Клинический пример 1 На прием к хирургу обратился больной 63 лет с жалобами на боли в области большого пальца правой кисти. Заболел 19 дней назад, когда появились боли в области ногтевой фаланги. Боли усилились, стали носить пульсирующий характер. Доехать до больницы не мог. Боли снимал самогоном. Обратился к соседке, которая несколько дней лечила пациента народными средствами. Боли не стихали. Через три-четыре дня гной вышел наружу. Боли стихли. При осмотре:
§ Фаланга булавовидной формы § На коже множество свищей с гнойным отделяемым § На R- грамме деструкция ногтевой фаланги
Д-з: Костный панариций ногтевой фаланги 1 пальца правой кисти. § Направлен в ХО ЦРБ, оперирован, выздоровление.
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ им. профессора А. Д. Мясникова ЛЕКЦИЯ студентам 2 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Актуальные вопросы клинической анатомии гнойновоспалительных заболеваний пальцев и кисти Профессор А. И. Бежин 2013 год
Цель лекции: дать анатомо-топографическое обоснование клиническому течению, хирургической тактике и осложнениям при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.
Задачи лекции: § Классификация гнойных заболеваний кисти и пальцев. § Анатомо - топографическая характеристика гнойных заболеваний кисти и пальцев в зависимости от локализации процесса. § Пути распространения гнойных процессов на кисти и пальцах. § Хирургические разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти.
Количество больных с острыми гнойными заболеваниями кисти (по данным Х. Г. Магомедова) Поликлиника Стационар 29% 8, 6%
ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ: А. П. Чадаев, 1996. 1. Различные виды ран ( колотые, ушибленные, резаные, укушенные) 52, 4% 2. Микротравма( ссадины, царапины) 11, 3%. 3. 25, 8% не могли указать на повреждения кожных покровов.
Распределение больных с патологией кисти по возрасту (Усольцева Е. В. и др. 1986) Возраст Частота в% 10 -20 лет 21 -50 лет 13, 2% 54, 7% Свыше 50 лет 32, 1%
Распределение больных с острыми гнойными заболеваниями кисти по роду деятельности (Усольцева Е. В. и др. 1986) Рабочие 49, 9% Служащие 20, 8% Учащиеся 10, 5% Пенсионеры 12. 2% Прочие 5, 2% Сведения неточны 1, 4%
Частота травм и заболеваний отдельных частей кисти (Усольцева Е. В. и др. 1986) Пальцы 60, 3% Пястья 26, 5% 6, 0% 6, 2% Запястья Кисть в целом
Количество пострадавших с травмой кисти, обратившихся в травмпункт Количество обратившихся в пострадавших с травмпункт травмой кисти 60769 21, 8%
Количество больных с гнойными заболеваниями кисти, обратившихся в ХО поликлиники Количество всех обратившихся в ХО поликлиники Количество больных с гнойными заболеваниями кисти 53760 30, 0%
КОЛИЧЕСТВО ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК Количество больных с гнойными заболеваниями кисти Количество диагностических ошибок в % 20000 12 -15%
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ (ФИШМАНА 1963 Г. ) I - часть ПАЛЬЦЫ КОЖА Кожный панариций Ногтевой панариций: паронихия, подногтевой Лимфатический панариций. Лимфангит, лимфаденит. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА Подкожный панариций СУХОЖИЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА И СУМКИ Сухожильный панариций Гнойный тендовагинит средних 2 -3 -4 пальцев. Гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, локтевой и лучевой бурсит. КОСТЬ Костный панариций СУСТАВ Суставной панариций. Костно-суставной панариций. ПОРАЖЕНИЕ ВСЕХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ. Пандактилит.
Классификация заболеваний пальцев и кисти (Фишмана 1963 г. ) II- часть КИСТЬ КОЖА Кожный абсцесс, мозольный абсцесс. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА Подапоневротическая флегмона ладони Межпальцевая флегмона. ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ Флегмона срединного ладонного пространства: подапоневротическая флегмона ладони Флегмона пространства тенара Флегмона пространства гипотенара ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТЫЛА КИСТИ Подкожная флегмона Подапоневротическая флегмона "ПАНФЛЕГМОНА" АРТРИТ КИСТЕВОГО СУСТАВА
Классификация Г. П. Зайцева Г. П. 1938) модифицированная А. П. Чадаевым с соавторами, построенная по анатомическому принципу § § § Панариции Поверхностные формы l Кожный панариций l Паронихия l Подногтевой панариций l Подкожный панариций l Фурункул(карбункул) тыла пальца Глубокие формы l Костный панариций – острый – хронический(свищевая форма) l Сухожильный панариций l Суставной панариций l Костно-суставной панариций l Пандактилит Флегмоны кисти Межпальцевая (комиссуральная) флегмона. Флегмона области тенара Флегмона области гипотенара Надапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. l Поверхностная l Глубокая Флегмона тыла кисти Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с поравжением пространства Пирогова-Парона.
В. Ф. Войно-Ясенецкий (1956) утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные, квалифицированные хирурги.
Сроки лечения? § Операция показана при появлении упорных болей. § Правило первой «бессонной ночи» . § В первые сутки после постановки диагноза.
Терминология: «ПАНАРИЦИЙ» - острое гнойное воспаление тканей пальца
Формы панариция 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Кожный Паронихия –поражение ногтевого валика Подногтевой Подкожный – поражение подкожной клетчатки Сухожильный- поражение синовиального влагалища Костный – поражение кости Суставной- поражение сустава Пандактилит- поражение всех тканей пальца
Ч А С Т О Т А РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПАНАРИЦИЯ(в %) ( Лыткин М. И. , Косачев И. Д. , 1975 и Усольцева Е. В. , Машкара К. И. , 1986) Данные Лыткина М. И. (120 авторов) В % Данные Усольцевой Е. В. Кожный 15, 0% Паронихия 15, 6% 10, 2 20, 2 Подногтевой 7, 8% 8, 1 Подкожный 50, 0% 52 Сухожильный 3, 7% 3, 1 Костный 1, 3% 1, 0 Пандактилит 0, 4% 0, 4 52402 (100%) 10000 (100%) Форма панариция Количество больных В %
Ориентирная анатомия кисти 1. Кожные 2. Ногтевая пластинка 3. Мышечные 4. Сухожильные 5. Костные 6. Сосудистые
Особенности кожи пальцев и кисти § Толстая, плотная § Покрыта многослойным ороговевающим плоским эпителием. Не позволяет выходить самостоятельно гною наружу Трудно диагностировать клинические признаки воспаления (гиперемию, отечность, припухлость) § Малоподвижная. § Хорошая иннервация
Кожный панариций встречается у 10 -15 % больных. Это подэпидермальный внутрикожный абсцесс, при котором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются экссудатом от мальпигиева слоя кожи. В 80 % кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев.
Лечение кожного панариция При кожном панариции под приподнятым эпидермисом просвечивает экссудат. Экссудат ползёт, отслаивая эпидермис , иногда захватывая всю фалангу. Эпидермис иссекают. Наступает выздоровление!
Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев тонкая подвижная , покрыта волосами, что может быть причиной развития фурункулов. Легко диагностировать клинические признаки воспаления: гиперемию, отечность, припухлость!
Паронихия - воспаление ногтевого валика пальца По локализации гноя различают две формы паронихии: поверхностная – субэпидермальная, глубокая - когда гной скапливается в толще ногтевого валика. Основная причина заусеницы, маникюр, укол, царапина. У женщин чаще в 5 раз, чем у мужчин.
Лечение паронихии
Подногтевой панариций § первичный § вторичный § Причина: заноза , укол, под свободный край ногтя. Реже - ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. ЛЕЧЕНИЕ: 1) трепанация 2) резекция 3) удаление ногтя ОСЛОЖНЕНИЯ 5% § Деформации § Костный панариций § Пандактилит
Хирургическая тактика при подногтевом панариции 1. У свободного края ногтя и его дистальной части – резекция 2. У основания ногтя без отслойки остальной части – операция Кеневела с резекцией корня ногтя. 3. У основания ногтя с отслойкой ногтевой пластинки - удаление ногтя.
Подкожный панариций у 50% больных. У 80 -90% на ладонной поверхности дистальной фаланги 1, 2, 3 пальцев правой кисти
Планирование разрезов
Лечение подкожного панариция ногтевой фаланги
Осложнения подкожного панариция 1. Костный панариций (Клинический пример) 2. Суставной панариций 3. Сухожильный панариций
Костный панариций. Занимает 2 место после подкожного панариция. В 96% развивается вторично. R –логическая картина
Выделяют три типа секвестрации Краевая Субтотальная Тотальная Костная деструкция выявляется на 9 -14 день!
Стадии костных изменений при костном панариции § Появление пятнистого остеопороза. § Периостальная реакция. § Деструкция кости.
Лечение костного панариция § Клюшкообразный доступ § Некрэктомия, секвестрэктомия § Дренирование раны
ВНИМАНИЕ! Нельзя! § Парные двухсторонние доступы на ногтевой фаланге ! § Выполнять ампутации! § Нельзя!
Суставной и костно-суставной панариций (2, 3 - 5, 8%) § Восстановление функции суставов возможно при серозных, легких формах панариция. 10 -20%. § При субтотальном и тотальном поражении суставных концов функция невозможна.
Фазы суставного панариция (Усольцева Е. В. И др. 1986) § Серозного воспаления § Гнойного воспаления § Остеоартрита с поражением суставных концов
При суставном панариции вовлекаются в процесс: 1. Кость сочленяющихся концов 2. Связочный аппарат 3. Капсула сустава
Клиническая картина § Боли в области сустава при движении, затем в покое § Утолщение пальца в области сустава. Палец имеет веретенообразную форму § Локальная болезненность при осевой нагрузке § Болезненность в виде «муфты) § Образование свища не приводит к выздоровлению!
Лечение суставного панариция § Диагноз - показания для экстренной операции § Пункция сустава при серозной форме § Медиолатеральный доступ § Артротомия – не повреждая сухожилия сгибателей. Некрэктомия. § Дренирование сустава § Иммобилизация
Дистракционные аппараты в комплексном лечении суставного панариция
Сухожильный панариций тендовагинит § Поражается сухожильное влагалище и сухожилие сгибателей пальцев кисти § Локтевая и лучевая сумки I и V пальцев
Признаки тендовагинита: § 1. Равномерное опухание всего пальца, с распространением отека на тыл кисти. § 2. Болезненность при давлении по ходу сухожилия. § Болезненность в области слепого конца «cul de suc» . § 3. Жестокие боли при движении, особенно при разгибании. § 4. Фиксация пальца в положении легкого сгибания.
Строение синовиального влагалища сухожилия
Механизм ишемического некроза сухожилия
Лечение сухожильного панариция
Лечение сухожильного панариция § Первичное вскрытие тендовагинита (26, 3%). § Выполнение вмешательства при наличии гнойных ран после ранее произведенных вмешательств(57, 9%) § Лечение при частичной или полной гибели сухожилия (15, 8%)
Разрезы при сухожильных панарициях и тендобурситах
Во время операции необходимо: § Выяснить жизнеспособность сухожилия. § Определить затеки гноя в клетчатку кисти и пальцев. § Как дренировать синовиальное влагалище и затеки? § Определить объем некрэктоми сухожилия
Варианты строения сухожильных влагалищ и сумок
V – образная флегмона кисти § поражение локтевой и лучевой синовиальных сумок § синовиальных влагалищ 1 и 5 пальцев.
Осложнения при сухожильных панарициях: 1. Флегмона срединного ложа кисти, тенара и гипотенара. 2. Флегмона пространства Пирогова. Парона. 3. Суставной панариций. 4. Образование свища. 5. Котрактуры после иссечения сухожилия.
Пандактилит- поражение всех тканей пальца
Как называется подкожный гнойно-воспалительный процесс на ладони?
АБСЦЕСС ОГРАНИЧЕННОЕ СКОПЛЕНИЕ ГНОЯ В ТКАНЯХ ИЛИ ОРГАНАХ Ячеистое строение подкожной клетчатки: ладони.
Флегмонаострое разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной), характеризующееся тенденцией к распространению.
Клетчаточные пространства кисти
Клетчаточные пространства кисти Тыл кисти: 1. 2. 3. Надапоневротическая щель Подапоневротическая щель. Срединное фасциальное ложе кисти 1. 2. 4. Наружное фасциальное ложе ладони. Ложе тенара. 1. 2. 3. 5. Подапоневротическая щель Подсухожильная щель в 50% сообщается с предплечьем Поверхностная щель. Глубокая щель. Наружная клетчаточная щель. Внутреннее фасциальное ложе ладони. Ложе гипотенара.
Классификация флегмон кисти (Г. П. Зайцев, 1938) 1. 2. 3. 4. Межпальцевая флегмона Флегмона области тенара Флегмона области гипотенара Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства l l Поверхностная Глубокая 5. Флегмона тыла кисти. 6. Перекрестная флегмона (U –образная) 7. Сочетанная флегмона кисти
Общие принципы лечения § Лечение в стационаре § Определить, какое клетчаточное пространство поражено. § Раннее хирургическое вмешательство. § Оптимальное обезболивание и обескровливание. § Некрэктомия и дренирование
Флегмона тенара
Схема разрезов и дренирования флегмоны тенара
Флегмона гипотенара
Разрезы при флегмонах срединного ложа кисти
Флегмона тыла кисти (первичные и вторичные; подкожные и подфасциальные)
Спасибо за внимание! Олег Молчанов «Встреча с весною 2004 г. »
Скачать презентацию Клинический пример 1 На прием к хирургу обратился
Клиническая анатомия кисти.ppt