПВП Триглицериды 0, 81 1, 01 3, 7 0, 81 3, 4 3, 9 К лечению добавлен Холестерин 1, 68 0, 37 аторис 0, 01 1 т вечером. ЛПОНП ИА

Результаты лечения: • При приеме виктозы снизился аппетит, уменьшилось потребление пищи. • Гипогликемии не наблюдалось. • Через 4 месяца лечения достигнут целевой уровень Hb A 1 c. • Улучшились показатели липидного профиля. • Вес уменьшился на 26 кг за 9 месяцев.

Клинический случай 4 Краевая клиническая больница Отделение общей терапии

Больной Ц. , 63 г. Ø Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Дислипидемия. Целевой Hb A 1 c – 8%. сопут: ИБС, стабильная стенокардия напряжения 2 ф. класс. Н IIА, 2 ф. класс. Гипертоническая болезнь 3 стадия, достигнутая 1 степень, риск 4. Ø Работает преподавателем в ВУЗе. Ø Ведет активный образ жизни, живет за городом, в свободное время занимается физической работой, часто допускает погрешности в диете. Ø Сахарным диабетом болеет 7 лет. Последние 6 месяцев принимал манинил 0, 0035 1 т. х 3 р. , сиофор 0, 5 1 т вечером.

Ø Глюкоза венозной плазмы натощак – 9, 57 ммоль/л. Ø Гликемический профиль: 7. 00 – 7, 2 ммоль/л 11. 00 – 10, 8 ммоль/л 16. 00 – 9, 1 ммоль/л 20. 00 – 11, 9 ммоль/л Ø Hb A 1 c – 8, 0 % Ø Ацетонурия отрицательна

Ø Липидный спектр: Холестерин – 6, 07 ммоль/л Холестерин ЛПНП – 4, 02 ммоль/л Холестерин ЛПОНП – 0, 76 ммоль/л Холестерин ЛПВП – 1, 29 ммоль/л Триглицериды – 1, 69 ммоль/л Индекс атерогенности – 3, 1 Ø ИМТ – 28, 8. Рост- 174 см, вес 87 кг Ø АД 130 и 80 мм рт. ст.

Назначено лечение: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Диета 3 (ВБДд) Манинил 0, 0035 1 т. х 3 раза в день Сиофор 0, 5 х 2 раза в день Мильгамма 2, 0 внутримышечно, N. 10 Берлитион 0, 6 + р-р хлорида натрия 0, 9%-200, 0 в/в кап N. 10 Индапамид 0, 0025 1 т утром Конкор 0, 005 1 т. утром Диротон 0, 01 1 т. х 2 раза в день Аторис 0, 01 1 т вечером

Ø Через 3 дня уровень гликемии натощак – 6, 1 ммоль/л, в течение дня 8, 7 -5, 2 ммоль/л. Ø Учитывая сердечно-сосудистое заболевание, нерегулярность питания, опасность гипогликемии и наличие избыточного веса пациенту назначена виктоза 0, 6 мг 1 раз подкожно утром с последующей титрацией дозы до 1, 2 мг в день. Ø Доза манинила уменьшена до 7 мг/день, сиофор пациент принимал в прежней дозе.

Ø Через 3 дня пациента стали беспокоить гипогликемические состояния, купирующиеся приемом легкоусвояемых углеводов. Манинил был отменен. Ø После отмены манинила гипогликемические состояния прекратились, но уровень постпрандиальной гликемии увеличился до 12 -14 ммоль/л. Ø Доза виктозы была увеличена до 1, 8 мг для усиления сахароснижающего эффекта и снижения веса.

Динамика результатов терапии Гликемия Постпран- Hb A 1 c, % Вес, кг натощак, диальная ммоль/л гликемия, ммоль/л Отмечает Через 30 снижение аппетита, уменьшение потребления пищи. 5, 8 Переносимость лечения 5, 5 хорошая. 85 5, 2 -6, 7 дней Через 3 месяца Через 6 месяцев 5, 4 5, 6 5, 5 -7, 1 5, 4 -6, 2 6, 0 83 6, 2 82 ИМТ- 28 (- 5 кг)

Динамика показателей липидного обмена Показатели Общий холестерин ЛПНП ЛПВП Триглицериды ИА До лечения 6, 07 Через 1 месяц 4, 8 4, 02 1, 29 1, 69 3, 1 2, 6 1, 23 1, 58 3, 1

Результаты лечения: • Достигнут целевой уровень Hb A 1 c. • Гипогликемии не наблюдалось. • При приеме виктозы у пациента снизился аппетит, уменьшилось потребление пищи. • Вес уменьшился на 5 кг за 6 месяцев.

Спасибо за внимание!