Клинические проявления сосудистых осложнений диабета Диабет В 2 -4 раза возрастает сердечнососудистая смертность Ведущая причина ХПН Ведущая причина слепоты у взрослых Ведущая причина ампутаций нижних конечностей www. hypertensiononline. org
Данные ВОЗ: % СС смертей при 2 типе диабета у мужчин ИБС Инсульт Другие Лондон Швейцария Варшава Берлин Загреб Гонг Конг Токио Гавана Оклахома Аризона WHO = World Health Organization CV=cardiovascular www. hypertensiononline. Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001; 44[suppl 2]: S 14 -S 21. org Copyright © 2001, Springer-Verlag. Reprinted with permission.
Данные ВОЗ: % СС смертей при 2 типе диабета у женщин ИБС Инсульт Другие Лондон Швейцария Варшава Берлин Загреб Гонг Конг Токио Гавана Оклахома Аризона www. hypertensiononline. Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001; 44[suppl 2]: S 14 -S 21. org Copyright © 2001, Springer-Verlag. Reprinted with permission.
Смертность на 100 000 человек в год Влияние факторов риска (курение, ГХЛ и ГПТ) на смертность при диабете Недиабетики (n=342, 815) Диабетики (n=5, 163) Число факторов риска ГЛХ – гиперхолистеринемия; ГПТ - гипертензия Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993; 16: 434 -444. www. hypertensiononline. org
СС смертность на 10 000 человек в год Систолическое АД и смерть от СС болезней Недиабетики (n=342, 815) Диабетики (n=5, 163) <120 120 -139140 -159160 -179180 -199 200 Систолическое АД (mm. Hg) АД = артериальное давление СС=сердечно-сосудистый www. hypertensiononline. Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993; 16: 434 -444. org
Смертность на 1 000 человек в год СС болезни и смертность в зависимости от степени гипергликемии 68. 7 Норма НТГ 53. 7 Диабет 40 41. 3 30. 7 24. 4 12. 8 9. 8 17. 8 Отсутств. Субклин. СС Явная СС субклин. СС болезнь www. hypertensiononline. org болезнь Kuller LH, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20: 823 -829.
Маркеры риска ИБС при диабете Изменяемые l l Ожирение Повышено АД l l Низкий Х-ЛПВП l Тромбогенные факторы – PAI-1 – Фибриноген – C-реактивный белок Диета Табако-курение Алкоголизм Гиподинамия l l Повышенный Х-ЛПНП Неизменяемые Повышены ТГ l l l Pyorala K, et al. Eur Heart J. 1994; 15: 1300 -1331. l Муж пол l Наследствнн ость l Собственная история болезни l Возраст www. hypertensiononline. org
Относительный риск Риск фатальных СС осложнений при диабете у женщин Не было ранее ИБС 1 2. 75 3. 63 5. 51 6. 38 11. 9 Нет СД 5 6 -10 11 -1516 -25 >25 Продолжительность диабета, годы Hu FB, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 1717 -1723. Copyright © 2001, American Medical Association. Была ране е ИБС 5. 49 1
Риск фатальной СС болезни при диабете у Относительный риск женщин в зависимости от истории ИБС 30. 0 Женщины без ИБС в анамнезе Женщины с ИБС в анамнезе 15. 4 13. 1 11. 0 8. 61 1 Нет диабета 3. 07 5 4. 24 8. 66 7. 59 6 -10 11 -15 Продолжительность >15 диабета, годы www. hypertensiononline. Hu FB, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 1717 -1723. Copyright © 2001, American Medical Association. org
7 -летняя частота фатальных и нефатальных ИМ Частота (%) 45% 19% 20% 4% Нет ИМ в Есть ИМ в анамн Недиабетики (n=1, 373) Haffner SM, et al. N Eng J Med. 1998; 339: 229 - Диабетик и (n=1, 059) www. hypertensiononline. org
Постинфарктная выживаемость у мужчин Процент Недиабетики n=1, 628 Диабетик и n=228 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Время после ИМ www. hypertensiononline. (мес) org Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991; 14: 537 -543. Copyright © 1991, American Diabetes Association. Reprinted with
Процент Постинфарктная выживаемость у женщин Недиабетики n=568 Диабетик и n=156 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Время после ИМ www. hypertensiononline. (мес) org Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991; 14: 537 -543. Copyright © 1991, American Diabetes Association. Reprinted with
Протеинурия как фактор риска для смертности при СД 2 Выживаемость 1. 0 Нормоальбуминурия (n=191) 0. 9 0. 8 Микроальбуминурия (n=86) 0. 7 Макроальбуминурия (n=51) 0. 6 0. 5 0 1 2 3 4 5 6 Годы www. hypertensiononline. org Gall MA, et al. Diabetes. 1995; 44: 1303 -1309. Copyright © 1995, American Diabetes Association. Reprinted with
Выводы • Диабет повышает риск как фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений • Протективное действие на развитие СС болезней женского пола теряется при диабете • С увеличением числа факторов риска у больного, риск фатального исхода сердечно-сосудистого осложения повышается. • Риск инфаркта миокарда у больных диабетом без инфаркта в анамнезе такой же, как риск инфаркта у недиабетиков с инфарктом в анамнезе • Протеинурия надежный прогностический признак развития сердечно-сосудистых осложений при диабете, причем даже в большей степени, чем у лиц не страдающих диабетом.
Определение • Диабетическая нейропатия – поражение нервов, вызванное диабетом
Клиническая классификация нейропатии Типы Поражение Диффузная периферическая Ноги, стопы, руки, кисти Диффузная автономная Сердце, ЖКТ, импотенция, дизурия, потовые железы Локальная Глаза, мышцы лица, слух, тазовые и поясницы, бедро, живот
Распространенность • 60% больных диабетом страдают нейропатией, но в 30 -40% случаев бессимптомной • Частота увеличивается с возрастом, длительностью диабета, плохой компенсацией диабета, у курильщиков, при нарушении обмена липидов, при нефро- и ретинопатии
Патогенез • Накопление при диабете в нервной ткани сорбитола и снижение миоинозитола • Пониженный уровень NO при диабете ведет к сужению сосудов, питающих нервы • Гликозилирование белков и нарушение их функции • Снижение фактора роста нервов
Диффузная периферическая нейропатия - определение • Симптомы и/или признаки дисфункции периферических нервов у лиц с диабетом, если они не могут быть объяснены другими, кроме диабета, причинами.
Стадии периферической нейропатии • Стадия 0/1 • Стадия 2: клиническая нейропатия Нет симптомов или признаков Хроническая болевая • Позитивные симптомы (усиливаются по ночам): жжение, прострелы, сверление • Покалывание • Отсутствие чувствительности на несколько типов раздражения и снижение или отсутствие рефлексов
Стадии периферической нейропатии (продолжение) • • Стадия 2: клиническая нейропатия • • • Острая боль Встречается реже На фоне плохого контроля диабета, потери веса Диффузная (туловище) Может быть гиперэстезия Минимальные сенсорные признаки и даже их отсутствие
Стадии периферической нейропатии (продолжение) • Стадия 2: клиническая нейропатия Безболевая с полной или частичной потерей чувствительности • Отсутствие симптомов или онемение/омертвелость стопы; снижена температурная чувствительность; потеря болевой чувствительности
Стадии периферической нейропатии (продолжение) Стадия 3: поздние осложнения клинической нейропатии • Повреждение стопы, например, изъязвление • Нейропатическая деформация, например, сустав Шарко • Нетравматическая ампутация
Другие состояния, вызывающие периферическую нейропатию • • • Болезни сосудов ВИЧ Дефицит витамина В 12 Гипотиреоз Похудание Рак Проказа Сифилис Лекарственная терапия Токсическое воздействие Парапротеинемия
Нетипичные признаки периферической нейропатии • • • Быстрое прогрессирование Провисающая стопа Боли в спине или в шее Потеря в весе (per se) Семейная предрасположенность
Неврологическое обследование Определение чувствительности: температурной тактильной вибрационной болевой
Исследование вибрационной чувствительности камертоном
Исследование тактильной чувствительности с помощью микрофиламента
Исследование болевой чувствительности
Исследование температурной чувствительности
УЗДГ
Основные направления лечения периферической нейропатии • Замедление прогрессирования болезни • Устранение или облегчение боли • Обучение всех больных диабетом уходу за стопой Превентивные меры и самопомощь • Первостепенная мера – нормализация гликемии • Контроль факторов риска – сердечно-сосудистых болезней, прекращение курения • Регулярное наблюдение у специалиста
Лечение стадии 0/1 Обучение • Здоровый образ жизни • Уход за стопой (хироподист) • Ежегодное обследование стопы • Метаболический контроль
Лечение стадии 2 (клиническая нейропатия) Цель – предотвращение как первичных повреждений стопы так и развития поздних осложнений (стадии 3)
Лечение стадии 2 – хроническая болевая нейропатия • Если боль не нарушает стиль жизни, то специального лечения симптомов, кроме тщательного контроля диабета, не требуется • Антидепресанты (амитриптилин) – главное средство борьбы с болью. Начинают с минимальной дозы на ночь с дальнейшим увеличением при необходимости • Могут назначаться и противосудорожные (фенотоин, карбамазепин) • Инсулинотерапия, особенно интенсивная
Лечение стадии 2 – острая болевая нейропатия • Прежде всего, тщательный контроль гликемии • Боль устраняется простыми аналгетиками (аспирин), а если прогрессирует, то назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или трициклические антидепресанты (амитриптилин) • Иногда более сильные обезболивающие – кодеин, например, непродолжительно. • Местно крем капсаицин
Лечение поздних осложнений клинической нейропатии (стадия 3) Цель – предотвращение развития новых осложнений, рецидива осложнений и предотвращение ампутации Ключевые моменты эффективности лечения • Оперативность • Специализированная врачебная помощь
Лечение стадии 3 – оперативность! Чтобы избежать ампутации, больной немедленно (в тот же день или в ближайший возможный), направляется к специалистам по диабетической стопе, если обнаружено хотя бы одно из осложнений: • • • Язва стопы Волдырь Кровоточащий мозоль Воспаление подкожной клетчатки Острая ишемия
Лечение стадии 3 – оперативность! Если немедленное лечение у специалистов невозможно (например, в случае выходных или праздника) – срочно назначаются антибиотик широкого спектра действия (клиндамицин, например).
Лечение стадии 3 – отсроченная оперативность Если язвы нет, то лечение у специалиста не требует чрезвычайной срочности и может быть оказано в течение 4 -х недель.
Какие элементы обучения должны быть включены в программу? Уход за стопой и обувь • Ежедневная смена носок, чулок • Обувь должна быть удобной, с хорошей стелькой • Новую обувь следует разнашивать (2 -4 часа в день) пока она не станет удобной • Каждый вечер больной должен осматривать стопы на травмы, красные пятна, трещины • Аккуратно стричь ногти сам или доверять обученному человеку, если не может сам.
Диффузная автономная нейропатия Нарушается иннервация внутренних органов • Нарушение мочеиспускания и импотенция • Нарушения со стороны ЖКТ • Сердечно-сосудистые нарушения • Гипогликемия • Потливость
Нарушения со стороны ЖКТ • Замедление опорожнения желудка (гастростаз) – частые тошнота и рвота, неустойчивая гликемия • Нарушения глотания, при вовлеченности нервов пищевода • Запоры или поносы (часто ночью), при поражении нервов толстого кишечника
Сердечно-сосудистые нарушения • Ортостатическая гипотония • Безболевая стенокардия или инфаркт • Тахикардия в покое
Гипогликемия • Отсутствие выброса катехоламинов на снижение сахара крови, что приводит к гипогликемической коме без предвестников
Нарушение потоотделения • Сухость стоп, предрасполагающая к образованию трещин и инфекции • Нарушение потоотделения приводит к перегреванию организма и приступам потливости по ночам или во время еды ( «дегустативная потливость» )
Локальная нейропатия (включая множественную) • Проявляется неожиданно • Поражает отдельные специфические нервы, чаще всего туловища, ног, головы • Чаще у пожилых с СД 2 типа • Хотя проявления и болезненны, но обычно проходят бесследно и самостоятельно через несколько недель или месяцев.
Проявления локальной нейропатии • • • Боль по передней поверхности бедра Сильная боль в пояснице или в области таза Боль в грудной клетке, в эпигастрии или в боку Боли в животе или грудной клетке могут симулировать стенкардию или аппендицит Боль в области орбит Нарушение фокусировки взгляда Двоение Паралич половины лица Нарушение слуха
Проявления локальной нейропатии – карпальный синдром (компрессионная нейропатия) • Бессимптомный карпальный синдром можно обнаружить у 20 -30% больных диабетом, а симптомный – у 6 -11% • Признаки – онемение и жжение кисти, может также развиться и мышечная слабость
Обследование стопы • • • Снять обувь и носки с обеих стоп Оценить походку и обувь Своды стопы (лежа, стоя) Состояние кожи: цвет, толщина, сухость, трещины, трофические изменения Изъязвления Инфекция Мозоли и волдыри Деформация (сустав Шарко, птичьи лапы) Атрофия мышц Пальпировать температуру, пульс Потливость Определить подвижность суставов
Кабинет «Диабетическая стопа»
Встречаемость синдрома диабетической стопы Язвенные дефекты стоп встречаются, по данным различных авторов, в среднем в 25% случаев!
В 20 -50 раз возрастает риск развития гангрены по сравнению с больными, не страдающими диабетом
• У 50% больных с СД возникает необходимость в плановых или экстренных хирургических вмешательствах.
В год в мире производится до 200 тысяч, из них в России - 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной.
Расходы, связанные с язвами и нетравматическими ампутациями нижних конечностей Исследование Страна Стоимость, $ Первичное заживление Boulter и соавт. , 1988 Apelgvist и соавт. , 1994 Нидерланды Швеция 10 000 7 000 Заживление с ампутацией Connor, 1987 Boulter и соавт. , 1988 Вild и соавт. , 1989 Reiber 1992 Apelgvist и соавт. , 1994 Solomon и соавт. , 1994 Van Houtum и соавт. , 1995 Великобритания * Нидерланды * США** Швеция*** Новая Зеландия* Нидерланды* 14 000 15 000 8 000 -12 000 20 000 - 25 000 43 000**** - 65 000***** 11 000 14 500 Швеция*** 16 100******-26 700******* 43 100****-63 100***** Долговременная стоимость 3 летний период Apelgvist и соавт. , 1995: Первичное заживление Заживление с ампутацией
Ø Ø Ø Ø Факторы риска диабетических язв стоп нейропатия; поражение периферических сосудов; деформация стоп; предшествующие язвы; ограничение подвижности суставов; мужской пол; длительный стаж диабета; курение; высокий уровень Нв. А 1 с; недостаток обучения; гиперхолестеринемия; нарушение остроты зрения; неадекватная обувь; пожилой возраст; высокий рост.
Классификация синдрома диабетической стопы
Ключевые симптомы диагностики Нейропатическая стопа Пульсаия артерий стопы сохранена Нейро-ишемическая стопа Пульсация артерий стопы не сохранена Вены на тыле стопы Бледная при могут быть расширены поднимании, покраснение при опускании Кожа розовая Кожа бледная Локализация язв в зонах повышенного давления Безболевые язвы Кожа теплая Акральные некрозы Язвы (могут быть болезненными ) Кожа холодная
Алгоритм лечения • • • Общее: Компенсация СД Лечение нейропатии Лечение ангиопатии Антибактериальная терапия (с учентом чувствительности микрофлоры). • • Местное: Разгрузка конечности Некрэктомия Бактерицидные перевязочные материалы • Средства стимулирующие заживление
Фазы заживления раны Фаза I Воспаление Фаза II Формирование грануляционной ткани 3 день Фаза III Формирование и ремоделирование матрикса 12 день Фаза IV Рубцевание 6 месяц
Ежедневный уход за ногами в 120 раз дешевле последующе го стационарно го лечения!
Микрососудистые осложнения сахарного диабета 2 типа Нефропатия l Распространенность микроальбуминурии – приблизительно 20%1 l У 25 -46% пациентов с СД 2 типа со временем развивается клиническая нефропатия (IV стадия нефропатии) 1 l Диабетическая нефропатия – лидирующая причина развития терминальной почечной недостаточности во многих популяциях (как в развитых, так и в развивающихся странах) Ретинопатия l К моменту выявления СД 2 типа имеется у 20% пациентов; обнаруживается более чем у 60% пациентов с СД 2 типа через 10 лет течения заболевания 2, 3 l Диабетическая ретинопатия - ведущая причина развития слепоты среди трудоспособного населения развитых стран 4 Нейропатия и ангиопатия l У 60 -70% пациентов с СД 2 типа имеются диабетические поражения нервной системы и сосудов нижних конечностей 1. Solomon RJ, Roshan B. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 367 -380. 2. Donnelly R et al. BMJ 2000; 320: 1062 -1066. 3. Aiello CP, Cavallerano J. In: Johnston Mt, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed). 4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH. Available at: http: //diabetes. niddk. nih. gov/dm/pubs/statistics/index. htm#7 [accessed 1 december 2005]
Диабетическая ретинопатия: эпидемиология Ведущая причина развития слепоты среди взрослых трудоспособного возраста 1 В США диабетическая ретинопатия является причиной 12– 24 тыс. новых случаев слепоты ежегодно 1 Распространенность: диабетическая ретинопатия развивается более чем у 60% пациентов с СД 2 типа 2 Обнаруживается у 20% лиц на момент установления диагноза СД 2 типа 1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH. Available at: http: //diabetes. niddk. nih. gov/dm/pubs/statistics/ [accessed 24 November 2005] 2. Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349 -365
Диабетическая ретинопатия: классификация Диабетическая ретинопатия Непролиферативная Пролиферативная Легкая Умеренная Тяжелая Крайне тяжелая Ранняя Высокого риска Прогрессирование заболевания Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349 -365
Профилактика ретинопатии (2) Модифицируемые факторы риска диабетической ретинопатии • Гипергликемия • Диабетическая нефропатия • Артериальная гипертензия • Дислипидемия “…контроль артериального давления, нефропатии и уровней липидов в сыворотке - критически важные задачи в лечении диабетической ретинопатии. ” Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349 -365
Лечение ретинопатии (1) Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) – Панретинальная лазерная фотокоагуляция сетчатки • Уменьшает риск значительной потери зрения примерно на 50%. • Должна быть проведена немедленно при высоком риске ПДР. – Фокальная лазерная фотокоагуляция сетчатки • Уменьшает 5 -летний риск умеренного снижения остроты зрения с 30% до менее 15% при клинически значимом макулярном отеке. – Задняя (трансцилиарная) витрэктомия • Может быть полезной у некоторых пациентов с выраженным снижением остроты зрения. Лазерная фотокоагуляция сетчатки является инвазивной процедурой и связана с риском разрушения здоровых тканей. Aiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349 -365
Диабетическая нефропатия: статистика Клиническая нефропатия (IV стадия) обнаруживается у 25 -46% пациентов с СД 2 типа через 15 -20 лет заболевания 1 – Распространенность микроальбуминурии - приблизительно 20%. В 2002 году в США и Пуэрто-Рико: 2 – 44 400 пациентов с СД 2 типа начали почечнозаместительную терапию в связи с терминальной почечной недостаточностью. – 153 730 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, связанной с СД 2 типа, находятся на хроническом гемодиализе или перенесли трансплантацию почки. 1. Solomon RJ, Roshan B. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 367 -380 2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH. Available at: http: //diabetes. niddk. nih. gov/dm/pubs/statistics/index. htm#13/ [accessed 25 November 2005]
Диабетическая нефропатия • Диабетическая нефропатия – ведущая причина развития хронической почечной недостаточности в США Основные причины хронической почечной недостаточности, США, 1998 Поликистоз почек Гломерулонефри т 12, 3% Сахарный диабет 2 типа 43, 2% Другие 18, 6% 23% Артериальная гипертония National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIH. Available at: http: //kidney. niddk. nih. gov/kudiseases/pubs/kdd/index. htm [accessed 21 December 2005]
Диабетическая нефропатия: стадии Категория Скорость экскреции альбумина с мочой, мкг в минуту Нормоальбуминурия < 30 Микроальбуминурия 30 -300 Макроальбуминурия > 300 Solomon RJ, Roshan B. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 367 -380
Диабетическая нефропатия: клиническое течение Макроальбуминурия Гиперфильтрация Нормальная функция почек 0 Терминальная почечная недостаточность Микроальбуминурия 6 - 15 15 - 25 25 - 30 Время с момента выявления СД 2 типа, лет Solomon RJ, Roshan B. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 367 -380
Диабетическая нефропатия: лечение Интенсивный гликемический контроль l Абсолютное снижение Hb. A 1 c на 1% приводит к уменьшению частоты впервые выявленной микроальбуминурии на 34%1 Прекращение курения 2 Агрессивная модификация уровней липидов (NCEP) Жесткий контроль артериального давления l Цель < 130/80 мм Hg (JNC 7)3 l Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают также дополнительными эффектами, не связанными со снижением АД l Во многих случаях необходимо назначение комбинации антигипертензивных препаратов Ограничение потребления белка с пищей 1. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352: 837 -53 2. Solomon RJ, Roshan B. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2 nd ed. ) Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 367 -380 3. Chobanian et al. JAMA 2003; 289: 2560 -72
Скачать презентацию Клинические проявления сосудистых осложнений диабета Диабет В 2
Лекция по хроническим осложнениям СД.ppt