Клинические примеры по выбору антитромботической терапии у пациентов

Клинические примеры по выбору антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Клинический пример № 1 Женщина 75 лет В течение 15 лет – артериальная гипертония до 180/110 мм рт. ст. (на фоне приема эналаприла 20 мг/сут + гипотиазида 12, 5 мг/сут АД около 130/80 мм рт. ст. ) Около 1, 5 лет назад впервые выявили бессимптомную фибрилляцию предсердий, был добавлен бисопролол 5 мг/сут и аспирин 75 мг/сут

Обратилась для периодического осмотра … Рост – 162 см Вес – 72 кг ЧСС – 78 в мин, тоны аритмичные АД – 138/82 мм рт. ст. ЧДД – 16 в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет Печень не увеличена Периферических отеков нет

Креатинин сыворотки – 110 мкмоль/л ЭКГ – ритм ФП, ГЛЖ Эхо. КС – расширение левого предсердия (5, 1 см), ГЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, ФВ ЛЖ – 65%

Нуждается ли больная в коррекции терапии?

Шкала CHADS 2 и риск инсультов CHADS 2 Признак С – cardiac failure Сердечная недостаточнос ть Гипертония Возраст >75 лет Сахарный диабет Инсульт или ТИА в H – hypertension A – age D – diabetes S 2 – stroke Кол-во баллов 1 1 2

При суме баллов по шкале CHADS 2 0 -1 рекомендуется более детальная оценка риска по шкале CHA 2 DS 2 VASс

Балльная система шкалы CHA 2 DS 2 VASс Фактор риска Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ Гипертония Возраст >75 лет Сахарный диабет Инсульт/ ТИА/ тромбоэмболия Сосудистое заболевание * Возраст 65 -74 года Женский пол Максимальное количество баллов Количество баллов 1 1 2 1 1 1 9

При сумме баллов по шкале CHADS 2 0 -1 – рекомендуется дополнительная оценка по шкале CHA 2 DS 2 VASс и риск инсультов При сумме баллов 2 и > - лечение пероральными антикоагулянтами (ПОАТ) При сумме баллов 1 – либо терапия пероральными антикоагулянтами либо аспирин 75 -325 мг/сут, предпочтительнее ПОАТ При сумме баллов 0 – либо ничего, либо аспирин (предпочтительнее – ничего)

Оценка риска кровотечений Шкала HAS-BLED риска кровотечений ХАРАКТЕРИСТИКА КОЛ-ВО БАЛЛОВ H Гипертония (сист. АД>160 мм рт. ст. ) A Нарушенная функция почек (1) и печени 1 или 2 (1) Инсульт 1 Кровотечение 1 Лабильное МНО 1 Пожилой возраст (>65 лет) 1 Лекарства (1) или алкоголь (1) 1 или 2 Максимальное кол-во баллов - 9 S B L E D 1

Примечания к шкале HAS-BLED : Гипертония – сист. АД>160 мм рт. ст. Нарушение функции почек – хронический диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л Нарушение функции печени – цирроз печени или билирубин >2 норм в сочетании с ↑ АЛТ/АСТ/ЩФ >3 норм Понятие «Кровотечение» включает в себя также геморрагические диатезы, анемию и др. Лабильное МНО - <60% измерений в пределах терапевтического окна либо частые высокие показатели МНО «Лекарства» – одновременный прием антитромбоцитарных средств, НПВП

Значение индекса >3 по шкале указывает на высокий риск кровотечения и требует особой осторожности и внимания при назначении любого антитромботического препарата

Применительно к данной больной… Шкала HAS-BLED риска кровотечений ХАРАКТЕРИСТИКА КОЛ-ВО БАЛЛОВ H Гипертония (сист. АД>160 мм рт. ст. ) A Нарушенная функция почек (1) и печени 1 или 2 (1) Инсульт 1 Кровотечение 1 Лабильное МНО 1 Пожилой возраст (>65 лет) 1 Лекарства (1) или алкоголь (1) 1 или 2 Максимальное кол-во баллов - 9 S B L E D 1

Доступные варианты пероральной антикоагулянтной терапии Варфарин с целевым уровнем МНО 2, 0 -3, 0 Дабигатран (Прадакса)

Преимущества дабигатрана (Прадаксы) Фиксированная доза Предсказуемая фармакодинамика Нет необходимости лабораторного контроля

Дабигатран является полезной альтернативой варфарину в предупреждении инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с пароксизмальной или перманентной ФП … при отсутствии протезированных клапанов или гемодинамически значимых пороков сердца …

У пациентов с ФП с показаниями для терапии пероральными антикоагулянтами мы отдаем предпочтение дабигатрану в дозе 150 мг 2 раза в день, нежели варфарину (с целевым уровнем МНО 2, 0 -3, 0) (АССР, фев. 2012)

Выбор дозы дабигатрана Оптимальная доза для большинства пациентов – 150 мг х 2 раза в день

Выбор дозы дабигатрана Европейские Рекомендации по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП: 110 мг х 2 раза в день у пациентов в возрасте ≥ 80 лет или с сопутствующей терапией верапамилом или высоком риске кровотечений

Выбор дозы дабигатрана Канадские Рекомендации по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП: 110 мг х 2 раза в день у пациентов со сниженной почечной функцией, низкой массой тела или высоком риске кровотечений

Выбор дозы дабигатрана Американские Рекомендации по применению дабигатрана, одобренные FDA (янв. 2012): 150 мг х 2 раза в день у пациентов с расчетным клиренсом креатинина >30 мл/мин 75 мг х 2 раза в день у пациентов с расчетным клиренсом креатинина 1530 мл/мин

Расчетное определение клиренса креатинина (по формуле Cockroft-Gault) КК = [140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1, 23 креатинин сыворотки (мкмоль/л) для женщин результат умножить на 0, 85 (140 – 75) х 72 х 1, 23 110 х 0, 85 = 44, 5 мл/мин

Для рассматриваемой пациентки оптимальной дозой дабигатрана является 150 мг х 2 раза в день (аспирин следует отменить)

Клинический пример № 2 Мужчина 70 лет В течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (до 180/110 мм рт. ст. ) В течение 3 лет – пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (около 2 -3 приступов в год, купирует пропафеноном 600 мг) Боли в области сердца, одышку отрицает Принимает нолипрел А форте 1 таб. в день, бисопролол 5 мг х 1 раз в день, аспирин 75 мг х 1 раз в день Алкоголь не употребляет

Рост – 172 см Вес 82 кг ИМТ – 27, 7 кг/м 2 АД – 128/80 ЧСС – 64 в мин, ритм правильный ЧДД – 17 в мин В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Периферических отеков нет

ЭКГ – ритм синусовый, ГЛЖ Эхо. КС – расширено ЛП (5, 0 см), толщина МЖП – 1, 2 см, задней стенки ЛЖ – 1, 2 см, ФВ ЛЖ – 68%, клапаны не изменены LV LA

Билирубин, АЛТ, АСТ – в норме Креатинин сыворотки – 105 мкмоль/л Глюкоза плазмы – 4, 2 ммоль/л

Нуждается ли больной в коррекции терапии?

Шкала CHADS 2 и риск инсультов CHADS 2 Признак С – cardiac failure Сердечная недостаточнос ть Гипертония Возраст >75 лет Сахарный диабет Инсульт или ТИА в H – hypertension A – age D – diabetes S 2 – stroke Кол-во баллов 1 1 2

При суме баллов по шкале CHADS 2 0 -1 рекомендуется более детальная оценка риска по шкале CHA 2 DS 2 VASс

Балльная система шкалы CHA 2 DS 2 VASс Фактор риска Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ Гипертония Возраст >75 лет Сахарный диабет Инсульт/ ТИА/ тромбоэмболия Сосудистое заболевание * Возраст 65 -74 года Женский пол Максимальное количество баллов Количество баллов 1 1 2 1 1 1 9

Риск инсультов согласно шкале CHA 2 DS 2 -VASc Сумма баллов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N 1 422 1230 1718 1159 679 294 82 14 Частота инсультов (%/в год) 0. 0 1. 3 2. 2 3. 2 4. 0 6. 7 9. 8 9. 6 6. 7 15. 2

Интерпретация шкалы CHA 2 DS 2 VASс При сумме баллов 2 и > показано лечение пероральными антикоагулянтами (ПОАТ) При сумме баллов 1 – либо терапия пероральными антикоагулянтами либо аспирин 75 -325 мг/сут, предпочтительнее ПОАТ При сумме баллов 0 – либо ничего, либо аспирин (предпочтительнее – ничего)

Доступные варианты пероральной антикоагулянтной терапии Варфарин с целевым уровнем МНО 2, 0 -3, 0 Дабигатран (Прадакса)

Оценка риска кровотечений Шкала HAS-BLED риска кровотечений ХАРАКТЕРИСТИКА КОЛ-ВО БАЛЛОВ H Гипертония (сист. АД>160 мм рт. ст. ) A Нарушенная функция почек (1) и печени 1 или 2 (1) Инсульт 1 Кровотечение 1 Лабильное МНО 1 Пожилой возраст (>65 лет) 1 Лекарства (1) или алкоголь (1) 1 или 2 Максимальное кол-во баллов - 9 S B L E D 1

Расчетное определение клиренса креатинина (по формуле Cockroft-Gault) КК = [140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1, 23 креатинин сыворотки (мкмоль/л) для женщин результат умножить на 0, 85 (140 – 70) х 82 х 1, 23 105 = 67, 2 мл/мин

Для рассматриваемого пациента оптимальной дозой дабигатрана является 150 мг х 2 раза в день (аспирин следует отменить)

Клинический пример № 3 Мужчина 72 лет Поступил с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения В течение 10 лет – артериальная гипертония до 170/100 мм рт. ст. , лечился нерегулярно Страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК. Около 1 года – периодически беспокоят перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение

Рост – 175 см Вес – 70 кг ЧСС – 72 в мин, тоны ритмичные АД – 166/90 мм рт. ст. ЧДД – 16 в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет Печень не увеличена Периферических отеков нет

Креатинин сыворотки – 98 мкмоль/л ОХС – 6, 9 ммоль/л, ХСЛПНП – 3, 8 ммоль/л ЭКГ – ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы, ГЛЖ Эхо. КС – расширение левого предсердия (5, 0 см), ГЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, ФВ ЛЖ – 63%

КТ головного мозга – ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии При холтеровском мониторировании – помимо предсердных экстрасистол, выявлены эпизоды фибрилляции предсердий

3 -я неделя лечения Из «кардиологических» препаратов получает Аспирин 75 мг/сут Эноксапарин 40 мг п/к Бисопролол 5 мг/сут Периндоприл 5 мг + индапамид 1, 5 мг Аторвастатин 20 мг/сут

Нуждается ли больной в коррекции антитромботической терапии?

Шкала CHADS 2 и риск инсультов CHADS 2 Признак С – cardiac failure Сердечная недостаточнос ть Гипертония Возраст >75 лет Сахарный диабет Инсульт или ТИА в H – hypertension A – age D – diabetes S 2 – stroke Кол-во баллов 1 1 2

Сумма баллов по шкале CHADS 2 составляет 3 балла Больной нуждается в длительной пероральной антикогоагулянтной терапии

Доступные варианты пероральной антикоагулянтной терапии Варфарин с целевым уровнем МНО 2, 0 -3, 0 Дабигатран (Прадакса)

Расчетное определение клиренса креатинина (по формуле Cockroft-Gault) КК = [140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1, 23 креатинин сыворотки (мкмоль/л) для женщин результат умножить на 0, 85 (140 – 72) х 70 х 1, 23 98 = 59, 7 мл/мин

Для рассматриваемого пациента оптимальной дозой дабигатрана является 150 мг х 2 раза в день (аспирин следует отменить)

Дабигатран следует назначить не ранее, чем через 2 недели от момента инсульта

Клинический пример № 4 Женщина 80 лет В течение 20 лет – артериальная гипертония до 180/100 мм рт. ст. (принимает эналаприл 20 мг/сут + гипотиазида 12, 5 мг/сут АД около 140/80 мм рт. ст. ) Около 5 лет – постоянная форма фибрилляции предсердий (принмает метопролол сукцинат 50 мг/сут, дигоксин 0, 125 мг/сут)

Поступила в клинику с картиной ишемического инсульта, подтвержденного по КТ На 3 -й неделе пребывания в стационаре – развился глубокий венозный тромбоз правой нижней конечности

К этому моменту получала Аспирин 75 мг/сут Эноксапарин 40 мг/сут Метопролол сукцинат 50 мг/сут Периндоприл 5 мг/сут + индапамид 1, 5 мг/сут Аторвастатин 10 мг/сут

Рост – 164 см Вес – 65 кг ЧСС – 78 в мин, тоны аритмичные АД – 130/80 мм рт. ст. ЧДД – 17 в мин, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет Печень не увеличена

Креатинин сыворотки – 126 мкмоль/л Холестерин – 6, 2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3, 2 ммоль/л Билирубин – 16 мкмоль/л, АЛТ, АСТ – в пределах нормы Глюкоза плазмы – 4, 8 ммоль/л ЭКГ – ритм ФП, ГЛЖ Эхо. КС – расширение левого предсердия (5, 2 см), ГЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, ФВ ЛЖ – 60%

Нуждается ли больная в коррекции терапии?

Шкала CHADS 2 и риск инсультов CHADS 2 Признак С – cardiac failure Сердечная недостаточнос ть Гипертония Возраст >75 лет Сахарный диабет Инсульт или ТИА в H – hypertension A – age D – diabetes S 2 – stroke Кол-во баллов 1 1 2

Сумма баллов по шкале CHADS 2 составляет 4 балла Больная нуждается в длительной пероральной антикогоагулянтной терапии

Оценка риска кровотечений Шкала HAS-BLED риска кровотечений ХАРАКТЕРИСТИКА КОЛ-ВО БАЛЛОВ H Гипертония (сист. АД>160 мм рт. ст. ) A Нарушенная функция почек (1) и печени 1 или 2 (1) Инсульт 1 Кровотечение 1 Лабильное МНО 1 Пожилой возраст (>65 лет) 1 Лекарства (1) или алкоголь (1) 1 или 2 Максимальное кол-во баллов - 9 S B L E D 1

Наличие острого глубокого венозного тромбоза Больной требуется назначение лечебной дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на пероральные антикоагулянты

Расчетное определение клиренса креатинина (по формуле Cockroft-Gault) КК = [140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1, 23 креатинин сыворотки (мкмоль/л) для женщин результат умножить на 0, 85 (140 – 80) х 62 х 1, 23 126 х 0, 85 = 30, 9 мл/мин

Допустимо назначение низкомолекулярного гепарина Эноксапарин 60 мг х 2 раза в день подкожно Не раннее, чем через 5 дней – возможен переход на дабигатран (за 2 часа до предполагаемой очередной дозы эноксапарина, при этом саму инъекцию отменяют)

Доза дабигатрана, с учетом возраста, пограничного показателя клиренса креатинина – 110 мг х 2 раза в день Альтернативный путь (при возможности адекватного амбулаторного контроля за МНО) – назначение варфарина одновременно с лечебной дозой эноксапарина, не ранее, чем через 5 дней, при достижении показателя МНО >2, 0, – переход на один варфарин

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!