Клинический пример Илья К. , 1 год
Илья, 1 год, находился на лечении: - В палате интенсивной терапии НИИ детской гастроэнтерологии-с 24. 03. 10 по 5. 04. 10 - Во втором гастроэнтерологическом отделении НИИ детской гастроэнтерологии-с 22. 04. 10 по 02. 06. 10
Анамнез заболевания: Ребёнок от первой беременности. - В 1 -ом триместре беременности-ОРВИ (в лечении анаферон) - В 3 -ем триместре беременности по данным УЗИ в околоплодных водах обнаружены взвешенные частицы (обследование не проводилось) - Роды срочные, преждевременное излитие околоплодных вод - На 2 -3 день в родильном доме появилась желтуха (обследование не проводилось)
- Желтушность кожных покровов сохранялась длительно (сколько-неуточнено), начат курс Урсосана (длительность 5 -6 дней). Желтуха уменьшилась (со слов мамы), обследование не проводилось. До 2, 5 мес мама жалоб не предъявляла. Общее клиническое, биохимическое и инструментальное обследование не проводилось!
- Со 2. 03. 10 по 5. 03. 10 у мальчика отсутствовал стул. - С 5. 03. 10 -стул обильный, бледно-окрашенный (практически белый), мазевидный, на ощупь (со слов мамы) маслянистый. Проведено обследование: 1. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия до 75, 20 мкмоль/л за счёт прямой фракции (до 38, 7 мкмоль/л) повышение АСТ до 1, 5 норм 2. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено
Прививка против вируса гепатита В в родильном доме мальчику не проведена (отказ матери). Данных о вакцинации родителей не предоставлено. По данным осмотра и проведенного обследования ребёнок направлен в больницу № 23 с предварительным диагнозом «Вирусный гепатит» ? (диагноз был снят). Проведён консультативный осмотр в НИИ детской гастроэнтерологии, по данным которого мальчик был госпитализирован в палату интенсивной терапии НИИ детской гастроэнтерологии
Данные объективного осмотра при поступлении: Состояние по заболеванию тяжёлое, ДВС II ст. - Кожные покровы и склеры желтушные, с зеленоватым оттенком. - Полилимфоаденопатия - Невыраженная расширенная подкожная венозная сеть на передней брюшной стенке и грудной клетке - Печень +3, 5 -4 см, край плотноэластичный, гладкий, заострён - Пальпируется край селезёнки - Стул ахоличный
Предварительный диагноз: Механическая желтуха. Киста холедоха? ДВС II ст. Проведена инфузионная терапия, в дальнейшем переведён в ДОКБ с целью проведения хирургических методов обследования (лапароскопия, гепатобиопсия). Состояние при переводе тяжёлое, гепатомегалия (до 5, 5 см), спленомегалия (до 3, 5 см), отдышка.
Данные лабораторного обследования: (в условиях II гастроэнтерологического отделения НИИ детской гастроэнтерологии) - группа крови 0(I), Rh+ Общий анализ крови:
Покль 24. 03. 29. 03 23. 04 27. 04 30. 04 05. 05 07. 05 12. 05 24. 05 1. 06 СОЭ, мм/ч 8 5 14 8 3 5 2 2 3 2 Hb, г/л 116 96 100 106 102 116 112 118 128 114 Ht(%) 35 27 31 31 31 - - - Rt, %о 24 - 46 - - - - Er 3, 9 3, 2 3, 6 3, 7 3, 6 4, 1 4, 0 4, 2 4, 4 4, 2 ЦП 0, 9 0, 84 0, 83 0, 86 0, 85 0, 84 0, 85 0, 88 0, 81 Le 14, 1 16, 2 23, 9 22, 8 24, 5 11, 2 9, 8 8, 7 12, 1 10, 5 П/я(%) 2 3 4 9 4 2 2 - 3 5 С/я(%) 22 56 45 55 39 37 28 46 23 32 Лим, % 64 30 45 23 35 49 58 43 61 49 Эоз, % 6 - - - 4 3 5 6 2 3 Мон, % 5 10 3 5 7 8 6 2 8 3 Баз, % 1 - - - 1 1 2 Tr 468 320 720 673, 4 540 679 615 527 532 430 Время свёрты вания 2 м 3 м 20 с 2 м 15 с3 м 30 с 1 м 2 м 35 с
Заключение: При поступлении в общем анализе крови анемия лёгкой степени тяжести, гиперрегенераторная, лейкоцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитоз. На фоне лечения положительная динамика: сохранялись лейкоцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитоз
Пок-ль 25. 03 Цвет Общий анализ мочи 29. 03 23. 04 27. 04 5. 05 19. 05 Тёмно-жёл. Блед-жёлт Бесцв. Блед-жёлт Прозрачност ь мутная полная Плотность 1017 - - - Белок 0, 033 Отр. Желчные пигменты Положит. Отр. Эпителий плоский Пл-1/п. зр Пер-8/п. зр Пл-1/п. зр Пер-1/п. зр Пл-3/п. зр Пер-5/п. зр Пер-2/п. зр - - Лейкоциты 1 -2/п. зр 1/п. зр 25 -30/п. зр 1/п. зр - Эритроциты 1 -3/п. зр(изм) 0 -2/п. зр - 1/п. зр(изм) - - Цилиндры Гиалин-е - - - Слизь Значит. колво Неб. кол-во Больш. колво Неб. кол-во - - Бактерии Знач. кол- - Больш. кол- -
Заключение: При поступлении в общем анализе мочи: цвет тёмно -жёлтый, мутная, желчные пигменты положительные, эпителий, цилиндрурия, бактерийурия, слизь значительное количество. Все элементы окрашены в жёлтый цвет! В динамике на фоне лечения общий анализ мочи без патологии.
Биохимический анализ крови Показатель 24. 03. 10 23. 04. 10 28. 05. 10 Билирубин общ/прямой 61, 4/32, 8 8, 9/4, 1 2, 5/0 Ас. Ат(0, 026 -0, 150 мкмоль сл) 0, 359 0, 187 0, 155 Ал. Ат(0, 026 -0, 100 мкмоль сл) 0, 350 0, 463 0, 236 Общий белок(65 -85 г/л) 63, 96 74, 28 54, 54 Альбумины(60 -65%) 60, 85 62, 57 62, 25 Альфа-1 -глобумины (46%) 5, 53 4, 46 5, 24 Альфа-2 -глобумины(710%) 8, 13% 7, 98 4, 07 Бета-глобулины(9 -15%) 10, 07 10, 54 9, 75 Гамма-глобулины (1318%) 15, 42 14, 37 5, 69 Протромбиновый индекс(80 -105%) 30 105, 3 103, 7
Показатель 24. 03. 10 23. 04. 10 28. 05. 10 Фибриноген (2, 0 -4, 0 г/л) 2, 64 2, 90 2, 64 ЩФ(3, 3 -13, 3 мккат/л) ГГТ(0, 08 -1, 1 мккат/л ЛДГ(2, 2 -7, 5 мккат/л) 4, 14 3, 9 8, 6 2, 98 3, 97 1, 0 Мочевина 91, 76, 8 ммоль/л) - 4, 97 1, 26 Креатинин (44 -115 мколь/л) - 18, 2 44 Электролиты: калий Натрий Кальций хлориды 5, 8 134 2, 7 98, 9 5, 8 135 - 5, 1 13 2, 08 - гаптоглобин - 26, 9 - сахар 5, 34 3, 37 5, 12 Тимоловая проба 0, 13 0, 9 4, 3 Церулоплазмин (0, 27 - 0, 29 - -
24. 03. 10 Холестерин общ. а-холестерин 23. 04. 10 28. 05. 10 2, 25 0, 88 4, 76 1, 28 3, 06 0, 83
Заключение: При поступлении в биохимическом анализе крови отмечалась гипербилирубинемия до 61, 4 мкмоль/л, за счет обеих фракций, повышение активности Ал. Ат, Ас. Ат до 3 норм, снижение протромбинового индекса до 30%, снижение фибриногена (проявление печеночно-клеточной недостаточности). В динамике на фоне проводимой терапии было достигнуто снижение общего билирубина до 2, 5 мкмоль/л, активности Ал. Ат до 2 норм (при последующем катамнестическом наблюдении показатель Ал. Ат нормализовался). Функциональные печеночные пробы (ПТИ, фибриноген) нормализовались.
- Кровь на гликогенсодержащие лимфоциты-5% - Реакция мочи на ацетон от 23. 04. 10 -отрицательно - Анализ кала на дизгруппы от 24. 03. 10 отрицательны - Копроскопия: Показатель 25. 03. 10 23. 04. 10 19. 05. 10 зелёно-белый Жёлтый Консистенция мазевидный Мазевидный Кашицеобразный Нейтральный жир ++ - - Жирные кислоты ++ - + Детрит + +++ + Реакция на стеркобилин Отрицательная - - Мыла - + ++ Копроскопия: Цвет
- Анализ крови на HBSAg от 25. 03. 10 -отрицательно - Кровь на АТ к ВУИ от 24. 03. 10 и 25. 03. 10 -ЦМВ, хламидии, M. hominis, T. gondii Ig. M и Ig. G отрицательны - КЩБ крови от 29. 03. 10 -КОС без отклонений от нормы - Анализ крови, мочи, соскоб слизистой ротовой полости и задней стенки глотки (в смешанной среде) от 25. 03. 10 -хламидиоз, микоплазмоз, герпес 1 и 2 типов, ВЭБ методом ПЦР отрицательно, ДНК CMV (+) положительно
Маркёрный спектр вирусных гепатитов Показатель 30. 03. 10 23. 04. 10 29. 04. 10 (б-ца 23) HBs. Ag отрицательно a/HBs положительно сомнительно (ОП 1, 1) a/Hbcor сумм положительно (ОП 1, 9) положительно (ОП 1, 5) a/HBcor. Ig. M отрицательно - HBe. Ag отрицательно - a/HBe. Ig. G отрицательно - a/HCV сумм отрицательно - a/HDV отрицательно - отрицательно a/HGV Ig. G отрицательно - - a/HAV Ig. M отрицательно - -
Заключение: выявлены АТ к HBs. Ag, суммарные АТ к сердцевинному АГ вируса гепатита B - Анализ сыворотки крови на ДНК HBV от 23. 04. 10 положительно, вирусная нагрузка 103 МЕ/мл От повторного исследования-положительно, вирусная нагрузка 5, 8 х103 МЕ/мл - Исследование сыворотки крови методом ПЦР от 23. 04. 10 -на CMV, вирус герпеса 1, 2 и 6 типовотрицательно - Исследование ткани печени методом ПЦР от 16. 04. 10 -ДНК HBV положительно, вирусная нагрузка 9 х102 МЕ/мл, РНК HCV, ДНК CMV, вирусов герпеса 1, 2, 6 типов отрицательно
Инструментальные методы обследования - Непрямая эластометрия печени: От 24. 03. 10 -stiffness 9, 4 к. Ра (F 3 по Metavir) От 23. 04. 10 - stiffness 6, 4 к. Ра (F 2 по Metavir) - Рентгенография грудной клетки от 29. 04. 10 лёгочные поля с умеренным вздутием. Очаговых инфильтративных изменений не определяется. Умеренно усилен лёгочный рисунок в правой верхней доле, слева в нижней доле более выраженное вздутие. Сердечная тень обычной конфигурации
УЗИ брюшной полости в динамике: УЗИ-1 (от 24. 03. 10)
УЗИ-2 (7. 05. 10)
ЭМ-1 (24. 03. 10)
- Гистологическое исследование ткани печени: От 16. 04. 10 -дольковое строение выражено, определяется локальное нарушение балочной структуры, выявляются пятнистые некрозы гепатоцитов, не связанные с портальными трактами, в единичных гепатоцитах обнаруживаются холестатические гранулы. Обнаруживаются единичные псевдожелезистые структуры и желчные тромбы. Портальные тракты инфильтрированы с присутствием ПЯЛ и расширены. Единичныесклерозированы. Купферовские клетки повсеместно активированы.
Заключение: активный гепатит, активность 2, степень фиброза 4 (по Кнодель), по системе Метавир -1 Осмотрен невропатологом, даны рекомендации
По результатам клинико-лабораторных и нструментальных данных поставлен диагноз: OVERLAP-синдром: Острый вирусный гепатит В (фетальный гепатит? ), вызванный мутантным HBs. Agнегативным штаммом HBV, степень активности 2, степень фиброза 4 (Knodel), 1 (Metavir), ПН 0 -1. Механическая желтуха. Приобретенная ранняя постнатальная ЦМВинфекция. Сложная деформация желчного пузыря (перегиб верхней трети, выводного отдела и дна).
Лечение: 1. В условиях палаты интенсивной терапии: - вскармливание смешанное (грудное молоко+смесь НАН-1) - инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации и коррекции коагуляционных и обменных нарушений, и печеночной недостаточности: реамберин в/в 50, 0 № 6 СЗП в/в № 3 дицинон в/в 12, 5%-0, 3 2 р/д но-шпа 2%-0, 2 на физ. растворе 2 р/д 5 дней цитохром С в/в № 6 дексаметазон с 26. 03 по 1 мг 2 р/д (7. 00 и 19. 00)
Внутрь: урсосан ½ таб 1 р/д на ночь галстена 3 кап 3 р/д креон ½ кап (от 10 т. Ед) 3 р/д В/в капельно гептрал № 5
Во II гастроэнтерологическом отделении: дексаметазон в/в струйно фортум в/м Внутрь: преднизолон (макс. СД 7, 5 мг с постепенным снижением, оставлен на поддерживающей дозе 0, 25 мг в сутки в один приём) урсофальк но-шпа коротким курсом эспумизан энтеродез креон 10000 КИП
Галстена лактозар бифиформ фенистил аспаркам виферон per rectum (СД 750 тыс в 2 приема)
Состояние ребёнка при выписке: Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Положение активное. Сон, аппетит не нарушены. Размеры печени сократились до 2 -2, 5 см из-под края рёберной дуги. Размеры селезёнки в пределах возрастных норм. Признаки печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления (по данным БХ анализа крови) не определяются.
Рекомендовано: 1. Наблюдение педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства 2. Диспансерный учёт в кабинете инфекционных заболеваний (б-ца 23) 3. ОАК и БХ анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, гамма ГТ, ЩФ) 1 раз в 2 недели 4. Питание смешанное (грудное молоко+смесь НАН 2). Введение прикорма по правилам
В лечении продолжить: Преднизолон 1, 25 мг (1/4 таблетки) утром 7. 00 Аквадетрим (по витамину Д 500 -600 МЕ) 1 р/д Виферон per rectum 500 х2 р/д (с интервалом в 12 часов) через день в течении 1 месяца Галстена 2 каплих2 р/д в течении 1 месяца Фосфалюгель (1/2 ч. ложки) запивать преднизолон Бифиформ по 1 кап в день с постепенной отменой Креон 10000 1/3 капсх2 р/д в течении 2 недель, затем по 1/3 капс 1 раз в день 2 недели
Госпитализация в НИИ детской гастроэнтерологии 2 -4 июля 2010 года.
Катамнез заболевания: 1. При дальнейшем динамическом наблюдении отмечалась стойкая нормализация биохимического анализа крови 2. Рецидивов желтухи, гиперферментемии не выявлено 3. Исход благоприятный.
Резюме Представлена история болезни ребенка с механической желтухой, острым вирусным гепатитом В, вызванным мутантным HBs. Ag-негативным штаммом HBV. За время болезни больной находился в 3 -х стационарах: инфекционном, соматическом, специализированном гастроэнтерологическом. Были исключены аутоиммунный гепатит, наследственые нарушения обмена: гликогенозы. Учитывая анамнез заболевания, объективные данные и данные лабораторно-инструментальных методов обследования, динамику на фоне лечения, исключения других возможных причин поражения печени у данного ребенка, были диагностированы острый вирусный гепатит В, механическая желтуха. Пациенту даны рекомендации.
Спасибо за внимание!