Клинический разбор как важный компонент подготовки врача-инфекциониста БЕГАЙДАРОВА РОЗА ХАСАНОВНА Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней
Проблемы преподавания клинических дисциплин • • • Профессиональная школа использует для обучения те же методы обучения, что и в общем школьном образовании. Этими методами трудно (невозможно) сформировать профессиональную деятельность (умения, компетенции и пр. ). Обучение диагностике происходит в соответствии с нозологическим описанием болезней, когда вначале называется диагноз или название болезни, а затем обширный перечень ее симптомов. Реальная жизнь требует от врача противоположного мышления – от симптомов к достоверному диагнозу болезни. Студент и врач не в состоянии самостоятельно преобразовать (перестроить) свое мышление, сформированное классическим обучением, на противоположное.
Проблемы преподавания клинических дисциплин • • • Учебная литература насыщена (пересыщена) информацией по всем болезням. Но симптомы, как правило, не ранжированы по значимости, а суммарное их описание многократно превышает ресурсы памяти человека. Имеется противоречие между большим объемом обязательной учебной информацией и недостаточным временем для ее практического овладения. Традиционное изучение клинических дисциплин формирует статическое восприятие болезни. Но в реальной жизни постоянно происходят многочисленные разнообразные динамические изменения.
Место клинического разбора в структуре обучения инфекционным болезням • Преимущественная ориентация на теоретическую составляющую разбора (диагностика) при сравнительно небольшом упоре на практическую (лечение) – «слабое звено» клинического разбора. • Должен использоваться в комплексе последипломной подготовки. • Комплексная оценка состояния здоровья (корректное описание сопутствующих заболеваний, в т. ч. и психических). Инфекционная патология — междисциплинарная проблема.
Место клинического разбора в структуре обучения инфекционным болезням • Ориентироваться на синдромный принцип разбора. • Разбор клинически сложного случая (основное требование к дидактической составляющей разбора). • В процессе подготовки должно быть использовано максимальное число обучающихся с проработкой тематически близких вопросов.
Менингит у ВИЧинфицированного больного Клинический разбор. Пример
Общая информация при поступлении Пациент – женщина 35 лет. Осмотрена 8 октября 2011 года 1 д. г. 20 д. б. Жалобы: • на лихорадку в вечерние часы (до 39ºС), выраженную слабость, снижение аппетита, чувство нехватки воздуха, головную боль.
Данные анамнеза • В апреле удаление и протезирование зубов. Тогда же отметила появление белого творожистого налета на языке. • За 5 месяцев похудела на 32 кг (с 109 кг до 77 кг). • ВИЧ-инфекция с 2004 г. (ПИН, на сегодня употребление отрицает), социально адаптирована. Стоит на учете в РЦПБ СПИД МЗ РТ. • ХВГ С от 30. 09. 10 • Вдова (у мужа ТЭЛА). Последняя беременность в 2005 году. Ребенок умер в 5 месяцев от перитонита. Получала АРВТ только во время беременности и родов
Данные анамнеза • Ухудшение состояния началось в июле 2011 г. Появилась тревожность, спазм мышц глотки приеме пищи, чувство нехватки воздуха, нарушение сна. Обнаружилась сыпь на руках и ногах, кожный зуд. Состояние прогрессировно ухудшалось. Присоединился сухой, частый приступообразный кашель. • 14 сентября поступает на лечение в РКПБ МЗ РТ отд. неврозов
Изменения на коже
Данные анамнеза • 9 октября состояние резко ухудшилось. Лихорадка (39, 2). Больная заторможена, неадекватна: бредит, на вопросы отвечает с задержкой, односложно, жалобы на сильную головную боль (лоб, виски, затылок). • Переведена в РКИБ МЗ РТ. • Кожа бледная с сероватым оттенком. Сыпь сохраняется. • Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца, + нижний симптом Брудзинского с обеих сторон. • С лечебно-диагностической целью проведена СМП (ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями)
Динамика состояния в стационаре РКИБ • 10 -12 октября улучшения нет. Неврологическая симптоматика сохраняется: больная негативна, стала расторможенной, плохо ориентируется во времени и пространстве. • Жалуется на сильную головную боль • Очаговой неврологической симптоматики нет • Менингеальные знаки сомнительные • Больная эйфорична, на вопросы отвечает замедленно, команды выполняет с задержкой, неадекватно. Т-38ºС • Количество CD 4 клеток - 6 (1, 5 %) • Проведена повторная люмбальная пункция
Показатели исследования ликвора 10. 11 13. 10. 11 Р-я Панди + + Белок г/л 1, 81 1, 9 Сахар ммоль/л 0, 57 1, 66 Плеоцитоз 101 лимфоцитарный (лимфоциты 87%) 55 лимфоцитарный Хлориды Ммоль/л «Паутинка» 124. 1 Не исследовалась Не образовалась
• 1. 2. 3. 4. 5. При появлении лихорадки и головной боли у ВИЧ- инфицированного следует заподозрить менингит: криптококковой этиологии, туберкулезный менингит, токсоплазмоз ЦНС, менингит грибковый (кандидозный или гистоплазменный) или вирусный, лимфому ЦНС.
• В порядке частоты встречаемости и значимости диагностически целесообразно отрабатывать первые 2 менингита (криптококковый и туберкулезный). • С учетом кожных изменений и отсутствия образовавшейся паутинки следует в первую очередь думать о криптококковом менингите.
Лабораторные данные В посеве ликвора выделена культура Cryptococcus neoformans Тушевый препарат. Клетки с дочерними почками. Увеличение 1000.
Рентгенография органов дыхания Выраженное усиление легочного рисунка обоих легких, преимущественно интерстициального с периваскулярными и перибронхиальными изменениями. Справа подчеркнута малая м/д борозда
• ВИЧ-инфекция, стадия 4 В, • Криптококкоз (европейский бластомикоз) диссеминированный. Менингит, тяжелая форма. Поражения кожи и респираторного тракта. • Соп. : ХВГ С. ЖДА I степени. Энцефалопатия, орофарингеальный кандидоз.
Проводимое лечение Цефтриаксон 1. 0 -2. 0 2 р/день в/м Дифлазон 200 мг, с 22. 10 400 мг в/в Преднизолон в/м, в/в 60 -90 мг Бисептол 960 мг (до 14. 10) Инфузионная терапия: глюкозосолевые растворы ВААРТ: калетра, азидотимидин
Динамика процесса • • • В последующие дни на фоне проводимого лечения больная стала чувствовать себя лучше: Лихорадка купировалась Явления энцефалопатии разрешились Сыпь на коже увядает, бледнеет, зуд прекратился Одышка не беспокоила, кашля не было Приглушеные тоны сердца, шум сохранялись Менингеальные знаки оставались сомнительные Сохраняются головные боли в лобной, височной и затылочной областях усиливающиеся к вечеру и ночью C 22 октября присоединение симптома атаксии С 24 октября галлюцинации
Скачать презентацию Клинический разбор как важный компонент подготовки врача-инфекциониста БЕГАЙДАРОВА
клинический разбор последний.ppt