клинический ординатор кафедры оториноларингологиии К А Шиленков Ретракционные

клинический ординатор кафедры оториноларингологиии К. А. Шиленков Ретракционные карманы барабаной перепонки

Анатомия среднего уха

Анатомия и функции слуховой трубы ❖ ❖ ❖ Выравнивание давления в среднем ухе и паратимпанальных полостях • в течение суток труба проходима только 3 -4 минуты Отток секрета Предотвращение попадания и прогрессии инфекции верхних дыхательных путей в среднее ухо

Определение Ретракционный карман - стойкое медиальное смещение части барабанной препонки (pars tensa или pars flacida) относительно тимпанального кольца и молоточка. ❖ pars tensa - 55 -60% ❖ - инвагинация ослабленной барабанной перепонки в полость среднего уха, обусловленная заболеванием структур среднего уха и (или) носоглотки. ❖ ❖ Tos M. 1997 - Pathogenesis of sinus and tensa retractions cholesteatoma Ars B. , Ars-Piret N. 1997 - Tympanic membrane retraction pocket etiopathogeny and management

Эпидемиология ❖ ❖ Наблюдается при практический всех хронических патологических процессах среднего уха. Следует помнить что подобные РК состояния наблюдаются у здоровых лиц, наиболее часто у детей до 16 лет - 9, 2 %. Наблюдается у 12, 7 % пациентов с кондуктивной тугоухостью. Tos M. - 1996 - Meadle ear surgery guide

Этиологические теории Атрофия lamina proptia барабанной перепонки. ❖ Ars B. , Ars-Piret N 1994 - Middle ear pressure balance under normal conditions.

❖ Lorem Ipsum Dolor Этиологические теории Слабость pars flaccida Proops D. W. , hawke M. , Blight A. : The morphology of Keratinocyte colonies derived from norm

Этиологические теории Отрицательное давление в среднем ухе в следствии дисфункции слуховой трубы аномалии эпителия ❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха

Газы крови Азот Кислород СО 2 Другие Общее количество газы в атмосфере (mm. Hg. ) газы выдыхаемого воздуха (mm. Hg. ) газы среднего уха (mm. Hg. ) абсорбция или диффузия газы внутреннего уха и крови (mm. Hg. ) 596 573 620 да, слабая степень абсорбции 573 158 103 40 высокая степень абсоррбции 40 50 варьируется, низкая степень абсорбции 46 да водный пар 47, электролиты, лактат и тд. 0, 3 37 водный пар 5, 7 47 47 760 757 Этиологические теории ❖ отрицательное давление в среднем ухе Отрицательное давление в среднем ухе в следствии нарушения газообмена слизистой среднего уха Sade J. , Luntz M. : Middle ear as a gas pocket. annual Otol. Rhinol. Laringology, 99, 529 -534

Отрицательное давление в среднем ухе в следствии нарушения газообмена слизистой среднего уха ❖ ❖ ❖ Азот наиболее важный газ для потдержания нормального давления в среднем ухе и предотвращения ретракций перепонки. Азот плохо абсорбируется слизистой барабанной полостью, около 80 % азота вводится в среднее ухо при новом открытии слуховой трубы. Наличие баро- и хеморецепторов в среднем ухе. A. Обмен газов происходит с кровью слизистой барабанной полости. B. Обмен газов с носоглоткой посредством слуховой трубы. C. Через круглое окно со средним ухом также происходит отмен газов. D. Обмен газов через барабанную перепонку с внешней средой. Отрицательное давление Все хорошо в среднем ухе

Этиологические теории Отрицательное давление в среднем ухе в следствии патологии клеток сосцевидного отростка.

Этиологические теории Ятрогенные дефекты барабанной перепонки

Этиологические теории ❖ Воспалительные заболевания среднего уха: • ОГСО • ХГСО • Секреторный отит • Мастоидит • Лабиринтит (? )

Классификации ❖ Классификация Sade ❖ Классификация Tos ❖ Классификация Ohnishi ❖ Классификация Charachon ❖ Классификация Pfaltz ❖ Классификация Dornhoffer ❖ и тд…

Классификация Sade ❖ 1 стадия - простая ретракция барабанной перепонки. ❖ 2 стадия: • • ❖ ❖ А - ретракция в области наковально-стременного сустава без эрозии Б - ретракция в области наковально-стременного сустава с эрозией 3 стадия - ретракция до промонториума 4 стадия - ретракция до промонториума с адгезией

Классификация Sade Pars Flaccida Стадия Описание 1 Малый карман 2 Средний карман: ретракция до шейки молоточка 3 Макрокарман: визуализируется головка молоточка Ретракции Pars Tensa Стадия Описание 1 Малых размеров, хорошая везиализация основания 2 Больших размеров, плохая везуализация, мобильный, самоочищающийся 3 ретракционный карман с образованием холестеатомы

Классификация по Сharachon + Gersdorff ❖ 1 степень - мобильный ретракционный карман. ❖ 2 степень - фиксированный ретракционный карман, но контролируемый. ❖ 3 степень - фиксированный ретракционный карман, но контролируемый микроскопом. • контролируемый эндоскопом. • не контролируемый эндоскопом. ❖ Стадия III + скопление «мусора» = холестеатома. ( Стадия IV по Gersdorff) ❖ Стадия IV + гнойноя оторея и/или гранулема. (Стадия V по Gersdorff)

Классификация Tos Стадия Описание (pars flaccida) 1 незначительная ретракция: наличие воздуха между мембраной и шейкой молоточка 2 ретракция к шейке молоточка: с возможной адгезией 3 ретракция к головке молоточка: с некоторой костной резорбцией 4 ретракция к головке молоточка: со значительной костной резорбцией (видимы головка молоточка и тело наковальни)

Классификация Tos Стадия Описание (posterior pars tensa retractions) 1 Атрофия и небольшая ретракция, без контакта с наковальней 2 Ретракция прогрессирующая до длинного отростка наковальни, но не фиксирована 3 Меринго-инкусопексия, адгезия и фиксация 4 Мерингостапедопексия, резорбция длинного отростка наковальни, головки стремени 5 Мерингокруропексия, без головки и шейки стремени, стапедиальная арка интактна 6 Мерингоплатинопексия, тотальная или частичная резорбция ножек стремени

Классификация Onishi Ателектаз без дегенеративных изменений Ателектаз с дегенеративными изменениями и с… 1 ретракция перепонки вовлечением тимпанальной мембраны 2 значительная ретракция адгезивным отитом колапс перепонки вовлечение цепи слуховых косточек адгезивный отит вовлечением костей барабанной полости Стадия 3 4 5 вовлечением внутреннего уха

Классификация Bours Стадия Описание (pars tensa) 1 мобильна 2 фиксирована, визуализируется через микроскоп 3 фиксирована, визуализация микроскопом невозможна, карман самоочищаем 4 фиксирована, визуализация микроскопом, карман не самоочищаем 5 + гнойные выделения и/или гранулема

Классификация Dornhoffer Стадия Описание Адгезия Тактика ведения 1 умеренная ретракция не имеется медикаментозное лечение, наблюдение 2 контакт с наковальней и стременем не имеется медикаментозное лечение, наблюдение 3 контакт с возможна адгезия промонториумом рассматривается возможность хирургического вмешательства 4 контакт с промонториумом имеется укрепляющая тимпанопластика 5 карман полностью не визуализируется подозрение на холестеатому укрепляющая тимпанопластика (+реконструкция)

Классификация Pfaltz Выделяет две группы в зависимости от риска возникновения холестеатомы: ❖ Потенциальная ретракционная холестеатома • ❖ «…возможно развитие холестеатомы» Потенциальная ретракционная холестеатома • «…вероятно скорейшее развитие холестеатомы»

International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2013, 2, 143 -147 http: //dx. doi. org/10. 4236/ijohns. 2013. 24031 Published Online July 2013 (http: //www. scirp. org/journal/ijohns) A Working Classification of Retraction for the Whole Tympanic Membrane G. D. Barr Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Monklands Hospital, Airdrie, UK Email: gdbarr@ntlworld. com Received May 10, 2013; revised June 11, 2013; accepted June 30, 2013 Copyright © 2013 G. D. Barr. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Классификация ретракционных карманов Работа продолжается…

Патофизиология ретракция Этап начальных проявлений ❖ Этап формированя ❖ Этап клинической прогрессии ❖

Исходы РК

Развитие холестеатомы ❖ Адгезия ретракционного кармана к слизистой оболочке барабанной полости ❖ Не обозримо основание РК ❖ Накопление кератина ❖ Костная эрозия

Прогрессия ❖ Неуклонная прогрессия ретракционного кармана ❖ Прогрессия непредсказуема ❖ ❖ Обязательные тяжелые осложнения чер ез 1 г од Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха

❖ Hizalan I. - Retraction pockets, how to deal with? - 2 nd meeting of european academy ORL-HNS, Nice, 20

Вопросы, которые требуют ответов ❖ Визуализируется ли основание кармана? ❖ Какова глубина кармана? ❖ Фиксирован ли ретракционный карман? ❖ Имеет ли карман в своем составе трансудат, отделяемое, «мусор» ? ❖ Самоочищается ли карман? ❖ Какого местонахождения кармана?

Диагностика

Визуализация: отоскопия ❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха

Визуализация: отоскопия

Визуализация: отоскопия

Симптом патологической флотации Шум в ушах Отсутствие снижения слуха

❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха Тимпанометрия

❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха Степень потери слуха

❖ Шиленков А. А. - диагностика и лечение ретракционных карманов среднего уха Аудиометрия

Лучевая диагностика ❖ Случаи, в которых требуется лучевая диагностика: • • Глубокая инвагинация перепонки • Подозрение на наличие холестеатомы • Симптоматика фистулы лабиринта • ❖ Эрозия костного кольца Планируется хирургическое вмешательство на единственно слышащем ухе Prof. Onur Celik, Manisa, Turkey

Принципы лечения

Выбор тактики ❖ Факторы влияющие на тактику лечения: • • Ретракционный карман не самоочищается • Наличие холестеатомы • ❖ Стадия ретракционного кармана Потеря слуха Prof. Onur Celik, Manisa, Turkey

НАБЛЮДЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИЯ ❖ КАКИЕ СРОКИ НАБЛЮДАТЬ? ❖ КАК НАБЛЮДАТЬ? ❖ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ? ХИРУРГИЯ

Наблюдение и Вентиляция Исключительно при РК стадия I и II по Sade ❖ Тщательное обследование каждые три месяца ❖ Маневр Вальсальва ❖ Коррекция патологии полости носа и носоглотки ❖ Шунтирование барабанной перепонки с транстимпанальным введением ЛС ❖ нет ателектаза ❖ нет скоплений кератина ❖ нет эрозии кости ❖ нет холестеатомы

Хирургия ❖ Показания к хирургическому лечению: • Ретракционные карманы III-IV стадии по Sade • Неизбежное накопление кератина • Рецидивирующее воспаление • Прогрессия холестеатомы • Существенная кондуктивная тугоухость

❖ Этапы хирургического лечения: • Иссечение ретракции • Укрепление барабанной перепонки • Манипуляции на паратимпанальных пространствах • Хирургия холестеатомы

Укрепление БП ❖ Материал: • Фасция • Надхрящница • Хрящ+надхрящница

Хрящевая укрепляющая тимпанопластика

Осложнения хирургии ❖ Выпот в среднем ухе ❖ Ре-ретракция ❖ Инфекция, грануляции ❖ Ре-перфорация ❖ Стеноз наружного слухового прохода ❖ Потеря слуха