Клинический разбор Куратор Канзычакова Д. С. Гр. 1717
Паспортные данные Фамилия, имя, отчество Шумбаров Анатолий Иванович Дата поступления 6. 11. 2012 г. Возраст 75 лет Профессия и место работы пенсионер Место постоянного жительства Томск Клинический диагноз: Основное заболевание: Сахарный диабет 2 -го типа, индивидуальный целевой уровень Hba 1 C 7, 5 %. Осложнения: начальная катаракта. Непролиферативная диабето-гипертензивная ретинопатия. Сопутствующие заболевания: ИБС, СН II ФК, постоянная форма фибрилляции предсердий на фоне ГБ 3 ст. , риск ХСН III (NYHA); Хронический холецистит вне обострения.
Жалобы Отеки на ногах с утра; Прибавка массы тела на 8 -9 кг за последние 6 мес; Одышка при ходьбе и в покое; Боли в коленных суставах; Боли в ногах при ходьбе до 200 м;
Анамнез настоящего заболевания СД 2 типа верифицирован в 2000 г. в возрасте 62 лет, вес на тот момент был 120 кг. С 2000 по 2009 гг. принимал таблетированные препараты (метформин ) В 2009 г. сохранялась гипергликемия, прибавка в весе на 7 -8 кг, вследствие чего был перевод на базисно-болюсную инсулинотерапию. Ежегодно госпитализируется в клинику СГМУ с целью компенсации состояния. Семейный анамнез не отягощен по сахарному диабету. Заключение осмотра окулиста: гипертензивнодиабетический атеросклероз ретикулярных сосудов.
Анамнез жизни Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. Детские перенесенные инфекции не помнит. 20 лет проработал машинистом экскаватора, инженерно-техническим работником. В настоящее время - пенсионер Перенесенные операции: в 1957 г. по поводу паховой грыжи, в 1980 г. – аппендэктомия, в 1997 г. – сотрясение головного мозга с потерей сознания; Бывший курильщик. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективное исследование Рост 162 см, вес 130 кг, ИМТ = 50, 6, ОБ - 100, ОТ – 144 см; Конституция: гиперстеник. Распределение подкожно-жирового слоя по избыточному типу. Кожа обычной влажности. Гиперкератоз стоп Пигментация голеней (венозная недостаточность); Суставы без особенностей. Глазных симптомов нет. Дыхание везикулярное, над передними отделами легких выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс 96 уд/мин.
Гликемический профиль от 6. 11. 12 Время Глюкоза Лактат 8: 00 11, 6 ммоль/л 1, 0 ммоль/л 12: 00 14, 3 ммоль/л 1, 2 ммоль/л 6: 00 10, 6 ммоль/л 1, 2 ммоль/л
Гликемический профиль от 14. 11. 12 Время Глюкоза Лактат 8: 00 12, 4 ммоль/л 1, 3 ммоль/л 13: 00 10, 7 ммоль/л 1, 2 ммоль/л 18: 00 6, 7 ммоль/л 1, 3 ммоль/л 22: 00 8, 4 ммоль/л 0, 9 ммоль/л 6: 00 10, 3 ммоль/л 1, 4 ммоль/л
Состояние гемостаза от 7. 11. 12 г. Показатель Результат Норма АЧТВ 35 30 -40 сек Фибриноген общий 3, 0 2, 0 -4, 0 г/л МНО 1, 89 0, 88 -1, 37 Заключение: увеличение МНО.
Общий анализ мочи от 7. 11. 12 г. Показатель Результат Цвет светло-желтый р. H реакция 6, 0 Удельный вес 1018 Белок Отрицательно глюкоза 17, 0 Желчные пигменты Отрицательно Кетоновые тела Отрицательно лейкоциты 2 -3 в поле зрения эпителий единичный Заключение: глюкозурия в общем анализе мочи.
УЗИ щитовидной железы от 7. 11. 12 г. : узел правой щитовидной железы. УЗИ органов брюшной полости от 12. 11. 12 г. : жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. Заключение ЭКГ от 7. 11. 12 г. : горизонтальное положение ЭОС. Фибрилляция предсердий с частотой ритма желудочков 110 в мин. Повышенная нагрузка на оба желудочка. Диффузные изменения миокарда.
Консультация окулиста от 14. 11. 12 г. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Э. Д. – 0, 38 Д. Артериолы неравномерно сужены, извиты. Вены расширены, полнокровны. Угол деления сосудов – тупой. В заднем полюсе сетчатка пастозна, видны единичные петехиальные геморрагии. Заключение: начальная катаракта. Непролиферативная диабето-гипертензивная ретинопатия.
Скачать презентацию Клинический разбор Куратор Канзычакова Д С Гр 1717
ИБ.СД 2.ppt