Клинический пример 1 Больная 64 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в верхней трети правого бедра, тошноту, рвоту. Боли появились 4 часа назад , когда появились боли в области грыжевого выпячивания. Объективно: в верхней трети бедра, под паховой связкой опухоль, размерами 4 Х 6 см, болезненная при пальпации. Живот мягкий, умеренно вздут. Симптомов раздражения брюшины нет. Д-з: правосторонняя ущемленная бедренная грыжа. Операция грыжесечения, пластика грыжевых ворот по Бассини. Выздоровление. 1
Клинический пример 2 В хирургическое отделение поступил больной Н. Б. 42 лет с жалобами на наличие опухолевидного образования в паховой области справа и слева, которые увеличиваются в размерах, ограничивая физическую активность, являются эстетическим дефектом. В анамнезе операции по поводу двухсторонней паховой грыжи, которые были не эффективны. При осмотре: справа паховомашоночная, слева паховая рецидивные послеоперационные косые паховые грыжи. 11 мая 2005 года выполнена грыжесечение справа, через месяц слева, укрепление задней стенки пахового канала по Лихтенштейну сеткой фирмы «Линтекс» на основе пролипропилена. Выздоровление. Пациент активен. 2
Что объединяет оба клинических примера? Клиническая картина связана с выходом органов брюшной полости через естественные каналы брюшной стенки. n Для лечения использованы хирургические методы и пластику n 3
В чем различия у этих больных? n n n У первого больного потребовалась экстренная операция, у второго плановая. Почему? У первого больного операция привела к излечению. У второго больного потребовала несколько повторных операций Почему? У первого больного для укрепления брюшной стенки врач использовал только собственные ткани, а у второго пациента пришлось применить синтетические материалы. 4
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛЕКЦИЯ студентам III курса лечебного и педиатрического факультетов Клиническая анатомия грыж брюшной стенки. Общие принципы операций при грыжах” “ Профессор А. И. Бежин 2013 5
Цель лекции: n Ознакомить с анатомо-топографическими условиями образования грыж брюшной стенки. Дополнить новыми сведениями по патогенезу, диагностике и хирургическому лечению грыж. Показать достижения отечественных хирургов в разработке учения о грыжах. 6
Задачи лекции: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Актуальность проблемы История и этапы учения о грыжах. Роль отечественных ученых в изучении грыж. Классификация грыж. Понятие «слабое место брюшной стенки» . Анатомо-топографические условия образования грыж брюшной стенки. Принципы операций при наружных грыжах живота. 7
Актуальность: 1. 2. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще. Потенциальным грыженосителем является каждый третий-пятый житель Земли (Stoppa R. , 1995; Brenner J. , 1995; De Bord J. R. , 1998). 8
Актуальность: Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у людей старше 50 лет. n В РФ ежегодно выполняется около 260 тысяч операций. n У каждого 8 -10 больного (в среднем у 10 — 15% пациентов) возникают рецидивы заболевания. (Rath A. M. , 2000; Саенко В. Ф. с соавт. , 2001). n 9
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА n. Классическое определение грыжи как выпячивание внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота» , назвав их «hernia» n. Предложил метод трансиллюминации мошонки для диф. диагностики. n. Вскрывал мешок, рассекал ущемляющее кольцо и органы вправлял в брюшную полость. 10
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА Гелиодор (IV в. н. э. ) рекомендовал применять бандажи при малых грыжах у детей, операции выполнял только у взрослых при больших грыжах. 11
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА (19 век) Обезболивание(Norton W. 1846) 2. Асептика и антисептика(Lister V. , 1865) 3. 19 -20 век научный подход в изучении различных аспектов герниологии. A Cooper(1804); F. Hesselbach (1816), C. Langenbeck, (1821), П. Заболоцкий (1855); А. А. Бобров (1894), А. А. Богоявленский Н. В. (1901) Н. И. Дъяконов (1901) 1. 12
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА n n n Первая пластическая операция при паховой грыже произведена 1885 г. L. Championniere во Франции В России подобную операцию выполнил А. А. Бобров в 1892 г. E. Bassini (1887); P. Postemski (1887), С. И. Спасокукоцкий (1902) - заложили основы современного грыжесечения. 13
14
19 Сентября 2013 года Иванов И. С. «Стратегия выбора способа пластики грыж передней брюшной стенки» 15
Г. Е. Островерхов: «Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечноапоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы» . 16
n По определению (1950 г. ) Крымова, ГРЫЖЕЙ называется «Опухоль, образованная выхождением из брюшной полости внутренностей через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке вместе с брюшиной, покрывающей эти внутренности» . 17
К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский : «Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия(слабые места) в мышечноапоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов» . 18
«Слабые места» - (А. П. Крымов пишет, «слабые места заключаются в особом анатомическом неустройстве, где образуется грыжа» ). « Участки брюшной стенки, лишенные мышц, апоневроза, имеющие мышечные и апоневротические щели, через которые проходят сосуды, нервы, анатомические образования» 19
Слабые места брюшной стенки: n n Пупочное кольцо, щели в белой линии живота, в области Спигелевой линии, паховый канал, бедренный канал, треугольник Пти, промежуток Грюнфельда- Лесгафта. Либо возникают вследствие травмы. 20
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ (анатомическая) 1. Наружные. n n n n n 2. Паховые. Бедренные Пупочные Белой линии живота Спигелиево-дугласовых линий. Мечевидного отростка. Поясничные (треугольника Пти, Лесгафта. Грюнфельда) Тазового дна ( запирательные, промежностные, седалищные) Послеоперационные Внутренние n Диафрагмальные 21
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ 1. 2. Врожденные. Приобретенн ые 1. 2. Вправимая Невправимая Неосложненн ые. Осложненные 22
Грыжи следует n «Эвентерация» - остро развивающийся дефект в брюшине и в мышечноапоневротическом слое передней брюшной стенки и выход внутренностей, не покрытых брюшиной за пределы (наружу). Эвентерации бывают врожденными, травматическими и послеоперационными. отличать от: n «Выпадение» - пролапсус - это такое состояние, когда происходит выпячивание органа или его части, выпячивание (выхождение) внутреннего органа или его части на поверхность тела через естественное отверстие или рану. 23
Полость живота ограничена: n n Верхняя стенка -диафрагма Передне-боковая (мышцы брюшного пресса) Задняя (позвоночник и мышцы поясничной области) Нижняя стенка (стенки и дно таза ). 24
Функции стенок живота: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Опорная для органов. Внешнее дыхание. Регуляция кровообращения. Регуляция внутригрудного и внутрибрюшного давления. Моторная деятельность ЖКТ. Движение туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большие физические напряжения. 25
Феномен внутрибрюшного давления определяется взаимодействием: 1. 2. 3. 4. Напряжения мышц брюшной стенки Упругостью наполненных кровью паренхиматозных органов брюшной полости. Упругостью перистальтирующих полых органов брюшной полости Величина давления 15230 мм рт. ст. Эластическую основу переднебоковой брюшной стенки составляют: 26
Физиологическое значение внутрибрюшного давления : n обеспечивает фиксацию органов живота в определенном положении (известно, например, что при ослаблении мышечного тонуса с возрастом развивается частичный или полный энтероптоз); nспособствует поддержанию нормальной функции органов живота, активизирует крово- и лимфообращение в брюшной полости. 27
ВД обеспечивается динамическим равновесием: n n Величины мышечного тонуса Внутрибрюшного давления n При продолжительном повышении давления и уменьшении механической прочности брюшной стенки произойдет образование грыжи 28
Механизм образования грыж сложен и многообразен. Факторы грыжеобразования: n Производящие - повышение внутрибрюшного давления (труд, плач, крик, роды, запоры, кашель, наследственность). n Предрасполагающие - «слабые места брюшной стенки» , особенности конституции, типовые, половые и возрастные различия, изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, патологические состояния. 29
«Классические» элементы грыжи: 1. 2. 3. Грыжевые ворота. Грыжевой мешок. Грыжевое содержимое 30
Слабые участки можно разделить на 3 группы: Отверстия и щели в белой линии живота. 2. Щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц. 3. Каналы (паховый и бедренный). 1. 31
Формы белой линии живота в зависимости от выраженности и уровня: 1. С расширением на уровне пупка (1/2 м 1/3 ж) 2. 3. Выше пупка (1/3 м) Ниже пупка(редко, только у женщин) 4. Широкая на всех уровнях (у 15% ж и м) 32
Белая линия живота: n n Всегда шире у женщин Расширяется после 50 -60 лет. У 20% людей при широкой белой линии имеются щели размером до 1 -1, 5 см. У 16% людей отмечены предбрюшинные липомы, вдающие в щели. 33
«Апоневротические грыжи» (A. Askar) объединяют особенности патогенеза n n n В патогенезе играет роль состояние прямых мышц; т. е. несоответствие между механической нагрузкой на брюшную стенку и возможностями прямых мышц. Грыжи БЛ Диастаз ПМЖ Пупочные Троакарные 34
Диастаз прямых мышц живота Норма 1 -2 см и 2, 4 -3 см При патологии < 5 -7 см; >5 -7 см 35
Эпигастальные грыжи проходят стадию предбрюшинной липомы 36
Этапы ушивания брюшной стенки
Пупочная область - пупочные грыжи. (3 -5 до 11 % от наружных грыж живота) 1. Грыжи пупочного канатика. 2. Пупочные грыжи у детей. 3. Пупочные грыжи у взрослых. 38
Грыжи пупочного канатика у новорожденных Грыжи пупочного канатика встречаются: (эмбриональные грыжи) 1 на 3 -7 тыс. родов. Let - 50 -70%. 39
Особенности строения области пупочного кольца n 1. 2. 3. Отсутствуют мышцы Дефект в белой линии живота (апоневрозе). Проходит пупочный канатик. 40
Грыжи полулунной(спигелевой линии) n n В апоневрозе поперечной мышцы имеются щели от 3 до 16 мм, через которые проходят сосуды. Механизм образования аналогичен грыжам белой линии 41
Каналы брюшной стенки являются самыми слабыми местами брюшной стенки 1. 2. 3. Постоянны Наличие в каналах крупных анатомических образований. Готовый «сквозной дефект брюшной стенки для образования грыжи. 42
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ 3 группа 3 -4% населения - грыженосители В США ежегодно выполняют 700000 операций в год по поводу паховых грыж « У нас считается, что грыжесечение есть операция легкая…. на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения» . С. П. Федоров
Паховые грыжи проходят через паховый канал (63 -90% всех грыж живота) – 1 место 44
Паховый канал n n n Имеет косое направление Длина 4 -5 см у мужчин. Выделяют 4 стенки и 2 кольца 45
Паховый канал при патологии 1. 2. 3. После 30 -40 лет наружные паховые кольца увеличиваются , особенно у мужчин после 60 лет Размеры глубокого кольца с возрастом увеличиваются. 15 -17% наблюдается высокий паховый промежуток и глубокое кольцо не прикрыто мышцами; В 26% прикрыто частично; в 57% нижний край полностью прикрывает глубокое кольцо. 46
Паховый промежуток 47
Поперечная фасция в 33% подкреплена мышечными и сухожильными волокнами 1. 2. 3. 4. Апоневротические волокна из внутренней косой Связка Генле – паховый серп. Связка Гессельбаха Связка Томпсона в 90% она выражена. 48
Схема запирательного механизма глубокого кольца и пахового промежутка n n А- мышцы расслаблены, промежуток и кольцо выражены. Б- мышцы напряжены, полностью закрыт промежуток и глубокое кольцо 49
Паховые грыжи (грыженосители n n n 3 -4% населения Косые паховые грыжи Прямая паховая грыжа Скользящие паховые. 50
Грыжеобразование при паховых грыжах: Косые: В проекции латеральной паховой ямки выпячивается брюшина. Глубокое паховое кольцо Паховый канал. Наружное паховое кольцо Мошонка Прямые: В проекции медиальной паховой ямки выпячивается брюшина. Паховый промежуток Наружное паховое кольцо 51
Приобретенные косые паховые грыжи 52
Прямая паховая грыжа: n n n Выпячивает брюшину в области медиальной паховой ямки Проходит через паховый промежуток Располагается вне семенного канатика 53
Врожденные косые паховые грыжи 1. 2. 3. Влагалищный отросток не зарастает Отросток частично зарастает и образуется водянка и грыжа Отросток не зарастает у внутреннего отверстия, а облитетруется на отдельных участках. Образуется грыжа и кисты канатика. 54
Скользящие грыжи: 0, 6 - 3, 9% Грыжевой мешок образует кроме париетальной брюшины и участок висцеральной брюшины, покрывающий соскальзывающий орган. 55
Осложнения при скользящих грыжах: n n n На этапе выделения грыжевого мешка На этапе прошивания и отсечения грыжевого мешка. При ущемленных грыжах может некротизироваться стенка и содержимое 56
Бедренные грыжи выходят через бедренный канал ( 5 -8% от всех грыж) n n Встречаются преимущественно у женщин (4: 1). Широкий таз. Внутреннее бедренное кольцо шире 1, 8 см. В проекции кольца отсутствуют мышцы, апоневрозы, связки. 57
Бедренный канал 58
Ущемленная грыжа 58% - паховые грыжи Содержимое грыжевого мешка сдавливается грыжевыми воротами Показана экстренная операция!! 59
Поясничные грыжи: n Нижний поясничный треугольник – Пти. n Верхний поясничный треугольник (четырехугольник) –ромб Лесгафта- Грюнфельда 60
Грыжесечение « У нас считается, что грыжесечение есть операция легкая…. на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения» . С. П. Федоров
Принципы операций при грыжах Залогом успеха операции при грыже является ее безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника, по меткому замечанию В. И. Добротворского, «может дискредитировать любой, даже наилучший способ» . 1. 2. 3. 4. Бережно относиться к тканям. Знание топографии. Асептичность операции. Тщательный гемостаз. 62
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ 1. 2. 3. 4. Оперативный доступ к мешку и воротам. Выделение грыжевого мешка и его удаление. Пластика брюшной стенки(грыжевых ворот) Выход и з операции. 63
Доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку: n Требования: простота и безопасность; 2. возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия; 3. при этом доступ должен учитывать состояние тканей в области грыжевых ворот (воспалительные очаги, рубцы). 1. 64
Обработка и удаление грыжевого мешка: n n n Применение гидропрепаровки Вскрытие мешка Ревизия мешка Прошивание шейки мешка и отсечение Гемостаз 65
Устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот) Простые способы 1. По Лексеру, Ру, Бассини. n Реконструктивные. Направлены на изменение конструкции ворот 2. По А. В. Мартынову, Мейо, Сапежко, Бассини, Кукуджанова, Мак –Вея, Боброва, Жирара. 3. Синтетические ткани- эксплантаты, по Лихтенштейну. n n Пластические, когда собственных тканей недостаточно. 66
1. 2. 3. 4. Способы грыжесечения при пупочных и грыжах белой линии живота: По Lexer. По Сапежко 1900 г. По Мейо 1901 г. Применение эксплантатов 67
Операции при паховых грыжах Определяются: n Степенью разрушения задней стенки пахового канала n внутреннего кольца n Аутопластические способы Укрепление передней стенки (Мартынова, Жирара) Укрепление задней стенки (Бассини, Кукуджанова, Sho ldice, Постемский) n Аллопластические способы 68
Операции при бедренных грыжах n Бедренные способы Способ Bassini n Паховые способы Ruggi(1892) Reich(1911) Ruggi-Parlavecchio 69
Грыжи: результаты операций: До После 70
Научные разработки кафедры А. И. Бежин, А. А. Нетяга, 71
Итого: n n Выполнение радикальных операций по поводу грыж переднебоковой брюшной стенки является сложной задачей. Операции должны быть индивидуализированы с учетом как топографо-анатомических особенностей области, так и патогенетических факторов развития грыж. 72
Спасибо за внимание! 73
Скачать презентацию Клинический пример 1 Больная 64 лет поступила в
грыжи_2013_1.ppt