Клинические рекомендации по Урогенитальному туберкулезу Е В Кульчавеня

Клинические рекомендации по Урогенитальному туберкулезу Е. В. Кульчавеня

Авторский коллектив: § Кульчавеня Екатерина Валерьевна – доктор медицинских наук, профессор § Баранчукова Анжелика Анатольевна кандидат медицинских наук § Брижатюк Елена Владимировна – кандидат медицинских наук § Зубань Олег Николаевич – доктор медицинских наук, профессор § Мордык Анна Владимировна доктор медицинских наук, профессор § Филимонов Павел Николаевич доктор медицинских наук § Холтобин Денис Петрович – кандидат медицинских наук § Хомяков Виктор Тимофеевич – кандидат медицинских наук § Чередниченко Андрей Георгиевич

Авторы благодарят главного фтизиатра России профессора И. А. Васильеву за ценные советы

Оглавление § § § § Методология Определения Классификация урогенитального туберкулеза Характеристика форм УГТ Диагностика Лечение Хирургическое лечение урогенитального туберкулеза

ОПРЕДЕЛЕНИЯ § Урогенитальный туберкулез (УГТ) — инфекционно воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ § Туберкулез мочевыводящих путей – инфекционно аллергическое воспаление чашечно лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное M. tuberculosis или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания. Вторичен по отношению к нефротуберкулезу.

КЛАССИФИКАЦИЯ УГТ Туберкулез мочевой системы ТБ почек (4 стадии) ТБ мочевыводящих путей (ТМП – 4 стадии) Туберкулез половой системы ТБ мпо ТБ жпо

Факторы высокой вероятности (ФВВ) УГТ: § тесный контакт с туберкулезной инфекцией, § туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения, § хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии, упорная дизурия, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, стерильная пиурия, пиурия в 3 х порциях у больного эпидидимитом, § пиоспермия, гемоспермия, § пиурия, гематурия, § свищи в поясничной области, § свищи в промежности, § свищи мошонки.

Рекомендации по диагностике УГТ (1) Рекомендации Ключевые точки: Эпидемического анамнеза: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами. Медицинского анамнеза: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия. Физикального обследования: свищи любой локализации СР В

Рекомендации по диагностике УГТ (2) Рекомендации СР При подозрении на УГТ показано бактериологическое исследование В патологического материала максимально возможным набором методов: микроскопия окрашенного по Цилю Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно генетические методы, основанные на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР), посев на твердые среды Финн 2 и Левенштейна Йенсена, посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7 H 9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например, BACTEC MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (Gene. Xpert Mtb/Rif) для одновременного выявления МБТ и определения ее устойчивости к рифампицину). Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал.

Рекомендации по диагностике УГТ (3) Рекомендации СР Патоморфологическое исследование операционного и биопсийного В материала при окрашивании ткани гематоксилин эозином и по ван Гизону, по Цилю Нильсену Иммуногистохимическое исследование ткани Д

Рекомендации по диагностике УГТ (4) Рекомендации СР УЗИ почек показано больным с подозрением на нефротуберкулез При подозрении на туберкулез предстательной железы показано трансректальное (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование с дуплексным картированием (допплерография) С В При подозрении на туберкулез придатка и яичка показано УЗИ органов мошонки В

Рекомендации по диагностике УГТ (5) Рекомендации СР Экскреторная урография показана больным с подозрением на нефротуберкулез Микционная цистография показана больным с подозрением на пузырно мочеточниковый рефлюкс В Уретрография показана при подозрении на туберкулез предстательной железы и посттуберкулезную стриктуру уретры. В В Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием В и 3 D реконструкцией показана больным туберкулезом почек 2 4 стадий (деструктивными формами)

Рекомендации по диагностике УГТ (6) Рекомендации Цистоскопия показана: Больным туберкулезом почек при нарушенном мочеиспускании Цистоскопия противопоказана: При емкости мочевого пузыря менее 100 мл и наличии пузырно мочеточникового рефлюкса; В стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией. Уретроскопия показана при подозрении на стриктуру уретры. Биопсия стенки мочевого пузыря показана при наличии дизурии или при выявлении патологических образований уротелия. Биопсия стенки мочевого пузыря противопоказана в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией/гематурией. Биопсия предстательной железы показана при подозрении на туберкулез предстательной железы у больных с уровнем простатоспецифического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл и должна выполняться после исключения каверн простаты. Биоптат мочевого пузыря и предстательной железы следует исследовать патоморфологическими и бактериологическими методами СР В В С В В В

Рекомендации по диагностике УГТ (7) Рекомендации Внутрикожная проба с 2 ТЕ туберкулина Линниковой (аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении) имеет вспомогательное значение у взрослых больных УГТ Внутрикожная проба с 0, 2 мкг аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (диаскинтест) не имеет значения в диагностике УГТ у взрослых больных Провокационная проба с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина показана больным с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением Лазерная провокационная проба показана больным с подозрением на туберкулез почек при отсутствии убедительных данных пробы Коха СР Д Д В С

Рекомендации по диагностике УГТ (8) Рекомендации СР Терапия ex juvantibus 1 типа показана больным с подозрением на туберкулез почек 2 3 стадии при отсутствии убедительных данных провокационной пробы Коха; целесообразно сочетать с лазерной провокацией. Больным назначают гентамицин по 80 мг в мышцу трижды в день, фуразидин по 100 мг per os трижды в день, НПВС и фитотерапию в течение 10 дней. Выздоровление или существенное улучшение позволяет исключить диагноз УГТ при отсутствии ФВВ С Терапия ex juvantibus 2 типа не рекомендуется из за риска ложно отрицательных результатов в связи с возможной лекарственной устойчивостью МБТ Д

Параметры, подтверждающие диагноз УГТ МБТ Обнаружена Не обнаружена Патоморфо логическое исследование Найдены признаки туберкулезного воспаления Не найдены признаки туберкулезного воспаления Лучевая диагностика Визуализируется деструкция почек или простаты Диагноз подтвержден Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются Диагноз подтвержден Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются Диагноз подтвержден Не визуализируется деструкция Исключен нефротуберкулез 2 4 почек или простаты стадии, кавернозный туберкулез простаты. Нефротуберкулез 1 й стадии, инфильтративный туберкулез простаты не исключены

Параметры, подтверждающие диагноз УГТ Стерильная пиурия Есть Диагноз УГТ высоко вероятен Присутствует рост неспецифической микрофлоры Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются Диагноз исключен при отсутствии ФВВ Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются Диагноз подтвержден при наличии ФВВ Диагноз не исключен, при наличии ФВВ сомнения остаются Терапия ex juvantibus 1 го типа Положительный результат Терапия ex juvantibus 2 го типа Положительный результат Провокацион ные пробы Положительный результат Отрицательный результат

УГТ достоверно исключен, если: § ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, § патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, § на рентгенограммах нет признаков деструкции, § объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, § провокационные пробы отрицательные, § терапия ex juvantibus 1 типа дала положительный результат; § отсутствуют свищи

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ РЯД ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА § § § Диагноз бактериального цистита в предшествующие 3 месяца Камни мочевого пузыря или дистальных отделов мочеточников Активный генитальный герпес Рак уретры и женских половых органов Дивертикул уретры Циклофосфамидный и другие виды химических циститов § Туберкулезный цистит § Послерадиационный цистит § Доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря § Вагинит

Результаты цистоскопии у больных с дизурией, n=190 Результаты цистоскопии Снижен объём мочевого пузыря Буллёзный отёк Очаговая гиперемия Диффузная гиперемия Контактные геморрагии Неспецифические урологические заболевания (n = 172) Абс. % 27 15, 7 Туберкулёз мочевого пузыря (n = 18) Абс. 18 % 100** 46 57 32 41 26, 7 33, 1 18, 6 23, 8 8 7 5 15 44, 4* 38, 9 27, 8 83, 3** Язвы слизистой 2 1, 2 2 11, 1** Трабекулярность 78 45, 3 12 66, 7** Деформация устьев 3 1, 7 17 94, 4** Патологические образования на слизистой 9 5, 2 0 0**

Туберкулез мочевого пузыря

Патоморфологические находки в стенке мочевого пузыря, n = 193 Пато морфологические находки Лимфоидная инфильтрация Фиброз Эозинофильная инфильтрация Дисплазия Фолликулярный цистит Гнёзда Бруна Рак Туберкулёз Биоптат мочевого пузыря у нетуберкулёзных урологических больных (n = 172) Биоптат мочевого пузыря у больных ТМП (n = 18) Операционный материал у больных ТМП (n = 21) 49, 4 47, 0 33, 3**** 9, 8 7, 6 5, 9 35, 3* 57, 1**** 9, 6** 18, 0 2, 9 0 0 0**** 0 5, 7 1, 2 0 0 0 11, 8 0****

Туберкулез мочевого пузыря

Фибротизация стенки мочевого пузыря; специфические туберкулезные изменения отсутствуют.

Активный туберкулез мочеточника у той же пациентки

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ § Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно генетическими и культуральными методами. § ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ УГТ ПРОВОДИТСЯ ПО ОБЩИМ ПРИНЦИПАМ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С УЧЕТОМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Схемы химиотерапии больных УГТ Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают: • всем больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду и рифампицину; • всем впервые выявленным больным туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; • всем больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал; • всем больным туберкулезом с установленной молекулярно генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при неизвестной чувствительности к изониазиду) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах; • больным туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Схемы химиотерапии больных УГТ Второй (II) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом при установленной молекулярно генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Схемы химиотерапии больных УГТ Третий (III) режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя: впервые выявленным больным туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; больным с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину была сохранена или не определялась.

Схемы химиотерапии больных УГТ Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинили, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту.

Схемы химиотерапии больных УГТ Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда. Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.

Схемы химиотерапии больных УГТ Режим Фазы Интенсивной терапии Продолжения терапии I 2 3 H R/Rb 1 Z E 2 43 H R/4 H R E 2 54 HRE 2 65 H R/Rb E 2 [Z] II 3 Am[Cm]R/Rb'Z Lfx [E 2] [Pto/Eto] 6 R Z Lfx [E 2] [Pto/Eto] 95 R/Rb 1 Z Lfx [E 2 l [Pto/Eto] III 2 3 H R/Rb 1 Z E 2 42 H R 53 H R E 2 65 H R/Rb 1 E [Z] IV 8 Cm Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS [Am] [E 2] [Bq] 2 18 Lfx Z Cs/Trd Pto/Eto PAS [E] V 8 Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Bq Lzd 2 18 Mfx [Lfx ] Z Cs/Trd PAS [ Lzd] [E] [Pto/Eto] [Amx Imp Mp]

Схемы химиотерапии больных УГТ Примечание: 1 рифампицин должен быть заменен на рифабутин если пациент получает антиретровирусную терапию; 2 этамбутол противопоказан при гематурии; 3 амикацин с осторожностью применять при туберкулезе мочевыводящих путей; K и S противопоказаны 4 ПАСК и левофлоксацин показаны при туберкулезе предстательной железы, туберкулезе органов малого таза, при сопутствующей неспецифической инфекции мочевыводящих путей; 5 циклосерин показан больным туберкулезом почек при сопутствующем неспецифическом пиелонефрите.

Эффективность антибактериальной терапии у больных простатитом, в том числе туберкулезным, лимитирована неспособностью многих антибиотиков преодолеть ее эпителий и создать адекватную концентрацию в паренхиме.

Эпителий простаты – липидная мембрана, поэтому липофильные антибиотики простатите предпочтительнее – равно как и лимфотропный путь введения препаратов.

Установлено: Введение рифампицина в микроклизмах обладает наименьшим негативным влиянием на фертильность эякулята при эффективности, равной таковой при внутривенном введении СР С

Рекомендации по патогенетической терапии УГТ Рекомендации СР Больным туберкулезом предстательной железы показано назначение: В афалы по 1 т. 4 раза в день в течение 3 х месяцев Простанорма по 15 кап. трижды в день в течение 1 мес. Селцинка по 1 т. В день в течение 1 мес. Реаферон ректально (или другие иммуномодуляторы) Больным туберкулезом мочевого пузыря 3 й стадии показано В назначение троспия хлорида по 7, 5 – 15 мг дважды в день в течение 3 х мес. Больным туберкулезом мочевыводящих путей показана С антисклеротическая и антиоксидантная терапия (тиосульфат натрия, токоферол)

С увеличением количества лейкоцитов в эякуляте снижается концентрация цинка и селена, что негативно сказывается на подвижности сперматозоидов и способствует развитию астенозооспермии. Снижение концентрации цинка и селена приводит к нарушению процесса разжижения спермы.

Сравнение количества сперматозоидов Основная группа (n=49), группа контроля (n=23) Млн. 160 134. 4 140 120 103. 34 90. 92 87. 07 80 * 130. 9 78. 63 Основная группа Г Группа контроля р Г. . . р 60 40 . . . * P<0, 005 20 0 Исходно Через 1 месяц терапии Через 2 месяца терапии

Сравнение количества патологических форм сперматозоидов Основная группа (n=49), группа контроля (n=23) 98 % 97. 7 97. 5 97 97. 15 Группа контроля * 96. 89 96. 52 96. 39 96. 5 Основная группа 96 95. 61 95. 5 * P<0, 001 95 94. 5 Исходно Через 1 месяц терапии Через 2 месяца терапии

Хирургическое лечение больных УГТ Показание Вид оперативного Сила рекомендации пособия 1. Туберкулез почек: Туберкулез почек 3 й стадии, кавернэктомия, оптимально – В резистентный к стандартной лапароскопическим терапии (сохраняющаяся каверна, доступом. пиурия, микобактериурия) в течение 2 4 месяцев полноценного лечения Туберкулез почек 4 й стадии с нефрэктомия, оптимально – В отсутствием или значительным лапароскопическим снижением функции, или при доступом. сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии

Хирургическое лечение больных УГТ Показание Вид оперативного пособия СР 2. Туберкулез мочевыводящих путей: стриктура мочеточника Стандартная реконструктивно В или уретры восстановительная операция, возможно с использованием сегмента кишки Туберкулез мочевого Цистэктомия (мужчинам следует В пузыря 4 й стадии выполнять цистпростатэктомию) последующей стандартной реконструктивно восстановительной операция с использованием сегмента кишки

Хирургическое лечение больных УГТ Показание Вид оперативного пособия СР 3. Туберкулезный орхоэпидидимит: флюктуация, абсцесс Вскрытие и дренирование абсцесса неэффективность Орхэктомия консервативной терапии в течение 1 2 месяцев A A 4. Туберкулез простаты (обычно хирургическое лечение не показано). Абсцедирование Дренирование абсцесса A

Субтригональная цистэктомия

Releasing of ileum segment

Формирование резервуара

Оператор Холтобин Д. П.

Urination after cystectomy and enteroplastic due to UGTB

§ Оперативное вмешательство должно выполняться на фоне полихимиотерапии, которая может быть корригирована после получения заключения патоморфологического исследования операционного материала § Больные УГТ, выявленные на стадии формирования осложнений (стриктуры, микроцистис) при отсутствии активного воспаления (в случае самоизлечения), а также больные с омелотворенной почкой (так называемая аутоампутация, проявление самоизлечения) нуждаются в кратком (1 2 недели) курсе предоперационной подготовки двумя препаратами (рифампицин и изониазид); химиотерапия продолжается до получения результатов гистологического исследования. При отсутствии признаков активного туберкулеза этиотропную терапию прекращают, при наличии таковых – проводят лечение по 1 му режиму.

§ Любое сомнение должно трактоваться в пользу туберкулеза.

Спасибо за внимание