Клинический разбор Пациент: Ш. , 1 г 4 мес Диагноз: Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I тип– болезнь Байлера. Уретерогидронефроз III ст. справа. Пиелонефрит вторичный обструктивный, непрерывно рецидивирующий. Дистрофия по типу гипотрофии II ст. Рахит активный, период разгара. Пахово-мошоночная грыжа справа.
Анамнез жизни Ребенок от I беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша на раннем сроке, I срочных родов через естественные родовые пути. М при рождении 3730 гр, длина тела 54 см. Закричал сразу. БЦЖ в роддоме. Выписан из роддома на 5 сутки. К груди приложен на 1 -ые сутки, естественное вскармливание до 1 месяца, после 1 –го месяца – искусственное. Прикормы введены в срок. Желтушный синдром с рождения. Психомоторное развитие отстает: голову держит с 3, 5 месяцев, сидит с 1 года, не ходит.
Анамнез жизни Перенесенные заболевания: ОРВИ. Наблюдается невропатологом с диагнозом: «ПП ЦНС в форме мышечной гипотонии» . В анамнезе однократно судорожный синдром на фоне гипертермии. Профилактические прививки с мед. отводами. Аллергологический анамнез отягощен: лекарственная аллергия на гептрал, гептор. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез отягощен: ЖКБ у бабушки по материнской линии, отец – носитель АТ к ВГС.
Анамнез заболевания С рождения отмечается иктеричность склер, желтушность кожных покровов, в возрасте 4 месяца – усиление желтушного синдрома на фоне ОРВИ, с 10. 2011 – 21. 10. 2011 лечение в инфекционной больнице г. Наб. Челны с диагнозом: «Первичная ЦМВИ: гепатит. Обструктивный бронхит. ДН I степени» . В крови: общий билирубин - 104 мкмоль/л, прямой билирубин - 71 мкмоль/л, АЛТ/АСТ – 90/86 Ед/л. Анализ крови на HBs. Ag, гепатит С – отрицательно, обнаружены Ig. M к ЦМВИ, ДНК методом ПЦР не выявлена.
Анамнез заболевания Лечение: ацикловир, «Виферон-1» , иммуноглобулин нормальный человеческий. Б/х анализ при выписке: билирубин общ. - 56 мкмоль/л, прямой - 48 мкмоль/л. 01. 02. 12 г-09. 02. 12 г стац. лечение в инфекционной больнице в г. Наб. Челны с диагнозом: «Болезнь накопления? » . ДНК ЦМВИ методом ПЦР не обнаружено. В б/х анализе крови – общий Bil 101 мкмоль/л, прямой Bil 76 мкмоль/л, уровни трансаминаз – в пределах нормы. Проводилось лечение – ацикловир, инфузионная терапия – 5% раствор глюкозы. Гипербилирубинемия сохранялась. Ребенок был направлен на стационароное лечение в ДРКБ.
Анамнез заболевания • 13. 02. -08. 03. 2012 г – лечение в педиатрическом отделении ДРКБ. Возраст 8 мес, вес 7150 г. (ДВ=9200 г) Жалобы: на бледность, желтушность кожи с наличием геморрагических элементов, иктеричность склер, зуд кожи, плохую прибавку в весе, судороги на фоне t=38, 2 о. С, ахолию стула, потемнение мочи, задержку психомоторного развития. Состояние при поступлении тяжелое за счет синдрома холестаза, неврологической симптоматики. При объективном осмотре обращает на себя внимание: вялость ребенка, выраженная мышечная гипотония, бледность кожи с иктеричным оттенком, на шее, паховой области и области голеней – элементы петехиальные сыпи. Слева пахово-мошоночная грыжа. Склеры иктеричные. Печень +2 см, селезенка +2 см. ОАК: без особенностей ОАМ: лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, билирубинурия. Анализ мочи по Нечипоренко: Le – в большом кол-ве, Er – 250. Б/х АК: Bil общ- 86 -142 мкмоль/л, ЩФ - 803 -870 Е/л, желчные кислоты - 99 мкмоль/л (N до 10 мкмоль/л), Ca 0, 53 ммоль/л, N уровень АЛТ, АСТ, ГГТП. УЗИ ГЛС –Закл. : гепатоспленомегалия. Желчный пузырь визуализируется. ФЭГДС: умеренная гипотония кардии. КТ брюшной полости с контрастированием от 28. 02. 12 г: данные гепатоспленомегалии, достоверных данных за объемное образование брюшной полости не получены. Желчный пузырь визуализиуется. Холедох прослеживается на всем протяжении
Анамнез заболевания • 24. 03. 12 г – ухудшение состояния: слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 38 о. С, рвоту, зуд кожи, белый налет на слизистых щек. • 02. 04. - 21. 04. 12 г – госпитализация в ДРКБ. Возраст – 9 мес. Вес 6400 г • • • (-2800 г) Жалобы сохраняются. При объективном обследовании обращает на себя внимание усиление иктеричности кожных покровов, склер, выраженные явления гипотрофии, гепатоспленомегалия, ахолия стула, потемнение мочи. ОАК – однократно лейкоцитоз; ОАМ – постоянная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, билирубинурия; в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (52, 1 -55, 7 г/л), гипербилирубинемия (общий) – 177, 1 – 99, 8 мкмоль/л, повышение щелочной фосфатазы 730, 4 -858, 1 Е/л. Уровни трансаминаз, ГГТП – в норме. ФЭГДС от 03. 04. 12 г. Заключение: Умеренная гипотония кардии. Гиперпластический дуоденит умеренный. Экскреторная урография от 05. 04. 12 г. Заключение: уретерогидронефроз справа 3 степени. Хлориды пота от 10. 04. 2012 г: 33 ммоль/л
Анамнез заболевания • • • 10. 05. 2012 г. Консультация проф. Дегтеревой А. В. Заключение: Врожденные метаболические нарушения неуточненной этиологии с поражением печени, почек. Рекомендовано: - тест на тирозинемию, сукценилацетон, проведение ТМС, анализ мочи на органические кислоты. По результатам исследования выявлено повышение концентрации треонина, рекомендовано повторить исследование. Уровень альфа-1 -антитрипсина в норме. Методом прямого автоматического секвенирования проведен полный анализ гена АВСВ 11 (внутрипеченочный холестаз тип 2): отклонений от нормы не обнаружено. Выписан домой по настоянию матери, рекомендована повторная госпитализация в мае 2012 г для проведения цистографии, цистоскопии. В назначенный срок не госпитализирован (отказ матери). До 13. 08. 12 г продолжал получать рекомендованную терапию, состояние стабилизировалось, желтуха купирована. Последний анализ мочи от 25. 04. 12 г (протеинурия 0, 66 г/л, лейкоцитурия), далее анализ мочи не контролировался.
Анамнез заболевания • • 13. 08. 12 г -15. 08. 12 г ребенок перенес ОРВИ (лихорадка до 39, 0 о. С, гиперемия зева), получал нурофен, виферон. Ухудшение состояния резко 18. 08. 12 г – неукротимая рвота, учащенный жидкий стул, 20. 08. 12 г – госпитализация в реанимационное отделение по месту жительства, откуда был переведен в отделение реанимации ДРКБ по тяжести состояния. Состояние при поступлении тяжелое за счет токсического, отечного синдрома, синдрома холестаза. Рвота, беспокойство, анорексия. При объективном осмотре обращает на себя внимание: бледность, желтушность склер, кожи, слизистых. Проявления рахита, диффузная мышечная гипотония. Живот вздут, печень +5 -6 см от края правой реберной дуги, плотная. Селезенка пальпируется на 2 -3 см ниже левого реберного края, плотная. Стул жидкий, окрашен. Моча темная. ОАК Дата СОЭ Leu Er Hb Thr лимф с/ядерн эоз баз мон 23. 08. 12 11, 1 3, 65 89 334 27. 08. 12 3 15, 17 3, 36 89 455 30 47 2 0 21 03. 09. 12 6 11, 48 3, 34 88 444 53 31 2 0 14
Анамнез заболевания Биохимический анализ крови. Дата Общий белок Глюкоза Билирубин общий/прямой АЛТ/АСТ Холестерин ГГТП Мочевина Щелочная фосфатаза единицы г/л ммоль/л мкмоль/л 29. 08. 12 50. 5 6. 3 390. 8/283. 3 06. 09. 12 52. 2 4. 88 216. 4/169. 2 Е/л мкмоль/л Е/л 17/33 2. 5 12. 3 1. 61 422. 1 171. 38 3. 7 11. 3 2. 49 372. 7 Железо/ОЖСС КФК ЛДГ СРБ мкмоль/л Е/л мг/дл 2. 7/42. 7 14. 6 412. 1 отр 9. 1 p. H 7, 392 p. CO 2 p. O 2 55, 4 BE(B) Na+ K+ 127, 7 2, 38
ОАМ Дата Прозр. Белок Сахар Лейкоц. 25. 08. 12 Плотност ь 1015 Эритр. Прозр 0. 099 Отр. 03. 09. 12 1015 Прозр Отр. В бол. Кол Отр. -ве Отр. Соли Нет Отр. Анализ мочи по Нечипоренко дата лейкоциты эритроциты 27. 08. 12 16750 250 04. 09. 12 750 250 Копрология Дата лейк слизь р. Н Нейтр. жир 24. 08. 12 Ед. ++ ++ Посев мазка из зева на микрофлору от 23. 08. 12 г: Klebsiella pneumoniaе Посев мочи на микрофлору от 27. 08. 12 г: рост Klebsiella pneumoniaе + E. coli, бактериурия 105. Посев кала на патогенную кишечную флору от 22. 08. 12 г – отриц. Цилиндр ы Гиалин + зернисты Отр.
Результат исследования кала на ПКФ, УПФ от 03. 09. 12 г флора Энтерококки Эшерихии с норм. фермент. норма 104 -105 107 -108 у больного <105 108 Эшерихии сниж. ферм Эшерихии лактозонегат Эшерихии гемолитич Другие УПБ 106 - 107 <104 <106 100%, 108 Klebsiella, 108 стафилококки <104 ЭКГ от 24. 08. 2012 г, заключение: ритм синусовый с ЧСС 104 -120 в мин, ЭОС соответствует возрастной норме. Подъем сегмента ST в V 4 -6 до 1 мм. Динамика: на фоне проводимой терапии состояние стало медленно улучшаться – рвота купирована, нормализовался аппетит, стал активным. Сохраняется иктеричность кожных покровов, склер, гепатомегалия. Моча санирована. Состояние при выписке тяжелое по заболеванию, сохраняется синдром холестаза, гепатомегалия (косвенные признаки формирования фиброза печени).
• Настоящая госпитализация – 17. 10. 2012 г. Жалобы при поступлении на бледность, желтушность кожных покровов, иктеричность склер, выраженный зуд кожи, частые срыгивания, похудение. • Объективно состояние ребенка тяжелое за счет синдрома холестаза. Беспокоит кожный зуд. Аппетит снижен. Выражена мышечная гипотония. Физиологические рефлексы снижены. Телосложение правильное. Масса тела 8300, долженствующий вес – 12200. Дефицит массы тела – 32%. Явления рахита, деформация грудной клетки. Большой родничок 1, 5*1, 5 см, на уровне костей черепа. Пальпируются периферические лимфатические узлы: задние шейные слева в кол-ве 2 шт размером 0, 5*0, 7 см, подвижные, плотно-эластической консистенции, кожа над ними не изменена; подчелюстные справа и слева размером по 0, 9*0, 8 см, подвижные, плотно-эластической консистенции, кожа над ними не изменена. Кожные покровы бледно-иктеричного цвета, умеренной влажности, эластичные, с единичными следами расчесов. На коже передней брюшной стенки отмечается расширение подкожных вен по типу «головы медузы» . Слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Склеры ярко-иктеричные. Носовое дыхание свободное.
• Перкуторно звук легочный над всей поверхностью легких. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 42 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, невыраженный систолический шум во всех точках. ЧСС 118 уд в мин. Живот значительно увеличен в размере за счет гипотонии мышц передней брюшной стенки, гепатоспленомегалии. Размеры печени по Курлову 10*6*5 см. Печень +3 см, больше пальпируется правая доля. Селезенка +2 см, край плотный. Стул кашицеобразный, желто-зеленого цвета. Мочится регулярно, моча насыщенного цвета.
Лабораторно-инструментальные методы исследования • ОАК от 18. 10. 12 г СОЭ Leu Er Hb Thr Нейтр Лимф Баз мон эоз 2 15, 04 3, 97 107 358 21, 6 6, 0 3, 1 69, 1 0, 2 • Свертываемость крови – 3 м 50 с, длит-ть кровотечения 0 мин 52 сек • Биохимический анализ крови Дата единицы 18. 10. 12 г Общий белок г/л Глюкоза ммоль/л 4, 51 Билирубин общий/прямой мкмоль/л 99, 2/62, 2 АЛТ/АСТ Е/л 25/- Холестерин мкмоль/л 3, 36 ГГТП Е/л 9, 4 Мочевина мкмоль/л 2, 69 Щелочная фосфатаза Е/л 529, 7 Железо/ОЖСС мкмоль/л 7, 9/65, 4 КФК Е/л 77, 5 ЛДГ Е/л 199, 1 лактат Ммоль/л 1, 19
• Анализ кала от 18. 10. 12 г лейкоциты ед в п. зр эритроциты отр крахмал единичный мыла 3+ • КОС электролиты крови Дата p. H p. CO 2 p. O 2 BE(B) Na+ K+ Единица mm. Hg mmolL 18. 10. 12 7. 398 29, 5 67, 0 -5, 6 132, 0 3, 90 • Маркеры ВГВ, ВГС, ВИЧ, ЦМВИ – отрицательно • Планируется проведение биопсии печени, РКТ печени с контрастированием. • Образцы крови матери и ребенка отправлены повторно в НБО МГНЦ на генетическое исследование для подтверждение болезни Байлера (I тип) – в работе.
• УЗИ ГЛС от 22. 10. 12 г. Печень: структура мелкозернистая. Эхогенность паренхимы в норме. Периваскулярные уплотнения выраженнные. Правая доля увеличена 103 мм, левая доля увеличена 62 мм. Диаметр портальной вены - норма 3, 9 мм, диаметр левой печеночной вены – сужена 1, 5 мм, диаметр правой печеночной вены – сужена 1, 8 мм, диаметр нижней полой вены – норма – 6, 8 мм. В воротах печени умеренный перипортальный фиброз. Желчный пузырь: форма изогнута – перегиб в области тела. Стенки не утолщены. Эхогенность стенок нормальная. Содержимое анэхогенное. Холедох не расширен. Селезенка: увеличена. Длина 74 мм, ширина 35 мм. Эхогенность паренхимы нормальная. Структура неоднородная, с гиперэхогенными периваскулярными уплотнениями. Контур четкий, ровный. Диаметр селезеночной вены норм. • УЗИ почек от 22. 10. 12 г. Левая почка: размеры 64*27 мм, эхогенность умеренно повышена, КМС – дифференциация хорошая, ЧЛС – уплотена. Левый мочеточник не дилатирован. Правая почка: размеры 66*26 мм, эхогенность умеренно повышена, КМС – дифференциация хорошая, ЧЛС – пиелоэктазия, V лох. = 0, 1 см 3. Правый мочеточник дилатирован: в пиелоуретральном отделе – 3 мм, в средней трети – 4 мм, в дистальном отделе – 4, 7 мм.
УЗИ почек с лазиксом от 22. 10. 12 г Отделы объем Через 30 мин Через 60 мин Через 90 мин мочевой пузырь см 3 37, 0 73 23 Дист. Отдел правого мочеточника диаметр мм 6, 7 7, 8 Пиелоуретральный отдел правого мочеточника диаметр мм 6, 0 6, 8 3, 0 Верхняя треть правого диаметр мочеточника мм 8, 0 9, 5 2, 7 Нижняя треть правого диаметр мочеточника мм 8, 5 8, 0 Не визулизирся УЗИ головного мозга от 22. 10. 12 г. Заключение: эхографически в пределах возрастной нормы.
Динамика синдрома холестаза дата АЛТ АСТ Bil общ/прям 02. 12 50, 7 43, 7 125, 5/65, 5 06. 02. 12 г 53, 9 46, 2 103, 7/65, 6 14. 02. 12 36 51 86, 0/76, 2 21. 02. 12 31 55 109, 5/97, 1 01. 03. 12 41 54 03. 04. 12 31 09. 04. 12 ГГТП Холестерин ЩФ 4, 14 7, 9 3, 31 870, 5 142, 8/94, 6 11 3, 16 803, 0 46 177, 1/137, 4 12, 9 3, 53 858 28 38 131, 9/108, 8 11, 7 17. . 04. 12 26 37 99, 8/77, 2 13, 4 3, 9 847, 5 29. 08. 12 17 33 390, 8/283, 3 12, 3 2, 5 422, 1 06. 09. 12 17 38 216, 4/169, 2 11, 3 3, 7 379, 7 18. 10. 12 25 99, 2/62, 2 9, 4 3, 36 529, 7 730, 4
Клинический диагноз: Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I тип– болезнь Байлера. Уретерогидронефроз III ст. справа. Пиелонефрит вторичный обструктивный, непрерывно рецидивирующий. Дистрофия по типу гипотрофии II ст. Рахит активный, период разгара. Паховомошоночная грыжа справа.
Лечение • • • Режим палатный, диета – стол протертый Урсофальк 200 мг 1 р/день на ночь Вит. Д 5000 МЕ 1 р/день Вит. А 3, 44% - 1 кап (5000 МЕ) 1 р/день Вит. К (Викасол) 0, 0015 по ¼ таб 2 р/нед Вит. Е 30% 1 кап 1 р/день Кальций 350 мг 1 р/день Фосфор 175 мг 1 р/день Цинка сульфат 7 мг 1 р/день Фурагин ½ таб 3 р/день
Заболевания печени и желчных протоков, проявляющиеся синдромом холестаза у новорожденных и детей раннего возраста Внепеченочный холестаз • - Атрезия внепеченочных желчных протоков • - Киста общего желчного протока • - "Желчные пробки" и/или камни желчного протока • - Сдавление общего желчного протока • Внутрипеченочный холестаз • 1. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ) • -1 тип (болезнь Байлера) • -2 тип (синдром Байлера) • -3 типа(дефицит MDR 3 –гена) • 2. Доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз • 3. Метаболические нарушения • - Дефицит альфа-1 -антитрипсина • - Галактоземия • - Фруктоземия • - Тирозинемия • - Нарушение синтеза желчных кислот, вследствие дефицита ферментов • - Пероксисомальная недостаточность (синдром Цельвейгера), • - Неонатальный гемохроматоз • - Болезнь Нимана-Пика тип С • - Митохондриальная недостаточность
• • • • 4. Инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, вызванные простейшими) 5. Эндокринные нарушения -Гипопитуитаризм -Гипотиреоз 6. Хромосомные нарушения -Трисомия 13, 17 или 18 хромосом 7. Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием 8. Холестаз, вызванный токсическим действием лекарственных препаратов 9. Другие -Синдром Алажиля -Несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных ЖП -Перинатальный склерозирующий холангит -Идиопатический неонатальный гепатит
Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей Тип холестаза Показатели: Стойкость ахолии стула Уровень ГГТ крови Внепеченочный Холестаз Внутрипеченочный холестаз Постоянная Непостоянная или Визуализация ЖП при УЗИ Не визуализируется Визуализируется
Синдром Байлера Редкое заболевание, характеризующееся нарушением транспорта желчных кислот и их накоплением в клетках печени. • • Желтуха, зуд с п-да новорожденности Формирование билиарного цирроза! Характерен низкий уровень ГГТП Биопсия: внутриклеточный холестаз, желчь в виде грубых гранул ( «желчь Байлера» )
Катамнез после трансплантации печени • 3 пациента находятся в клинике Сен-Люк, Бельгия ПАЦИЕНТЫ КАТАМНЕЗ Болезнь Вильсона-Коновалова (n=3) У 1 -го пациента в раннем посттрансплантационном периоде – острый криз отторжения (купировался усилением иммуносупрессивной терапии). На данный момент трансплантаты функционируют полноценно. Синдром Байлера (n=2) Посттрансплантационный период протекает без осложнений Синдром Кароли (n =1) Посттрансплантационные осложнения: ранние открытие наружного желчного свища, поздние – образование абсцессов в паренхиме печени (вскрытие абсцессов в Москве). Билиарная атрезия (n=2) У 1 -го пациента – хроническая реакция отторжения трансплантанта, наблюдаются в г. Москва.
Заключение ПРОГНОЗ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ !!! БИЛИАРНАЯ АТРЕЗИЯ СИНДРОМ БАЙЛЕРА СИНДРОМ КАРОЛИ ГЕПАТОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ГЛИКОГЕНОЗ 1 ТИПА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ – 100% БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ЛИСТ ОЖИДАНИЯ Успех трансплантации печени зависит от состояния больного на момент операции.
