Клинический пример – бронхиальная астма
Антропова Яна, 9 лет (род. 8. 01. 2003) n n Жалобы при поступлении на частый сухой кашель, затрудненное дыхание при физической нагрузке, заложенность носа. Последнее обострение – в феврале 2012 года – лечение амбулаторно и в стационаре.
Бронхиальная астма n n n Из анамнеза заболевания: диагноз установлен в 2 года в отделении пульмонологии АККДБ, на диспансерном наблюдении с 2 -х лет. На инвалидности с 2003 года. в лечении получает базисную терапию: небулизации пульмикорта 500 мкг х 2 раза в день; при обострении небулизацию пульмикорта 1000 мкг х 2 раза в день и беродуала. Симптомы затрудненного дыхания 2 -4 раза в неделю. n Отягощенный аллергический анамнез: реакция на ампициллин (крапивница), пищевая сенсибилизация (орехи, шоколад – проявление в виде затрудненного дыхания), n Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение АККДБ с 15. 03. 12 г. (плановое обследование для МСЭ).
Бронхиальная астма n Состояние при поступлении средней степени тяжести. Воронкообразная деформация грудной клетки. При дыхании грудная клетка западает. При перкуссии легких коробочный звук, аускультативно дыхание равномерно ослаблено по всем полям, на форсированном выдохе сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 20 в мин. ЧСС – 84 в мин.
При обследовании рентгенография органов грудной клетки от 16. 03. 12: Гиперволемия в малом круге кровообращения, умеренно выраженная. Легочной рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. n СПГ от 16. 03. 12: умеренное снижение ЖЕЛ. Легкие нарушения проходимости дыхательных путей. Смешанный тип нарушения ФВД. ФЖЕЛ - 1, 7 (2, 0) 85% - условная норма ОФВ 1 1, 31 (1, 82) 72% - легкое снижение Индекс Тифно – 76, 7% ПОС - 2, 65 (4, 05) 65% - очень легкое снижение МОС 25 - 2, 5 (3, 6) 70% - очень легкое снижение МОС 50 – 1, 57 (2, 44) 64% - очень легкое снижение МОС 75 - 0, 63 (1, 27) 50% - очень легкое снижение n
МСКТ легких и средостения n n n n n От 11. 06. 2009 В легких очаговых и инфильтративных изменений не найдено. С обеих сторон, по всем легочным полям, участки полисегментарного фиброза. Легочный рисунок умеренно усилен по смешанному типу. Видимые бронхи проходимы, стенки их неравномерно утолщены, уплотнены. Достоверно увеличенных лимфоузлов в средостении не найдено. Синусы свободные. Размеры средостения в пределах нормы. Заключение: Поствоспалительный пневмофиброз.
При обследовании n n n УЗИ внутренних органов от 16. 03. 12: усиление сосудистого рисунка в паренхиме печени. Диффузно-неоднородные изменения в паренхиме поджелудочной железы. ЭКГ от 16. 03. 12: Суправентрикулярная миграция водителя ритма с ЧСС 65 -93 в мин. (средняя ЧСС – 79 в мин. ). Эхо-КГ от 19. 03. 12: Пролабирование ПСМК 1 ст. Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений. ЛОР-врач: Серозный ринит. ГНМ 2 степени.
В лечении получает n n небулизацию беродуала 20 капель на 2 мл физ. раствора х 2 раза в день небулизация пульмикорта 500 мкг х 2 раза в день.
n n Сформулируйте диагноз заболевания. Какую базисную (противовоспалительную) терапию необходимо назначить ребенку?
Классификация тяжести БА С учетом объема (ступени) терапии и ответа на лечение Текущая ступень лечения Ступень 1: Интермиттирующая Симптомы и функция легких на текущей терапии соответствуют: Ступень 2: Легкая персистирующая Ступень 3: Средней тяжести персистирующая Степень тяжести Ступени 1: Интермиттирующая Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Ступени 2: Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая Ступени 3: Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая Ступени 4: Тяжелая персистирующая GINA, 2006
Уровни контроля астмы Характеристики Контролируемая БА (все вышеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет (или 2 и менее Чаще, чем 2 раза в в неделю, но не > 1 неделю раза в день) Три или более признака частично контролируемой БА в течение любой недели Ограничение активности Нет Любые Ночные симптомы/ пробуждения Нет (или 0 -1 в месяц до 12 лет, 02 раза в месяц >12 лет) Более 1 раза в месяц – до 12 лет, более 2 раз в месяц > 12 лет Потребность в препаратах неотложной помощи Нет (или 2 и менее Чаще, чем 2 раза в в неделю) неделю Функция дыхания (ПСВ или ОФВ 1) Нормальная < 80% от должного или Национальная наилучшего для программа, данного пациента 2008 г. показателя Обострения 1 -2 обострения за прошедший год Более 2 обострений за прошедший год 1 в течение любой недели
n n Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, тяжелой степени, период неполной ремиссии, ДН I степени, неконтролируемая. Сопутствующий диагноз: Серозный ринит. Гипертрофия небных миндалин 2 степени. Синдром недифференцировнной дисплазии соединительной ткани.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Клинический пример бронхиальная астма Антропова Яна
БА-клинический пример.ppt