Клинические симптомы методы обследования при заболеваниях опорнодвигательного аппарата

Клинические симптомы, методы обследования при заболеваниях опорнодвигательного аппарата Кафедра пропедевтики внутренней медицины

В практике терапевта достаточно часто встречаются больные с заболеваниями опорно -двигательного аппарата. По данным ВОЗ больше 4% жителей земного шара страдают заболеваниями суставов и позвоночника. У 10% населения ревматические заболевания приводят к инвалидизации. В понятие ревматических заболеваний включаются разные по происхождению заболевания, преимущественно системного, реже локального характера, которые протекают со стойким или быстроисчезающим суставным синдромом.

Особенности строения суставов 1. хрящ не имеет нервных окончаний 2. синовиальная оболочка богата сосудами и бедна нервными окончаниями 3. капсула сустава богата нервными окончаниями и бедна сосудами Х Сухожилие р я щ Мышца Кость Синовиальная оболочка Кость Капсула сустава Синовиальная жидкость

Ревматические заболевания подразделяются на: -воспалительного происхождения, включая ревматоидный артрит, а также смежные синдромы независимо от их этиологии, ревматическую лихорадку, системные заболевания соединительной ткани, в том числе системную красную волчанку, системную склеродермию и другие; -дегенеративные артропатии, которые включают дегенеративные заболевания суставов конечностей, суставов и межпозвоночных дисков позвоночника; -внесуставной ревматизм мягких тканей, который включает заболевания мышц, сухожилий, фасций и др. -заболевания костей вследствие нарушения обмена веществ (включает остеопороз и нарушения обмена костной ткани при гормональных изменениях)

Кроме ревматических заболеваний, поражение суставов развивается при инфекционных и аллергических заболеваниях, патологии системы крови, саркоидозе, онкологических заболеваниях и др.

Жалобы Основные: боль в суставах (артралгия), утренняя скованность, ограничение подвижности, припухлость в суставах, мышечная слабость Общие : лихорадка, слабость Боль в суставах чаще всего связана с раздражением нервных окончаний в структурах, которые образуют сустав (капсула сустава, синовиальная оболочка, подлежащие кости, связки). Только суставной хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов и долгое время не вызывает боль у пациента.

Детализация боли -локализация боли (указать место максимальной боли) -распространение поражения (моно-, олиго-, полиартрит) -симметричность поражения -характер боли (колючий, пекучий, пульсируючий, др. ) -длительность боли -причини возникновения (движения, покой, погодные условия) -интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная) -время наибольшей интенсивности (ночью, утром, вечером)

Типы боли Воспалительный тип – возникает при воспалительных процесах в суставах и связаны с нарушением метаболизма в тканях и накоплении в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, которые раздражают чувствительные окончания рецепторов. Они постоянные, разной интенсивности, усиливаются в покое (поздно ночью, под утро) (РА, инфекционные артриты, подагра) Механический тип – возникает обычно при дегенеративнодистрофических заболеваниях суставов и обусловлены механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами, их обломками, фрагментами некротизированого хряща. Они умеренной интенсивности, появляются при движениях или после них, изчезают ночью или в покое. (Остеоартроз) Функциональный тип - возникает при заболеваниях нервной системы (вегето-сосудистой дистонии), психоемоциональной нагрузке и обусловлены кратковременным нарушением кровообращения сустава, увеличением чувствительности рецепторной системы в области сустава (гипералгезия).

Анамнез заболевания -начало заболевания (в каком возрасте возникло заболевание, звязь возникновения с носоглоточной, мочеполовой и кишечной инфекциями, аллергизацией организма, вакцинацией, психотравмой); -влияние физических факторов (инсоляции, переохлаждения, значительных физических нагрузок, профессиональных вредностей (в том числе длительного винужденого положения тела); -сопутствующая патология (ожирение, сахарный диабет, опухоли, гематологические заболевания, менопауза у женщин, которая приводит к возникновению остеопороза); -наличие в анамнезе травм, оперативных вмешательств; -уточнение семейного анамнеза, наследственности заболевания

Осмотр Проводится во время активного положения больного: стоя, сидя, во время ходьбы Стоя: поза “просителя” характерна для анкилозирующего спондилоартрита (вследствие значительного грудного кифоза и одновременного уменьшения поясничного лордоза) Во время ходьбы: наблюдают за походкой паралитическая (при гемипарезе), больной может хромать (при поражении суставов только одной ноги) и др. Сидя: увеличение в обьеме сустава, гиперемия, деформация сустава, атрофия мышц, наличие контрактур, висыпаний, разнообразных узлов и др.

ПОЗА ПРОСИТЕЛЯ

Увеличение в обьеме сустава может быть связано с: 1. отеком околосуставных мягких тканей, 2. внутрисуставным выпотом, 3. утолщением синовиальной оболочки, 4. разрастанием кости. При отеке околосуставных тканей припухлость не имеет четких границ, она диффузная, больше расположена поверхностно, чаще локализуется вне суставной щели. Мягкая, эластичная припухлость на ограниченом участке периартикулярных тканей свидетельствует о накоплении жидкости внутри сустава (бурсит). Обязательным правилом должен быть осмотр симметричных участков.

Пальпация позволяет определить: -гипертермию, -припухлость (отек), -болезненность, -накопление жидкости, -наличие уплотнения и узелков в мягких тканях, -болезненность по ходу сухожилий -тонус мышц (повышеный, сниженый) -во время движений позволяет ощутить патологические шумы (треск, хруст, крепитацию)

Перкусия -для определения болезненности во время постукивания по костях (осалгии), по грудине (стерналгии) -для определения флюктуации (при накоплении жидкости внутри сустава, феномена “танцующего” надколенника

Определение симптома баллотирования надколенника

Аускультация Имеет ограниченное применение. Она может использоваться только во время движения суставов – сгибании и разгибании, при этом могут выслушиваться патологические шумы (хруст, треск, крепитация)

Определение функционального состояния суставов Проводится с помощью изучения объема активных и пасивных движений. Активные движения выполняет сам пациент, сгибая и разгибая конечность. Пасивные движения выполняет врач на фоне полного мышечного раслабления больного. Наиболее легкой формой нарушения движения есть скованность. Значительное нарушение подвижности в суставах связано с их контрактурой (ограничение движения в суставе вследствие патологического процесса в самом суставе и периартикулярных мягких тканях). Полная потеря движения в суставе называется анкилозом. Полноту движения в суставах определяют угломерами.

Определение угла сгибания коленного сустава гониометром

Признаки воспаления сустава -наличие припухлости сустава -наличие болезненности во время надавливания на участок суставной щели -изменение контуров сустава -повышение температуры и покраснение кожи над суставов (м. б. у 25% всех случаев) -нарушение функции сустава

Методы лабораторной диагностики 1. 2. 3. 4. Клинический анализ крови (анемия при хроническом заболевании, лейкоцитоз при инфекционном поражении. СОЭ – достоверный критерий активности и тяжести воспалительного процесса) Иммунологические: АСЛ-О, АСК, АСГ, Ig-A, Ig-M, РФ, ЦИК, криоглобулины, АНА (антинуклеарные антитела). Биохимические исследования: белковые фракции (диспротеинемия), СРБ, LE-клетки, фибриноген, креатинфосфокиназа, трансаминазы, креатинин крови, мочевая кислота крови и мочи Исследование синовиальной жидкости: цвет, прозрачность, вязкость, муциновый згусток, нейтрофилы, рагоциты, др.

Методы инструментальной диагностики 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рентгенологическое обследование (в 2 -х проекциях) Артроскопия – исследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа (травматические, дегенеративные поражения мениска, хряща, ткань для биопсии) Радиоизотопные методы – полагаются на свойствах веществ (пирофосфата, технеция) интенсивно поглощаться тканями, которые находятся в состоянии активного воспаления. Биопсия – для диагностики заболеваний костномышечной системы и соединительной ткани (синовиальной оболочки, ревматоидных узелков при РА, кожи – при склеродермии). Денситометрия – определение состояния костной системы, минеральной плотности костей (ультразвуковая, рентгеновская) Пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости

Артроскопия

Тело медиального мениска

Острый посттравматический синовиит

Исследование плечевого сустава в передней поперечной проекции (УЗИ-диагностика)

1. дельтовидная мышца 2. субдельтовидная слизистая сумка 3. головка плечевой кости 4. межбугорковая борозда 5. хрящ 6. сухожилие длинной головки бицепса 7. подлопаточная мышца

Ультразвуковая денситометрия

Денситометрия (Рентген-установка)

Вид кости при остеопорозе под електронным микроскопом

Характеристика синовиальной жидкости характер заболев. суставов Норма Невоспалит. Воспалит. Септичн. количеств 1 -2 мл До 200 мл цвет С-ж Желтий Жолтозеленый прозр. Прозр. Мутн. вязкость Высок. Низк. муцин. згус Плотн. ток Плотн. Хлопья 2 -100*109/л 100*109/ л и больше 50% и больше 75% и больше лейкоцит 0, 2*109 0, 2 -2*109/л нейтрофил 25% 26%

Ревматизм (ревматическая лихорадка) болезнь Сокольского-Буйо – системно- воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развитие которого связано с острой инфекцией, вызваной бета-гемолитическим стрептококком групы А у предрасположеных лиц, главным образом молодых людей

Диагностические критерии Большие критерии -кардит (миокардит) -полиартрит -хорея -кольцевидная эритема -подкожные ревматические узлы Малые критерии 1. Клинические ревмоанамнез артралгии лихорадка 2. Лабораторные увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз

Особенности полиартрита при ревматизме Артрит симметричный Поражение преимущественно крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных) Характерна летучесть боли (миграция боли от одного сустава к другому) После адекватного лечения симптомы артрита исчезают без последствий

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивноэрозивного полиартрита. Женщины болеют в 3 раза чаще

Диагностические критерии РА Утренняя скованность Артрит 3 и большего количества суставов Чаще артрит суставов кисти Симметричный артрит Ревматоидные узелки Положительный РФ в сиворотке крови (при серопозитивной форме заболевания) Рентгенологические изменения (околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры, костные анкилозы) На 3 -4 стадиях заболевания определяется грубая деформация суставов кисти – ульнарная девиация или “плавник моржа”

Ревматоидный артрит ІІ стадии. Обзорная рентгенография кисти в прямой проэкции. Выраженый околосуставной остеопороз. Многочисленные просвитления костной ткани, сужения щели большинства суставов, одиночные эрозии в пястно-фаланговых суставах.

Ревматоидный узел возле локтевого сустава

Остеоартроз (ОА) – хроническое и прогресирующее заболевание суставов, при котором нарушаются метаболизм и структура суставного хряща, что приводит к его дистрофии и деструкции. Различают первичный ОА – когда процесс разворачивается на почве здорового суставного хряща; вторичный – дегенерация предварительно измененного хряща вследствие травмы, артрита

Факторы риска возникновения ОА Возраст и наследственность Ожирение Травма суставов Пол (75% выявляют у женщин) Профессиональные вредности Нерациональное питание

Диагностические критерии ОА Поражение чаще крупных суставов (коленных, тазобедренных) Боль в суставах возникает после механической нагрузки и уменшается в покое Деформация суставов возникает вследствие разрастаний кости (включая узлы Гебердена и Бушара) Рентгенологическте критерии: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз

Кисти больного с артрозом межфаланговых суставов

Рентгенограмма больного с остеоартрозом Краевые костные разрастания дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) Сужения суставных щелей Краевые костные разрастания проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара)

Рентгенограмма больного с остеоартрозом Сужение межсуставных щелей (истончение суставного хряща) Краевые костные разрастания (остеофити)

Объяснение некоторых терминов Остеопороз – это такой вид перестройки кости, который сопровождаэтся равномерным уменьшением количества костных балок в единице объема Остеосклероз – изменение структуры кости, для которой характерно увеличение вещества кости в единице объема Узуры – деструкция суставной поверхности, которая сопровождается появлением краевых дефектов кости Анкилоз – полное исчезновение суставной щели Остеофиты – угловые разрастания в виде шипов, гребеней

Подагра – хроническое заболевание, которое связано с нарушением обмена мочевой кислоты и клинически проявляется рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов. Продукты, которые содержат значительное количество пуринов – мясо, рыба, алкогольные напитки, печень, почки, зелень. Лекарственные препараты – салицилаты, диуретики, кофеин и др.

Диагностические критерии подагры В дебюте заболевания ассиметрия поражения суставов Возникновение сильной пекучей пульсирующей боли в области плюснефалангового сустава І пальца стопы (60 -70% случаев) Выраженая припухлость и гиперемия сустава, кожа гарячая, натянутая, блестящая Характерно возникновение полиартрита Формирование подагрических тофусов в областях ушных раковин, локтевых суставов, в пальцях кистей Повышение концентрации мочевой кислоты в крови (для мужчин норма – 0, 06 -0, 07 г/л, для женщин – 0, 05 -0, 06 г/л), и мочи

Хронический тофусный артрит у больного подагрой

Тофусы на ушной раковине

Большие тофусы в области локтя

Диференциальная диагностика ревматоидного, ревматичного артритов и остеоартроза Диагностичес кий признак РА ревматизм остеоартроз боль всегда интенсивная в острой фазе умеренная Утренняя скованность Выражена (больше 1 ч. ) Отсутств. или незначит. признаки воспаления суст. Постоянно выражены Выражены только в острой фазе Не выражены Подвижность суставов Ограничена только в острой фазе Ограничена спустя много лет Поражение сердца Миокардиопатия Кардит или порок сердца Отсутств. Течение болезни Прогресирующи й Признаки воспаления суставов исчезают Медленно прогресирующее Атрофия мышц Виражена, отсутствует Не выражена

Связь с очаговой инфекцией выражена Не выражена Температура тела Повышена почти всегда Повышена только в острой фазе Нормальная Рентгенограммы суставов Остеопороз, сужение суставной щели, узуры, анкилозы Нет изменений сужение суставной щели, виражены экзостозы СОЭ Увеличена при обострениях Незначительно повышена или нормальная гипергаммаглоб улинемия всегда характерна Только в острой фазе Отсутств. Дифениламинов а реакция Повышена Отсутств. АСЛ-О Может быть повышен Повышен в острой фазе в норме