«Клинический разбор пациента» Выполнила: студентка 6 курса, леч. факультета, 71 группы, Новосельцева Е. П.
Паспортные данные: Ф. И. О. больного: К. Ю. Н. n Возраст: 79 лет n Пол: мужской n Пенсионер, инвалид II группы. n Дата поступления в стационар: 16. 02. 2012 г. n
Жалобы больного при поступлении: На одышку, при минимальной физической нагрузке; n На малопродуктивный кашель. n
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): n n n До 2010 года считал себя практически здоровым человеком. В июле 2010 года был эпизод расстройства высших мозговых функций: внезапно развилось пошатывание походки, несколько позже – моторная афазия. Госпитализирован в ГКБ № 13, поставленный диагноз и проводимое лечение не помнит. Выписан с улучшением. Состояние оставалось стабильным в течении года. В июле 2011 года постепенно стала нарастать слабость, одышка при физических нагрузках. Госпитализирован в ГКБ № 4, диагностирована ТЭЛА. Выписан с незначительным улучшением состояния.
n n Рекомендованные препараты (какие не помнит) принимал до 10 января 2012 года, когда препараты, купленные после выписки закончились. Пациентом было принято решение препараты вновь не покупать, с чем связано очередное ухудшение состояния: в виде снижения толерантности к физической нагрузке, усиления одышки, появление одышки в покое. Вновь был госпитализирован в ГКБ № 4 с подозрением на повторную ТЭЛА. Отмечал невысокую эффективность терапии (какие лекарства получал не знает). Выписан 15 февраля 2012 года по собственному желанию, и в ночь с 15 на 16 февраля вновь возник приступ затрудненного дыхания в покое. Госпитализирован в ОРИТ № 1 для стабилизации состояния.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae): n n n Пенсионер, инвалид II группы. Наследственность: не отягощена. Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ, ОРЗ. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективное (физикальное) обследование (на момент поступления): n n n n Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное. Кожные покровы: бледные, влажные, чистые. Трофические изменения голеней. Пастозность голеней и стоп. Над легкими: жесткое дыхание, приглушено, проводится во все отделы. Выслушивается небольшое количество сухих хрипов с обеих сторон. ЧД 20/мин, sat. О 2 -86% (на воздухе) Вены шеи набухшие. Тоны сердца приглушены во всех точках, акцент II тона над легочным стволом, ритм правильный, шум не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС 70/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см. ниже края реберной дуги. Край печени закруглен, поверхность печени ровная, консистенция мягкая, безболезненная. Размеры по Курлову: 12 -10 -8.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови (от 17. 02. 12 г). Показатель Величина Единицы измерения Норма WBC Лейкоциты 4, 55 109 4, 0 -9, 0 RBC Эритроциты 4, 899 * 1012/л 4, 0— 5, 5 HGB Hb 141, 7 г/л 130, 0 -160, 0 Цветовой показатель 0, 86 HCT Ht 42, 10 % 40 -52 М MCV Средний эритроцитов 85, 9 мкм 3 80 -100 MCH Среднее содержание Hb в эритроците 28, 93 пг 24 -35 MCHC Средняя концентрация Hb в эритроците 33, 67 г/дл 30 -36 PLT Тромбоциты 250, 9 * 109/л l 80, 0— 320, 0 NE нейтрофилы 62, 12 % 45 -72 LY лимфоциты 26, 51 % 19— 37 MO моноциты 8, 97 % 3 -11 EO эозинофилы 1, 99 % 0, 5— 5 BA базофилы 0, 41 % 0— 1 СОЭ Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч 1 -10 М объем 0, 86 -1, 05
Биохимическое исследование крови (от 17. 02. 12 г). Показатель Значение Ед. измерения Норма Натрий 144 мэкв/л 132 -149 Калий 4, 6 мэкв/л 3, 5 -5, 5 Глюкоза 4, 9 ммоль/л 4, 1 -5, 9 Общий белок 60, 5 г/л 57 -82 Креатинин 1, 32↑ мг/дл 0, 5 -1, 2 Альбумин 33, 7 г/л 32 -48 Азот мочевины 8, 4↑ ммоль/л 3, 2 -8, 2 Общий билирубин 16, 2 мкмоль/л 5 -21 Прямой билирубин 39, 8↑ мкмоль/л 0 -5 ↑ Г-ГТ 78↑ ед/л 5 -61 АЛТ 25 ед/л 0 -40 АСТ 21 ед/л 0 -40 КФК 35, 8↓ ед/л 38 -174
Липидный спектр: Общий холестерин 2, 58 ↓ ммоль/л 3, 88 -6, 47 ЛПОНП-хс 0, 17 ммоль/л 0, 114 -0, 455 ЛПВП - хс 0, 99 ммоль/л 0, 7 -2, 3 ЛПНП - хс 1, 4 ↓ ммоль/л 2, 6 -4, 2 Триглицериды 0, 86 ммоль/л 0, 57 -2, 28 Исследование крови на тиреоидные гормоны (от 22. 02. 12 г): Т 4 (свободный) - 14, 6 пмоль/л (N 10, 0 -23, 2) ТТГ – 2, 54 м. МЕ/л (N 0, 3 -4, 0). АТ к ТПО – 16, 0 (N 0 -30).
Коагулограмма (от 17. 02. 12 г). Показатель Активированное частичное тромбопластиновое время (нормализованное отношение) Протромбиновый индекс Фибриноген МНО Тромбиновое время Результат Единицы 1, 35 ↑ 0, 75 -1, 25 81 ↓ 85 -110% 3, 89 1, 8 -4, 5 г/л 1, 29 ↑ 0, 9 -1, 16 33 27 -33 сек. Заключение: Умеренное снижение активности факторов свертывания крови.
Коагулограмма (от 22. 02. 12 г). Показатель Результат Активированное частичное тромбопластиновое время (нормализованное отношение) Единицы МНО 0, 75 -1, 25 52 ↓ 85 -110% 2, 13 ↑ Протромбиновый индекс 1, 20 0, 9 -1, 16 Коагулограмма (от 24. 02. 12 г). Показатель Результат Единицы Активированное частичное тромбопластиновое время (нормализованное отношение) 1, 26 ↑ 0, 75 -1, 25 Протромбиновый индекс 45 ↓↓ 85 -110% МНО 2, 55 ↑ 0, 9 -1, 16
Анализ мочи (от 17. 02. 12 г): Количество: 100 мл Цвет: соломенно-желтый р. Н 5, 0 Прозрачность: полная. Удельный вес: 1014 Белок: следы Глюкоза: нет Ацетон: нет Желчные пигменты: отриц. Эпителиальные клетки переходные: немного Лейкоциты: единичные в поле зрения. Эритроциты: 1 -3 в поле зрения Слизь: немного. Бактерии: немного
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 16. 02. 12 г): На обзорных рентгенограммах в верхнем отделе правого легкого, на уровне 1 -го межреберья, определяется участок уплотнения неоднородной структуры, неправильной формы. На уровне переднего отрезка 4 -го ребра – плотный очаг 5 мм в диаметре. Легочный рисунок обогащен за счет как интерстициального, так и сосудистого компонентов. Корни легких структурны, уплотнены, частично скрыты за тенью сердца. Диафрагма расположена на уровне переднего отрезка 7 -го ребра. Плевральные синусы справа облитерированы. Сердце горизонтально расположено, несколько расширено вправо. Аорта уплотнена. Заключение: Учитывая признаки легочной гипертензии при ЭХО-КГ, а также рентгенологическую картину, нельзя исключить ТЭЛА с инфарктом легких. Для уточнения рекомендуется КТ-ангиография.
Эхо-КГ (от 16. 02. 12 г): Аорта: уплотнена, несколько расширена. АО 4, 0 см (N до 3, 7 см), Восх. 3, 8 см. ЛП: 3, 9 см (N до 4, 0 см), объем 85 мл. (N до 65 мл). ЛЖ: КДР 5, 0 см (N до 5, 6 см), МЖП 1, 2 см (норма до 1, 0 см. ), ЗСЛЖ 1, 1 см (N до 1, 1 см. ), КДО 95 мл. , КСО 42 мл, ФВ 56%. Локальная сократимость не нарушена. ПЖ: расширен, ПЗР 4, 1 см. ПП: 146 мл. Аортальный клапан: створки уплотнены, амплитуда раскрытия не уменьшена, 2, 4 см (N>1, 5 см), регургитация I степ. , скорость кровотока 137 см/сек. Митральный клапан: створки не уплотнены, подвижность створок не ограничена, регургитация 0 -I степ. Трансмитральный поток: Е 0, 69 см/сек, А-0, 78 см/сек, Е/А 0, 53. Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены, подвижность створок не ограничена, регургитация II-III степ. Легочный клапан: регургитация I степ. Признаки легочной гипертензии: есть, СДЛА 115 мм. рт. ст. Ствол ЛА 3, 4 см. , ПЛА 3, 0 см, ЛЛА 2, 0 см. Свободная жидкость в перикарде: за левым желудочком до 0, 6 см, за правым желудочком до 0, 7 см.
Эхо-КГ (от 16. 02. 12 г): Заключение: Дилатация правых отделов сердца. В устье правой ветви легочной артерии визуализируется эхо-позитивная фиксируемая структура (тромб), размерами 1, 7 х2, 6 см. Признаки значительной легочной гипертензии. Трикуспидальная регургитация II-III степ. Парадоксальное движение МЖП. Систолическая функция ЛЖ сохранена. Свободная жидкость в перикарде (до 500 мл). Признаков тампонады нет.
КТ органов грудной клетки (от 20. 02. 2012 г): При исследовании органов грудной клетки диффузно в обоих легких определяются участки “мозаичной перфузии”, а также участки внутридольковой эмфиземы, единичные буллы размером до 11 мм, преимущественно в верхних отделах. Определяются множественные структуры типа “дерево с почками”. В S 8 -S 9 нижней доли левого легкого субплеврально отмечаются участки повышения плотности легочной ткани по типу “матового стекла” размером до 20 мм (инфаркты? ). В S 3 -S 6 правого легкого субплеврально – плотные очаги округлой формы размерами 4 мм и 3 мм соответственно. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов значительно утолщены, уплотнены, заполнены содержимым. Справа в S 2 определяются единичные бронхоэктазы с толстыми стенками и участками перибронхиальной инфильтрации. Жидкости в плевральной полости нет. Лимфатические узлы средостения не увеличены. В полости перикарда определяется жидкость. Патологических реакций на введение контрастного препарата не было. Легочный ствол расширен до 39 мм. , ПЛА – 34 мм. В правой легочной артерии определяется дефект контрастирования протяженностью 65 мм. В долевых и сегментарных ветвях легочных артерий также определяются множественные дефекты контрастирования (тромбы). Восходящая аорта – 36 мм. , нисходящая аорта – 24 мм. Заключение: Массивная ТЭЛА. Инфаркты левого легкого (? ). Диффузный бронхит, бронхоэктазы. Эмфизема.
Протокол дуплексного сканирования вен нижних конечностей (от 16. 02. 212 г): Исследованы глубокие вены: общая бедренная (ОБ), бедренная (БД), глубокая вена бедра (ГВБ), подколенная (Пк. В), задние большеберцовые вены (ЗББВ) обеих н/конечностей. Справа: ОБВ, ГВБ проходимы. Поверхностная бедренная вена представлена двумя стволами, один из которых окклюзирован на всем протяжении, без признаков кровотока в просвете, второй (лежащий более поверхностно) расширен, проходим. Пк. В окклюзирована изоэхогенными тромбомассами с признаками начальной реканализации. ЗББВ – просвет частично реканализован, при компрессионной пробе – патологический рефлюкс. Слева: глубокие вены не расширены, проходимы на всем видимом протяжении, стенки обычной эхогенности, просвет однородный, полностью сжимаем при компрессии. Тромбов нет. В режиме ЦДК просвет сосудов полностью прокрашивается, кровоток фазный, синхронизированный с дыханием. Исследованы поверхностные вены обеих нижних конечностей: большая (БПВ) и малая (МПВ) подкожные вены. Справа: сафенофеморальное соустье расширено до 8 мм, ствол БПВ расширен в верхней трети бедра до 7 мм, дистальнее не расширен (4 мм), просвет ствола БПВ окрашивается неравномерно с наличием гипоэхогенных и изоэхогенных тромбомасс преимущественно в области сафенофеморального соустья. На голени определяются расширенные притоки системы БПВ. Притоки проходимы. Ствол МПВ не расширен, проходим. Слева: сафенофеморальное соустье расширено до 9 мм, проходимо. Ствол БПВ расширен до 8 мм на бедре, до 4 мм на голени. Ствол БПВ проходим. На голени определяются расширенные притоки системы БПВ. Притоки проходимы. Ствол МПВ не расширен, проходим.
Протокол дуплексного сканирования вен нижних конечностей (от 16. 02. 212 г): Заключение: Картина окклюзивного тромбоза глубоких вен правой н/к в стадии реканализации, тромбофлебита ствола БПВ справа в стадии реканализации, варикозного расширения подкожных вен системы БПВ обеих н/к. На момент исследования данных за флотацию не получено.
УЗИ органов брюшной полости (от 24. 02. 12 г): Асцита нет. Плевральные синусы свободны. Печень – край выступает на 5 см. из под края реберной дуги, правая доля увеличена до 161 мм в сагитальном размере, контуры ровные, паренхима однородной структуры, обычной эхогенности, сосуды печени умеренно расширены, нижняя полая вена 24 -26 мм. , внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, обычной формы, стенки не изменены, в просвете эхоструктур не выявлено. Поджелудочная железа не визуализируется. Селезенка не увеличена, паренхима однородной структуры. Почки обычно расположены, нормальных размеров, правая 106 х50 мм, паренхима 16 мм, левую почку полностью измерить не возможно – экранирована крупными кистами с максимальным размером до 95 х73 мм (минимальный размер до 8 -10 мм). Дилатации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.
Клинический диагноз: Рецидивирующая ТЭЛА. Инфаркты левого легкого. Легочная гипертензия 3 степ. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Тромбоз вен нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III ст. , 2 ст. , риск 4. Атеросклероз аорты, мозговых артерий. Перенесенное ОНМК в 2010 г. (? ).
Лечение: 1. Фуросемид 40 мг, 1 таб. на ночь. 2. Варфарин 2, 5 мг, 21/4 таб. вечер. 3. Квамател 20 мг, на ночь. 4. Престариум А 5 мг, 1/2 таб. на ночь. 5. Конкор 5 мг, 1/2 таб. утро. 6. Верошпирон 25 мг, 1 таб. утро. 7. Клексан 0, 8 мл х 2 раза подкожно.
Скачать презентацию Клинический разбор пациента Выполнила студентка 6 курса
клин. разбор ПТЭ Лег Гиперт.ppt