Клинический разбор Выполнили студентки 5 курса гр

Клинический разбор Выполнили: студентки 5 курса гр. № 1804 ЛФ Маркова Я. В. Новикова А. А.

Паспортная часть n ФИО: Смирнов Ярослав Викторович; n Возраст: 39 лет; n Образование: высшее; n Занимаемая должность: учитель русского и литературы; n Дата поступления: 1. 04. 2013 г. ; n Кем направлен: эндокринологом поликлиники № 2; n Дата курации: 8. 04. 2013 г.

Жалобы На момент осмотра активно жалоб не предъявляет; Выявленные жалобы: n На колебания гликемии от 4 до 24 ммоль/л в течение суток на фоне базис-болюсной инсулинотерапии; n Прибавка массы тела на 25 кг за последние 8 лет; n Нарушение чувствительности преимущественно нижних конечностей по типу онемения, ползанья «мурашек» ; n Повышение АД до 160/110 мм. рт. ст. , сопровождающиеся болями в области сердца;

Жалобы n Одышка смешанного характера, возникающая при физической нагрузке (подъем на 3 этаж); n Головная боль давящего характера, локализующаяся преимущественно в височнозатылочной области, возникающая в следствие повышения АД, боль купирует приемом таблетки Колинфара; n Симметричные отеки на нижних конечностях, чаще до средней трети голени, уменьшающиеся приеме диуретиков.

Анамнез заболевания n Страдает СД с 15 лет. Заболевание началось с резкого похудания до 20 кг за месяц, после чего присоединились полиурия и полидипсия. Пациент обратился по СМП через 2 недели после появления последних симптомов и был госпитализирован в состоянии кетоацидоза, уровень гликемии при поступлении составил 35 ммоль/л. Был поставлен диагноз СД 1 типа и назначено лечение инсулином. До настоящей госпитализации находился в течение 2 -х лет на базис-болюсной терапии (Лантус 25 Ед, Апидра на прием пищи до 12 Ед). Для контроля гликемии использует глюкометр, контроль гликемии не регулярный, гипогликемических состояний не зафиксировано. Ежегодно госпитализируется в эндокринологический стационар для коррекции терапии.

Анамнез заболевания n Пациент не отмечает снижения остроты зрения, лазерокоагуляция не проводилась. n С 2000 г. отмечает повышение АД до 160/110 мм. рт. ст. , сопровождающееся головными болями в области сердца. В настоящее время принимает Фазикард 20 мг, Конкор 10 мг, Триампур 1 таб, на фоне лечения АД 120/95 мм. рт. ст. n С 2004 г. отмечает появление отеков на нижних конечностях, уменьшающихся приеме диуретиков.

Анамнез заболевания n С 1996 г. отмечает снижение чувствительности кожных покровов преимущественно на нижних конечностях, с 2000 г. появилось чувство онемения конечностей и чувство ползания «мурашек» . n Инфаркт миокарда, ОНМК, ТНК отрицает. n Склонен к ОРЗ (болеет от 2 до 4 раз в год) и инфекциям кожных покровов.

Анамнез жизни n Родился в 1974 г. в Томске. Первый ребенок в семье. При рождении масса тела 3100 г. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве перенес: ветряную оспу, корь. ОРВИ болел редко, до 1 раза в год, без осложнений. Посещал занятия по физической культуре. Окончил 11 классов школы, затем Томский педагогический университет. n Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез n Мама и бабушка страдают СД 2 типа, а также АГ и ИБС. n Со слов пациента диагноз СД 2 типа маме выставлен в 43 года, диагноз АГ – с 30 лет. ОНМК, инфаркт миокарда отрицает. n Папа здоров.

Аллергологический анамнез n Отмечает аллергические реакции на цитрусовые и сульфаниламидные препараты.

Объективный осмотр n Состояние: удовлетворительное; n Положение тела: активное; n Сознание: ясное; n Телосложение: гиперстеник; n Рост 183 см, вес 104 кг, ИМТ 31; n ЧДД 18 в мин; n Пульс=ЧСС=71 уд/мин; n АД 120/95 мм. рт. ст.

Объективный осмотр n Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, эластичность сохранена, тургор удовлетворительный. На спине и груди наблюдаются единичные пустулы. Кожа стоп сухая с многочисленными трещинами, не инфицирована, трофических язв нет. n Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные. n ПЖК развита избыточно, по абдоминальному типу. Распределение ПЖК по мужскому типу. Наблюдаются симметричные отеки на нижней трети голени.

Объективный осмотр n Щитовидная железа не увеличена, однородна при пальпации, безболезненна, узловых образований не выявлено. n Грудная клетка развита правильно. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Болевые точки над передними и задними отделами грудной клетки отсутствует. Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Объективный осмотр n Грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья по левой срединоключичной линии. Ширина верхушечного толчка – 2, 0 см, разлитой, не усилен. n Тоны сердца ритмичные, ослабленные, соотношение тонов сохранено. Отмечается акцент II тона на аорте.

Перкуссия сердца Границы тупости сердца Относительной тупости Правая На 1, 5 см кнаружи от По левому краю правого края грудины в 4 межреберье Левая Совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье На уровне 3 ребра Верхняя Абсолютной тупости - 4 ребро

Объективный осмотр n При пальпации пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, повышенного напряжения, стенка артерий эластична. Частота пульса 71 удар в минуту. Дефицита пульса нет. n Пульсация артерий нижних конечностей сохранена на всем протяжении. n Варикозного расширения вен не выявлено.

Объективный осмотр n Живот увеличен за счет ПЖК, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Кишечник пальпируется в виде подвижного эластичного тяжа, стенка ровная, безболезненная. n Нижний край печени плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный, не выступает из-под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10 x 9 x 8 см.

ОАК от 2. 04. 2013 г. Показатели Количество Норма Гемоглобин (г/л) 154 120 – 150 Эритроциты (1012/л) 5, 3 4, 0 – 5, 1 СОЭ (мм/час) 13 1 – 15 Лейкоциты (109/л) 5, 7 4, 0 – 9, 0 Сегментоядерные % 53 43 – 65 Палочкоядерные % 3 1– 5 Эозинофилы % 0 0, 5 – 5 Лимфоциты % 38 27 -45 Моноциты % 6 4– 9 Тромбоциты (10 9/л) 201 150 -350

ОАМ от 2. 04. 2013 г. Показатели Цвет Светло-желтый Прозрачность Прозрачная Удельный вес 1025 Белок 0, 3 г/л Лейкоциты 1 -2 в п/з Эпителий единичный

Показатели Количество Норма Общий холестерин 6, 8 3, 5 -5, 0 ммоль/л ЛПВП 1, 5 0, 91 -1, 82 ммоль/л ЛПНП 3, 6 2, 6 -3, 36 ммоль/л ЛПОНП 1, 7 0, 26 -1, 04 ммоль/л ТГ 3, 7 0, 6 -2, 0 ммоль/л Коэф. атерогенности 3, 5 2, 9 -4, 5 Билирубин общ/прям 27. 0/2. 0 8, 55 -20, 5 мкмоль/л/отр Общий белок 58, 0 65 -80 г/л Глюкоза 12, 5 3, 5 -5, 7 ммоль/л АСТ 33, 0 До 35 Ед/л АЛТ 20, 0 До 35 Ед/л Щелочная фосфатаза 120 До 150 Ед/л а-амилаза сыв. 50 До 95 Ед/л

Мочевина 5, 5 1, 7 -7, 5 ммоль/л Креатинин 0, 11 До 0, 12 Натрий 141 130 -156 ммоль/л Калий 4, 5 3, 4 -5, 3 ммоль/л Кальций 2, 4 2, 3 -2, 72 ммоль/л Мочевая кислота 0, 33 0, 21 -0, 41 ммоль/л Микроальбуминурия 391, 9 г/л

Инструментальные исследования n Динамическая нефросцинтиграфия 3. 04. 13 г. Фильтрационная функция почек сохранена, экскреторная функция почек незначительно снижена. n ЭКГ 5. 04. 13 г. Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Признаки перегрузки левого желудочка.

Клинический диагноз n Основное заболевание: СД 1 типа, целевое значение гликированного Hb 7, 0. n Осложнения: - препролиферативная диабетическая ретинопатия; - диабетическая нефропатия стадия протеинурии. ХБП 1 (СКФ 117 мл/мин/1, 73 м²); - диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия; - автономная нейропатия (бессимптомная гипогликемия); - дислипидемия

Клинический диагноз n Сопутствующие заболевания: - Ожирение 1 степени (ИМТ 31); - Гипертоническая болезнь степень 3, - стадия III, риск 4(очень высокий); ИБС. ХСН II(NYHA), IIА. Хронический панкреатит в фазе ремиссии. Хронический холецистит в фазе ремиссии. Хронический гиперацидный гастрит.

Лечение n Лантус 53 Ед в 22. 00; n Апидра 8 -12 Ед n n n n 13 -12 Ед 18 -12 Ед 22 -6 Ед Sulodexidi 600 ml; Sol. Octolipeni 600 ml + Sol. Na. Cl 0, 9% 200 ml; Фазикард 20 мг утром; Конкор 10 мг утром; Диувер 1 таб. утром; Аспаркам 1 таб утром; Еслидини 1 таб. утром.

Рекомендации n Эхо-КГ сердца; n Статины: Розувастатин 10 мг; n Регулярный самоконтроль уровня гликемии; n Соблюдение диеты; n Наблюдение эндокринолога по месту жительства; n Контроль уровня Hb. A 1 c каждые 3 месяца; n Наблюдение кардиолога.

Спасибо за внимание!