Клинический разбор Михайлов Е. В.
Пациент С. , 1976 г. р. Место жительства – г. Копейск Место работы – ФМС (ПМС-286), помощник машиниста ЖДСМ Дата поступления – 17. 02. 2015 Дата выписки – 5. 03. 2015 Направлен в стационар из поликлиники НУЗ ДКБ с комиссии ВЭК после регистрации ЭКГ.
Пациент С. , 1976 г. р. Жалобы при поступлении в стационар – на появление дискомфорта (вплоть до ощущения ломящей боли) в левом лучезапястном суставе при обычной ходьбе. После остановки указанные ощущения исчезают через несколько секунд. Длительный болевой синдром (более 15 минут), а также наличие болевых ощущений в грудной клетке отрицает.
Пациент С. , 1976 г. р. Анамнез заболевания. Больным себя считает с 11. 02. 2015, когда после значительной физической нагрузки появилась ломящая боль в левой руке (в области предплечья и лучезапястного сустава). Болевые ощущения усиливались при обычной ходьбе до интенсивности, требовавшей остановки. В покое боль купировалась в течение нескольких секунд. В течение 1 -х суток указанные ощущения возникали достаточно часто. Длительного болевого эпизода не было. В последующие дни при ходьбе продолжали беспокоить болевые ощущения в области левого лучезапястного сустава. 17. 02. 2015 обратился а поликлинику НУЗ ДКБ для прохождения мед. комиссии перед очередной ВЭК. При регистрации ЭКГ выявлены «очаговые» изменения. Для уточнения диагноза был направлен в стационар.
Пациент С. , 1976 г. р. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания – нечастые ОРВИ. Хронические заболевания – АД повышено в течение нескольких лет, с 2014 года состоит на «Д» учете по АГ. Язвенную болезнь, СД, ВИЧ, вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП – у себя отрицает. Операции – грыжесечение (пупочная грыжа), по поводу варикоцеле (слева). Наследственность – отец умер в возрасте 50 лет (ОНМК), у матери – АГ (выявлена до 65 лет). Женат, дети здоровы. Факторы риска – курение сигарет.
Пациент С. , 1976 г. р. Осмотр при поступлении. Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. ИМТ 26. Температура тела 36, 5 °С. Кожные покровы и костно-мышечная система – без особенностей. Отеков нет. ЧДД 15 в минуту. Перкуторно – легочный звук над всеми полями, дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 140/80 мм рт. ст. , ЧСС 80 в минуту, ритм правильный. Шумов в области сердца нет. Пульс на периферических артериях сохранен. Язык влажный. Живот при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Пациент С. 1976 г. р. ЭКГ 17. 02. 2015
Пациент С. , 1976 г. р. Вопросы: 1) Ведущий клинический синдром 2) Дифференциальный диагноз (3 -5 заболеваний) 3) Предварительный диагноз
Стенокардия напряжения Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака): 1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2— 5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести» , «жжения» . 2. вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки; 3. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Стенокардия напряжения Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки. Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Стенокардия напряжения Признаки атипичной (возможной) стенокардии • Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке Ш Боли локализуются справа и слева от грудины; Ш Боли носят локальный, «точечный» характер; Ш После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими» ; Ш Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха; Ш Боли не изменяются после приема нитроглицерина; Ш Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков
Пациент С. , 1976 г. р. Ведущий клинический синдром: – стенокардия напряжения атипичная Вопрос: стенокардия стабильная или нестабильная?
Классификация нестабильной стенокардии (C. W. Hamm, E. Braunwald, 2000) А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В – развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС С – возникает в пределах 2 -х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя I A I B I C II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов; (стенокардия покоя, подострая) II A II B II C III A III B III C III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов; (стенокардия покоя, острая)
Пациент С. , 1976 г. р. Дифференциальный диагноз синдрома стенокардии: ШИБС Стенокардия ШИнфаркт миокарда ШАортальные пороки ШГКМП ШАнемия тяжелой степени ШВаскулит коронарных артерий
Есть у пациента клинические и ЭКГпризнаки инфаркта миокарда?
Клинические варианты ИМ Ш Классический (типичный) Ш Атипичные формы: – астматический – абдоминальный – аритмический – цереброваскулярный – малосимптомный (безболевой)
Классический (типичный) вариант ИМ Классическое начало ИМп. SТ характеризуется появлением ангинозного приступа, встречаясь в 75 -80% случаев. По характеру боль сходна с таковой приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом НГ, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т. д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При ИМп. SТ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов.
Есть ли у больного на ЭКГ признаки ИМ?
Критерии ИМ с подъемом ST на ЭКГ 1. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ ≥ 0, 2 m. V у мужчин и ≥ 0, 15 m. V у женщин в отведениях V 2 -V 3. 2. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ ≥ 0, 1 m. V в других отведениях. Последовательность отведений фронтальной плоскости определяется следующим образом – a. VL, I, инвертированные изменения a. VR, II, a. VF, III. 3. Появление новой или предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса.
Критерии ИМ с подъемом ST на ЭКГ ü Острая ишемия миокарда может приводить к повышению сегмента ST, выраженность которого соответствует критериям лишь в одном отведении, в то время как в соседних отведениях отмечается несколько менее выраженное повышение, чем требуется для соответствия критериям. Менее выраженное смещение сегмента ST или инверсия зубца Т в тех отведениях, где отсутствует высокая амплитуда зубца R, не исключает развития острой ишемии миокарда или развивающегося ИМ.
Критерии ИМ без подъема ST на ЭКГ Cнижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и изменение формы зубца Т: 1. Вновь развившееся горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0, 05 m. B и более в двух последовательных отведениях; 2. и/или инверсия зубца Т на 0, 1 m. B и более в 2 последовательных отведениях, если в таких отведениях имеется выраженная амплитуда зубца R или отношение R/S более 1.
Пациент С. 1976 г. р. ЭКГ 17. 02. 2015
Критерии перенесенного ИМ на ЭКГ (2007) Любой зубец Q в отведениях V 2 -V 3 продолжительностью 0, 02 с и более или комплекс QS в этих отведениях; Зубец Q продолжительностью 0, 03 с и более и глубиной 0, 1 m. B и более или комплекс QS в отведениях I, II, a. VL, a. VF или V 4 -V 6 в любых двух отведениях соседних групп отведений (I, a. VL, V 6; V 4 -V 6; II, III и a. VF); Зубец R продолжительностью 0, 04 с и более в отведениях V 1 -V 2 и отношение амплитуды зубцов R/S, равное 1 и более, в сочетании с конкордантными положительными зубцами Т в отсутствии нарушений проводимости.
Пациент С. 1976 г. р. ЭКГ 17. 02. 2015
Классификация ОИМ В зависимости от исходных изменений на ЭКГ и уровня маркеров некроза миокарда выделяют: § ИМ с подъемом сегмента ST (сюда же относится также остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса); § ИМ без подъема сегмента ST В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ в динамике выделяют: § ИМ с формированием патологических зубцов Q; § ИМ без формирования патологических зубцов Q; Обычно ИМ с подъемом сегмента ST соответствует развивающийся крупноочаговый ИМ с эволюцией в ИМ с формированием патологических зубцов Q.
Периодика ИМ На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г. , предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов: § развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; § ОИМ – от 6 часов до 7 суток (окончательное формирование очага некроза до 3 суток от начала ИМ); § заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; § заживший ИМ – начиная с 29 суток. Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ.
Пациент С. , 1976 г. р. Предварительный диагноз: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области перегородки, верхушки левого желудочка от 11. 02. 2015 г. Ранняя постинфарктная стенокардия IС по Braunwald. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
Пациент С. , 1976 г. р. План обследования ь Анализ крови на Тропонин. ь Общий анализ крови. ь Биохимический анализ: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, Калий и Натрий, липидограмма. ь Коагулограмма. ь Группа крови + резус фактор ь ЭКГ в динамике + дополнительные отведения. ь Рентгенография грудной клетки. ь Эхо. КГ. ь По показаниям – коронарная ангиография.
Пациент С. , 1976 г. р. Результаты обследования Анализ крови на тропонин (17. 02. 2015) – отрицательный. Общий анализ крови – Hb 162 г/л, Эритроциты 5, 12 ∙ 1012/л, Лейкоциты 7, 9 ∙ 109/л, эоз 2%, баз 1%, п/я 4%, с/я 61%, лимф 26%, мон 4%, СОЭ 8 мм/час. Глюкоза 4, 2 ммоль/л, АСТ 25 ед, АЛТ 22 ед, креатинин 86 мкмоль/л, СРБ 1, 7 нг/мл. Коагулограмма – АЧТВ 42 сек, фибриноген 7, 8 г/л, РФМК +. Эхо. КГ – Аорта 3, 1 см, ЛП 5, 8 х 4, 2 см, КСР 2, 9 см, КДР 4, 7 см, ТМЖП 1, 15 см, ТЗСЛЖ 1, 25 см. ФВ 69%. ИММЛЖ 133 г/м 2. Кинетика миокарда не нарушена. Миокард повышенной эхогенности в области межжелудочковой перегородки.
ЭКГ 18. 02. 2015. V 1 -V 6 на 2 ребра выше. II, III, a. VF на вдохе. II по Клетену
Как подтвердить наличие очагового поражения миокарда?
ОФЭКТ без ДФН. 19. 02. 2014
Есть ли у пациента показания для тромболитической терапии?
Значение фактора времени – первые 12 ч от ИМ При окклюзии КА уже через 4 -6 ч от начала первых симптомов болезни большая часть ишемизированного миокарда некротизируется. Поэтому очень важно провести реперфузионную терапию как можно раньше. Только восстановление коронарного кровотока в первые 12 ч от начала первых симптомов болезни достоверно улучшает прогноз. Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузия проводится в первые 2 часа. Восстановление коронарного кровотока в течение 1 -го часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некроза минимальными (ИМ без зубцов Q на ЭКГ).
Значение фактора времени – первые 12 ч от ИМ Эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа до начала лечения при использовании любого метода реперфузионной терапии – ТЛТ или ЧКВ. Опыт применения реперфузионной терапии позволил выработать временные нормативы: следует стремиться к тому, чтобы ТЛТ начиналась не позднее 30 мин после первого контакта больного ИМп. ST с медицинским персоналом, а ЧКВ осуществлялась в пределах ближайших 90 мин.
Значение фактора времени – первые 12 ч от ИМ В среднем, первичное ЧКВ рекомендуется предпочесть ТЛТ, если от первого контакта с медицинским работником до начала ЧКВ пройдет не более 120 минут, а в ранние сроки ИМп. ST (в первые 2 часа от начала симптомов) – не более 90 минут при условии, что под угрозой гибели находится большой объем жизнеспособного миокарда.
Значение фактора времени - вторые 12 ч от ИМ Реперфузионное лечение показано в первые 12 часов после появления симптомов. Однако при клинической картине сохраняющейся ишемии или жизнеопасных осложнениях эти границы могут быть расширены до 24 часов. В эти сроки ИМп. ST предпочтительно первичное ЧКВ. Не исключена также польза первичного ЧКВ у стабильных больных через 12 -24 часа от начала симптомов. Проведение ЧКВ после 24 часов от начала симптомов у стабильных больных без признаков сохраняющейся ишемии миокарда не рекомендуется.
ТЛТ через 12 -24 часа после начала симптомов Ø Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур. Ø Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST без возможности проведения реваскуляризационных процедур.
Есть ли у пациента показания для коронарной ангиографии и ЧКВ?
Сроки оказания помощи больным ИМп. ST Считается, что от времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 мин, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 мин. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут.
Сроки проведения ЧКВ (2007 г. , 2013 г. ) Как и ТЛТ, проведение первичной ЧКВ показано в первые 12 ч заболевания. Однако попытка лечения с её помощью считается оправданной и позже, если заболевание осложняется шоком, развившимся в течение 36 ч от начала ИМ и если ТБА может быть начата не позднее 18 ч от появления симптомов шока. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии миокарда, остром застое в малом круге кровообращения, электрической нестабильности оправдана попытка ЧКВ и позже 12 ч от начала заболевания (до 24 ч).
Инвазивная тактика при ОКСбп. ST В зависимости от остроты риска и сроков ангиографических вмешательств тактику можно разделить на следующие четыре категории: • Инвазивная (<72 ч); – срочная инвазивная (<120 мин); – ранняя инвазивная (<24 ч); • Первично консервативная.
Срочная инвазивная тактика при ОКСбп. ST Срочная инвазивная тактика (<120 минут после первого медицинского контакта) должна осуществляться у пациентов очень высокого риска. Эти пациенты характеризуются: • Рефрактерной стенокардией (включая развитие ИМ без изменений сегмента ST); • Возвратной стенокардией, ассоциируемой с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубоким отрицательным зубцом Т, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение; • Клиническими симптомами сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильностью ( «шок» );
Срочная инвазивная тактика при ОКСБПST (продолжение) • Жизнеугрожающими аритмиями (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия). У пациентов с данными показателями может рассматриваться применение ингибиторов рецепторов ГП IIb/IIIa (эптифибатида или тирофибана) перед катетеризацией сердца.
Ранняя инвазивная тактика (<24 ч с момента первого медицинского контакта) Большинство пациентов вначале отвечают на антиангинальную терапию, но находятся в группе повышенного риска и нуждаются в ангиографии перед проведением реваскуляризации. Пациенты с высоким риском по шкале оценки риска GRACE>140 и/или наличием хотя бы одного первичного критерия высокого риска должны оцениваться об инвазивной тактике в течение 24 ч.
Критерии высокого риска с показанием к инвазивному леченю Первичные • Соответствующее повышение или снижение тропонина • Динамические колебания сегмента ST или зубца Т (с симптоматикой или без) Вторичные • Сахарный диабет • Почечная недостаточность (р. СКФ<60 мл/мин/1, 73 м 2) • Снижение функции ЛЖ (фракция выброса <40%) • Ранняя постинфарктная стенокардия • Недавно перенесенное ЧКВ • Предшествующее АКШ
Инвазивная тактика (<72 ч с момента первого медицинского контакта) У пациентов с меньшим острым риском (вторичные критерии) и без рецидива симптоматики, ангиография может проводиться в течение временного окна 72 часа. Такие пациенты выборочно подвергаются инвазивному методу при первой возможности в зависимости от локальных условий.
Консервативная тактика (отсутствие ангиографии или плановая ангиография) Пациенты, которые удовлетворяют всем следующим критериям, могут считаться в зоне низкого риска и не должны в реальной клинической практике подвергаться ранней инвазивной оценке: ь Отсутствие рецидива боли в грудной клетке; ь Отсутствие признаков сердечной недостаточности; ь Отсутствие изменений на первичной или повторной (через 6 -9 ч) ЭКГ; ь Отсутствие повышения уровня тропонина (при поступлении и через 6 -9 часов); ь Отсутствие индуцируемой ишемии.
Коронарография 24. 02. 2015 Правый тип кровоснабжения. ПКА – стеноз в среднем отделе до 45%, дистальное русло сохранено. ЛКА: ПМЖВ – стеноз в среднем отделе (после отхождения ДВ 1) до 35%, окклюзия в среднем отделе с восстановлением дистального и части среднего отделов из бассейна ПКА. ДВ 1 – стеноз устья до 35%, дистальное русло сохранено. ОА – умеренные атеросклеротические изменения. После предилатации места окклюзии ПМЖВ выполнено стентирование стентом с лекарственным покрытием Endeavor Sprint RX 2, 5 х30 мм при 15 атм.
ЭКГ в динамике, 2. 03. 2015
ЭКГ при госпитализации 17. 02. 2015
Пациент С. , 1976 г. р. Клинический диагноз: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда в области перегородки, верхушки левого желудочка от 11. 02. 2015 г. Ранняя постинфарктная стенокардия IС по Braunwald. Стенозирующий коронарный атеросклероз. Коронарография и стентирование ПМЖВ ЛКА 24. 02. 2015 г. (стент с лекарственным покрытием). Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз ОСА. Дислипидемия IIb.
Пациент С. , 1976 г. р. Лечение 1. АСК – 100 мг в сутки. 2. Клопидогрел – 75 мг в сутки. 3. Бета-блокатор (Метопролол 25 мг х 2 раза в сутки, титрование дозы для достижения ЧСС 56 -60 в мин. ). 4. ИАПФ (Зокардис 15 мг х 2 раза в день, целевое АД 130 -139/80 -89 мм рт. ст. ). 5. При недостаточном антиангинальном эффекте бетаблокатора и/или недостаточном контроле АД к лечению может быть добавлен амлодипин 5 (10) мг. 6. Статин (Аторвастатин 80 мг в сутки).
Скачать презентацию Клинический разбор Михайлов Е В Пациент С
316bcb3d5a430b33cf72c26b90c56370.ppt