КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО Диагноз: Хроническая рецидивирующая хламидийно-ЦМВ инфекция с поражением ЛОР органов (ГНМ III степени, хронический тонзиллит, затяжной бронхит), ЖКТ (ХГД, гастрит с сохраненной кислотностью), сердца (инфекционно-токсический кардит) фаза ремиссии. ВИН (клеточного типа) компенсированная Курносов Ю. В. врач-интерн
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Повсеместно распространенная инфекция с необычайно широким спектром клинико- лабораторных проявлений, в основе которых лежат различные варианты иммунодепрессии G На основании исследований, проведенных в США, при рождении 1— 2% всех детей с мочой выделяют цитомегаловирус (ЦМВ) G к 1 году количество таких детей возрастает до 10— 20% G к 35 годам 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ G к 50 годам почти все взрослые инфицированы ЦМВ
ЭТИОЛОГИЯ ЦМВ относится к семейству герпетических вирусов. Общей их чертой является прежде всего способность персистировать в организме с нерегулярной продукцией вирусных частиц и обострениями хронической инфекции. Особенности ЦМВ • необычайно крупная ДНК • возможность репликации ЦМВ без повреждения клетки • меньшая цитопатогенность в культуре тканей • медленная репликация вируса • сравнительно низкая вирулентность • более узкий спектр хозяев • меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов • резкое подавление клеточного иммунитета
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО ü Ф. И. О. больного: девочка В ü Дата рождения: 13 апреля 1999 год ü Возраст: 7 лет ü Место жительства: г. Пермь ü Место учебы: средняя школа, ученица 1 класса Диагноз: Хроническая рецидивирующая хламидийно-ЦМВ инфекция с поражением ЛОР органов (ГНМ III степени, хронический тонзиллит, затяжной бронхит), ЖКТ (ХГД, гастрит с сохраненной кислотностью), сердца (инфекционно-токсический кардит) фаза ремиссии. ВИН (клеточного типа) компенсированная
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ üII беременность на фоне анемии I степени, нефропатии, нейроциркуляторной дистонии, пролапса митрального клапана, кольпита, угрозы по не вынашиванию üРоды II срочные, масса при рождении 3460 грамм, длина 51 см. Апгар 8 -9 üПериод новорожденности протекал без особенностей üНаследственность отягощена по бронхиальной астме у отца
1 ГОД ЖИЗНИ • 3 месяца – ОРВИ (острый ринит) • 11 месяцев – Дисбактериоз кишечника субкомпенсированный В диагностическом титре высеваются E. Coli, Pr. Vulgaris, Kl. Oxytoc. , St. Aureus, грибы рода Candida.
2 ГОД ЖИЗНИ ОРВИ 4 раза в год (с однотипным течением – повышением температуры до субфебрильных цифр, сухим кашлем, насморком) Сохраняются явления дисбактериоза (несмотря на проводимое лечение)
3 ГОД ЖИЗНИ • С 27. 05 -7. 06. 02 – госпитализация в ДКБ № 3 с DS: Ляблиоз. Гипохромная анемия смешанного генеза. В отделении впервые выявлены изменения со стороны сердца DS: Инфекционно-токсическая кардиопатия • Участились случаи ОРВИ • Аллерголог (DS: ХНЗЛ? ) • ЛОР-врач (DS: ГНМ I степени) • Пульмонолог (DS: Респираторный аллергоз? Персистирующая вирусная инфекция? )
3 ГОД ЖИЗНИ В ИФА на ЦМВИ выявлены Ig. G в титре 1: 600. Назначено лечение: • циклоферон 1 таблетка (150 мг) 1 раз в день по схеме: 2 дня подряд, затем через день 3 раза, затем через 2 дня 5 раз • по окончании курса – виферон 1 таблетка 2 раза в день в течение 3 месяцев Консультация доцентом И. И. Львовой В лечение добавить: • алвитил 1 ч. л. 1 раз в день в течение 2 мес • имудон 1 табл. 5 раз в день в течение 2 мес На фоне проводимого лечения произошло снижение титра с 1: 600 до 1: 100 и несколько уменьшился
4 ГОД ЖИЗНИ • ОРВИ 5 раз в год • Уровень Ig. G ЦМВИ держатся в титре 1: 100 • Продолжают оставаться изменения со стороны сердца (синусовая аритмия) • Остаются явления субкомпенсирован- ного дисбактериоза кишечника
5 ГОД ЖИЗНИ • ОРВИ 4 раза с явлениями затяжного бронхита • Повышение титров Ig. G ЦМВИ с 1: 100 до 1: 400 Назначено лечение: ü ацикловир 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней ü циклоферон 1 таблетка 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 21, 23 и 1 раз в неделю в течение 2 месяцев ü алвитил 1 др. 1 раз в день после еды ü ИРС 19 2 раза в нос На фоне лечения произошло снижение титров с 1: 400 до 1: 100 ИФА от 1. 03. 05 были найдены Ig. G к хламидиям Pn, в титре 1: 20
6 ГОД ЖИЗНИ • Частые однотипные ОРВИ до 5 раз • Остаются явления субкомпенсирован- ного дисбактериоза кишечника • В ИФА на ЦМВИ – повышение Ig. G до 1: 1600 • В ИФА на хламидии – повышение Ig. G до 1: 40
7 ГОД ЖИЗНИ С октября 2005 года за 6 месяцев получила 5 видов антибактериальной терапии 1) амоксиклав 1 мг 3 раза в день 2) флемоксин 250 мг 2 раза в день 3) цефазолин 1, 0 2 раза в день (7. 10 -13. 10. 05) 4) ровамицин 1, 5 млн ЕД 2 раза в день (3. 02 - 13. 02. 06) 5) макропен 3 мерных ложки 2 раза в день (22. 03 -28. 03. 06)
7 ГОД ЖИЗНИ • ОРВИ с явлениями затянувшегося бронхита 1 раз • ИФА на ЦМВИ и хламидиоз от 12. 01. 06 сохраняются прежние титры Ig. G – 1: 1600 и 1: 40 соответственно. В феврале назначен ровамицин с последующим 10 - дневным курсом ликопида. Иммунологом назначена только иммуномодулирующая терапия (циклоферон и полиоксидоний парентерально) • ИФА на ЦМВИ от 5. 07. 06 сохраняются прежние титры Ig. G – 1: 1600 • ИФА на хламидиоз от 5. 07. 06 снижение суммарных Ig. G к хламидиям до 1: 20, в мазке единичные хламидии
ОБЪЕКТИВНО • Состояние и самочувствие удовлетворительное • Кожные покровы бледные, в зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки, гипертрофия миндалин III степени, налетов нет • Увеличены подчелюстные узлы до 0, 5 см плотной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающей подкожной клетчаткой • Дыхание через нос затруднено, в легких жесткое дыхание • Тоны сердца аритмичны, выслушивается систолический шум до 2/6 систолы с хордальным оттенком • Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме
НАЗНАЧЕНО ЛЕЧЕНИЕ • циклоферон 1 таблетка 1 раз в неделю в течение 3 месяцев • ацикловир 200 мг (1 табл. ) 5 раз в день и 1 таблетка 2 раза в неделю в течение 1 месяца • биопарокс 3 раза в день в течение 10 дней
ВЫВОДЫ Данная демонстрация свидетельствует о нерегулярности, некомплексности терапии со стороны участкового врача, несмотря на консультации различных специалистов. Это, скорее всего, и является причиной недостаточной эффективности.
