Клинический пример острого гнойного гайморита Вводный эпикриз

Клинический пример острого гнойного гайморита

Вводный эпикриз: § Пациентка М, 36 лет, поступила в ЛОРотделение КГБУЗ ККБ с жалобами на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое из полости носа, головные боли, повышение температуры тела до 38, 6 в анамнезе. Вышеперечисленные симптомы отмечает в течение недели.

§ При поступлении пациентке была произведена пункция и катетеризация обеих верхнечелюстных пазух, получено гнойное отделяемое в умеренном количестве, промывная жидкость из обеих пазух отпрвлена на бактериальное исследование на флору и чувствительность к антибиотикам.

§ На Rg. ППН отмечается субтотальное снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи, снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи с уровнем жидкости. Другие придаточные пазухи носа пневматизированы. Носовая перегородка незначительно искривлена влево.

ЛОР-статус: § Нос: слизистая полости носа отечна, гиперемирована, в носовом ходу слева слизисто-гнойное отделяемое в небольшом количестве. Носовые раковины незначительно отечны, больше слева, из-под средней носовой раковины слева полоска гноя. Носовая перегородка искривлена в хрящевом и костном отделе влево. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа отмечается незначительная болезненность в области обеих верхнечелюстных пазух, лобные пазухи интактны. § Другие ЛОР-органы без патологических изменений. § На основании всего вышеперечисленного пациентке установлен диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит.

§ При поступлении пациентке назначены следующие лабораторно-диагностические исследования: § Развернутый анализ крови § Общий анализ мочи § Биохимический анализ крови § Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты B, C. С учетом возможного оперативного лечения так же были назначены анализы на: § Группа крови и резус-фактор § Fg ОГК § ЭКГ § Развернутый гемостаз

Развернутый анализ крови: § HGB 134 г/литр § RBC 4, 1*10¹² кл/л § WBC 11, 4*10 9 кл/литр § PLT 211*10 9 кл/литр § СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула: § Эозинофилы 1% § Базофилы 0% § палочкоядерные нейтрофилы 14% § Сегментоядерные нейтрофилы 48% § Моноциты 28% § Лимфоциты 9%

Биохимический анализ крови: § § § § § Общий белок: 77, 8 г/литр Мочевина 3, 8 ммоль/л Креатинин 75, 4 ммоль/л Глюкоза 4, 1 ммоль/л Билирубин общий 14, 7 ммоль/л Билирубин непрямой 5, 0 ммоль/л Билирубин непрямой 9, 7 ммоль/л Ал. АТ 21 нкат/л Ас. АТ 28 нкат/л СРБ 5

Общий анализ мочи: § § § § Цвет: Светло-желтый Реакция: кислая Плотность 1020 Белок: отрицательно Эпителий 2 -4 в поле зрения Мышечные волокна единицы в поле зрения Лейкоциты 4 -6 в поле зрения Соли: оксалаты ++

§ Данные анализы можно интерпретировать как острую фазу воспаления за счет увеличения количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СРБ. Уровень СОЭ находится на верхней границе нормы, так как повышение СОЭ это признак длительного или хронического воспалительного процесса. Другие показатели крови в пределах нормы.

Лечение: § Антибиотикотерапия: цефтриаксон 2, 0 в/в струйно 1 р/сутки после пробы § Десенсибилизирующая терапия: супрастин 1 т*2 р/день § Ежедневное промывание обеих верхнечелюстных пазух через катетеры с введением лекарственных средств: ципрофлоксацина и метронидазола. § Лечение методом перемещения лекарственных средств: физиологический раствор, мезатон, дексаметозон. § Физиолечение: УВЧ на обе в/ч пазухи № 7

§ Динамика резко положительная: § На следующие сутки уменьшилась головная боль, отделяемое из полости носа в меньших количествах § Через трое суток после начала лечения при промывании пазух через катетер отделяемое слизистое в небольшом количестве. § Через семь суток после начала лечения катетеры убраны, общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Контрольный анализ крови.

Развернутый анализ крови (8 сутки с момента лечения) § HGB 141 г/литр § RBC 4, 4*10¹² кл/л § WBC 6, 4*10 9 кл/литр § PLT 189*10 9 кл/литр § СОЭ 11 мм/ч Лейкоцитарная формула: § Эозинофилы 1% § Базофилы 0% § палочкоядерные нейтрофилы 1% § Сегментоядерные нейтрофилы 64% § Моноциты 21% § Лимфоциты 13%

Бактериологическое исследование: § В промывной жидкости обнаружен s. pneumoniea 10 6 (условно анаэробный грамположительный диплококк) § K. katarrhalis 10 3 (аэробные грамотрицательные диплококки)

§ Через 9 суток после начала лечения пациента выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с выздоровлением под наблюдение ЛОР -врача по месту жительства. Необходимость к контроле Rg. ППН клинически необоснована.