Клинические методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения Лекция для студентов III курса стоматологического факультета
Жалобы. Боль Для заболеваний ЖКТ характерна зависимость боли от приема пищи, акта дефекации. Локализация боли и ее отношение к указанным факторам зависит от пораженного органа. . Боль при заболеваниях пищевода: *локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве *иррадиирует в шею, н/чел. , плечо, спину *возникает: - во время еды (опухоль, язва пищевода), после еды (дивертикул пищевода), натощак или ночью (ахалазия кардии) после приема острой, кислой пищи (эзофагит) *сопровождаются дисфагией (расстройством акта глотания), при органических заболеваниях (опухоль, язва) - затруднение прохождения твердой пищи, при функциональных нарушениях (ахалазия кардии) - жидкой.
Боли при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки Локализованы: непосредственно под мечевидным отростком и появляются через несколько минут после еды - при поражении субкардиального отдела; в собственно эпигастральной области при заболеваниях желудка, либо в эпигастрии и правом подреберье – при заболеваниях 12 -перстной кишки. · Могут иррадиировать в левое подреберье, спину, иногда лопатки.
· Связаны с приёмом острой пищи и временем приёма пищи; в связи с этим выделяют: Ø ранние боли, возникающие через 30 -40 минут после приёма пищи, характерны для поражения тела желудка; Ø поздние боли , возникающие через 1, 5 -2 часа после приёма пищи, характерны для поражения пилорической части желудка или 12 -перстной кишки; Ø голодные или ночные боли появляются натощак и на время стихают после приёма пищи, характерны для поражения 12 -перстной кишки.
· Отличаются периодичностью появления болей, что характерно для язвенной болезни 12 -перстной кишки: Ø чередование болевых периодов длительностью от нескольких недель с периодами хорошего самочувствия в течение нескольких месяцев или лет; Ø усиление болей в весеннее-осенний период и хорошее самочувствие в летнее время. · Характерна ритмичность болей (при язвенной болезни), проявляющаяся чередованием болевых и безболевых периодов в течение дня. · Нередко сопровождаются рвотой, приносящей облегчение.
Клинические особенности болей при заболеваниях гепатобилиарной системы · Чаще локализованы в правом подреберье; · иррадиируют в правое плечо, лопатку и межлопаточную область; · провоцируются приёмом жирной, жареной, обильной пищей; тряской ездой; · нередко сопровождаются рвотой желчью, не приносящей облегчения, лёгкой иктеричностью склер; лихорадкой.
Боли при заболеваниях кишечника · локализованы в околопупочной области при поражении тонкого кишечника; в правой подвздошной области - при остром аппендиците, болезни Крона, раке слепой и восходящей кишки; в левой подвздошной области – при неспецифическом язвенном колите, воспалении или раке сигмовидной, нисходящей кишки; в промежности – при заболеваниях прямой кишки. · Могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, верхнюю половину живота, в область крестца.
· Не связаны с временем приёма пищи. · Отчётливо связаны с актом дефекации: Ø при поражении тонкого кишечника нередко облегчаются после дефекации или отхождении газов; Ø при поражении прямой кишки усиливаются боли во время и после акта дефекации. · При поражении сигмы и прямой кишки боли могут сочетаться с тенезмами (болезненные ложные позывы на акт дефекации, сопровождаемые выделением комочков слизи).
Классификация болей по механизму возникновения: · дистензионные боли обусловлены растяжением стенки полого органа и натяжением их связочного аппарата и характеризуются следующими признаками: Ø возникают постепенно; Ø тупые, тянущие; Ø мало интенсивные; Ø длительные; Ø не имеют зон иррадиации; Ø локализованы в месте образования (над поражённым органом); Ø не снимаются спазмолитиками; Ø наблюдаются при: - хроническом атрофическом гастрите; - атонии желудка; - гастроптозе; - метеоризме; - кишечной непроходимости; - гепатитах, циррозах за счет увеличения печени; - гипомоторной дискинезии, перегибе желчного пузыря.
· спастические боли обусловлены спазмом гладкой мускулатуры полых органов, для них характерны следующие признаки: Ø внезапно начинаются и также внезапно заканчиваются; Ø интенсивные; Ø имеют типичную иррадиацию; Ø локализованы не в месте образования, а в области солнечного сплетения; Ø облегчаются приёмом спазмолитиков (но-шпа); Ø наблюдаются при: - язвенной болезни; - энтеритах; - колитах; - отравлениях свинцом, мышьяком; - гельминтозах; - употреблении большого количества трудно перевариваемой пищи; - желчной колике.
· перитонеальные боли связаны с переходом воспаления на париетальную брюшину или перфорацией полых органов и характеризуются следующими особенностями: Ø возникают остро при прободении или постепенно при воспалении органов; Ø постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей; Ø усиливаются при перемене положения тела, глубоком дыхании, тряской езде; Ø наблюдаются при: - прободении полых органов; - перигастритах, перидуоденитах; -спаечной болезни брюшной полости; - перитоните разлитом и местном (перигепатит, перихолецистит);
· сосудистые боли развиваются в результате острого нарушения кровообращения в органах (спазм, эмболия, тромбоз) : Ø начинаются внезапно; Ø постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей; Ø разлитые; Ø при некрозе органов присоединяются перитонеальные боли; Ø наблюдаются при тромбозе и спазме мезентериальных сосудов.
Отрыжка – это внезапное и непроизвольное выхождение через рот газов из желудка при открытии кардии. Виды отрыжки: · воздухом (у невротических личностей); · прогорклым маслом при усилении брожения (атрофический гастрит, рак желудка); · отрыжка кислым (неатрофический гастрит, язвенная болезнь 12 -перстной кишки); · отрыжка горьким указывает на заброс желчи из 12 -перстной кишки в желудок (язвенная болезнь, рак желудка, неатрофический гастрит); · гнилостная отрыжка за счёт выделения газов, содержащих сероводород при гниении ( стеноз желудка, привратника на почве рака, язвенной болезни).
Изжога - это ощущение жжения за грудиной и в подложечной области, возникающее в результате заброса содержимого желудка в пищевод и раздражения слизистой пищевода кислым желудочным содержимым. Причины изжоги: · Недостаточность кардиального сфинктера - при язвенной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. · Гипермоторика желудка (язвенная болезнь, употребление большого количества пищи). · Повышение кислотности желудочного сока (язвенная болезнь). · Повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, беременность, абдоминальное ожирение).
Особенности рвоты центрального генеза: · возникает на высоте церебральных расстройств (головные боли, головокружение, повышение АД); · начинается внезапно, без предшествующей тошноты; · не приносит облегчения. Особенности желудочной рефлекторной рвоты: · возникает на высоте пищеварения (через 0, 5 -1, 5 часа после еды); · ей предшествует тошнота; · обильная; · приносит облегчение и уменьшает боль.
Особое значение имеет характер рвотных масс: · примесь крови или вид “кофейной гущи” - признак желудочного кровотечения; · рвота кислым содержимым в утренние часы – маркёр ночной гиперсекреции; · рвота с большим содержанием слизи в утренние часы натощак – хронический гастрит (особенно у алкоголиков); · рвота пищей, съеденной 1 -2 дня назад с гнилостным запахом характерна для застоя пищи в желудке при стенозе привратника; рвота желтью – при заболеваниях печени, ЖВП · каловый запах при непроходимости кишечника.
Изменение аппетита обусловлено изменением возбудимости пищевого центра. · Снижение аппетита при атрофическом гастрите, заболеваниях печени. · Анорексия – отсутствие аппетита, часто сочетающееся с отвращением к пище, характерна для рака желудка. · Повышение аппетита часто наблюдается при язвенной болезни 12 -перстной кишки.
Урчание – это наличие шумов в животе, обусловленных столкновением газов и жидкости при их прохождении через узкое отверстие; встречается при: · кишечной непроходимости; · усилении процессов брожения в кишечнике. Понос (диарея) – это учащённое опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Механизм поносов: · усиление перистальтики кишечника и ускорение продвижения его содержимого, это гипермоторная диарея ·нарушение всасывания жидкости в кишечнике ·увеличение осмолярности кишечного содержимого · повышенная секреция жидкости в просвет кишки , это секреторная диарея; · повышенная секреция экссудата при воспалении кишечника, это гиперэкссудативная или воспалительная диарея.
Запоры – это нарушение опорожнения кишечника, выражающиеся в увеличении интервалов между актами дефекации сверх индивидуальной нормы или затруднении стула, при котором испражнения имеют ненормально плотную консистенцию. Основные механизмы запоров Ø Расстройство моторики кишечника, причины: · понижение тонуса кишечной стенки (атонические запоры): - при скудном питании; - недостаточном содержании в пище растительной клетчатки; - при гиподинамии; - при неправильном ритме питания; - при нарушениях нервной регуляции моторной функции кишечника у больных с органическими заболеваниями нервной системы (инсульт, опухоли, менингиты и др. );
· спазм гладкой мускулатуры кишечной стенки (спастические запоры): - при заболеваниях толстой кишки (колиты, синдром раздражённой толстой кишки); - висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других внутренних органов (язвенная болезнь, холециститы и др. ); - отравление ртутью, свинцом; - психогенные факторы.
Ø Наличие препятствия для продвижения кишечного содержимого (органические запоры), встречаются при: · опухоли кишечника; · спаечном процессе брюшной полости; мегаколон; долихосигма. Ø Ослабление позывов к акту дефекации при снижении тонуса мускулатуры, участвующей в акте дефекации или при гипертонусе анального отверстия (дишезические запоры), встречаются: · у больных, длительно находящихся на постельном режиме; · у ослабленных пожилых людей; · при геморрое, трещинах заднего прохода, · проктитах.
Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, потемнение мочи- при заболеваниях печени (синдром желтухи). Кожный зуд – при холестазе. Повышенная кровоточивость – при печеночной недостаточности. Лихорадка может наблюдаться - при воспалительных и опухолевых заболеваниях органов пищеварения; - после желудочно-кишечных кровотечений (резорбтивная лихорадка). Общая слабость, головокружение, шум в голове, мелькание “мушек” перед глазами, сердцебиение, одышка связаны с развитием анемии после желудочно-кишечных кровотечений, интоксикации при печеночной недостаточности. Обмороки являются проявлением острой сосудистой недостаточности при массивных желудочно-кишечных кровотечениях. Отёки - при синдроме нарушенного всасывания. Увеличение живота – при циррозе печени (асцит).
ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ Состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести или тяжелым - при опухолевых заболеваниях органов пищеварения, циррозе печени; · нарушение сознания вплоть до комы - при печеночной недостаточности, неукротимой рвоте (стеноз привратника); · вынужденное положение на животе (при язве желудка с локализацией на задней стенке, панкреатите, раке поджелудочной железы); - вынужденное положение на спине или боку, сгибая в коленях ноги при язвенной болезни.
Снижение массы тела при опухолевых заболеваниях, язвенной болезни, циррозе печени; Отеки (гипоонкотические) – при синдроме нарушенного всасывания, печеночной недостаточности (цирроз печени). · бледные кожные покровы и видимые слизистые из-за анемии вследствие желудочно-кишечных кровотечений; · грязно-землистый цвет кожи при опухолевых заболеваниях; · желтушное окрашивание кожи и слизистых, склер – при заболеваниях печени (печеночная желтуха, красновато-желтый оттенок кожи) ·кожа сухая при обезвоживании вследствие неукротимой рвоты, профузного поноса, при опухолевых заболеваниях - геморрагические высыпания на коже – при печеночной недостаточности.
«Малые печеночные знаки» - при печеночной недостаточности: - «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) - пальмарная эритема (красные ладони) - гинекомастия - малиновый язык
- Желтушность слизистой, кровоизлияния в слизистую, сладковатый запах изо рта – при печеночной недостаточности.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОСМОТР ЖИВОТА Формы живота: Ø округлый или слегка втянут у здоровых лиц; Ø большой круглый живот: · при ожирении · при метеоризме · при асците: - в горизонтальном положении на спине – выбухают боковые отделы желудка (“лягушачий живот”).
·ладьевидная форма живота наблюдается при: - стенозе пищевода; - стенозе привратника; - синдроме мальабсорбции; - длительном голодании; - неукротимой рвоте; - профузном поносе; ·доскообразный живот при разлитом перитоните; ·втянутый (запавший) живот встречается при: - остром менингите; - столбняке; - свинцовой колике.
Симметричный живот характерен для здоровых лиц. Асимметричное выбухание различных отделов живота: · при наличии в брюшной полости массивных кист, опухолей, воспалительных инфильтратов; · при значительном увеличении в размерах органов брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, расширение желудка при пилоростенозе); · при массивных грыжах. . Дыхательные движения брюшной стенки можно выявить у здоровых лиц. При патологии: · тотальное отсутствие дыхательных движений брюшной стенки при разлитом перитоните; · местное локальное ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании может быть обусловлено: - переходом воспалительного процесса на серозную оболочку того или иного органа (перивисцериты); например, при язвенной болезни; - возникновением местного перитонита (острый холецистит).
Видимая перистальтика в области живота · Перистальтика желудка и кишечника может быть видна только у исхудавших больных (физиологическая перистальтика); · патологическая перистальтика наблюдается при - стенозе привратника - хроническом сужении кишечника вследствие рубца при спаечной болезни, опухоли, инвагинации кишки.
Выраженность венозного рисунка ·подкожные венозные анастомозы, расположенные в околопупочной области в виде “головы Медузы” - при портальной гипертензии (цирроз печени); Определение окружности живота применяется при оценке эффективности лечения асцита, ожирения, метеоризма.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА Болезненность передней брюшной стенки · Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. · Резистентность брюшной стенки обусловлена раздражением рецепторов висцеральной брюшины - при язвенной болезни, холецистите, колитах. - напряжение брюшной стенки (мышечная защита) связана с раздражением рецепторов париетальной брюшины при разлитом или местном перитоните;
Симптом Щёткина-Блюмберга Это отчётливое усиление болевых ощущений в момент отнятия врачом пальпирующей руки, выявляемое при местном или разлитом перитоните. Подкожные образования · При поверхностной пальпации можно обнаружить подкожные образования на передней брюшной стенке: липомы, метастазы рака.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО В. П. ОБРАЗЦОВУ И Н. Д. СТРАЖЕСКО Эта пальпация называется: Ø глубокой, из-за погружения рук врача вглубь живота; Ø методической, так как проводится в строго определённой последовательности )см. схему истории болезни) скользящая, так как свойства пальпируемого органа оцениваются именно в момент скольжения пальцев рук врача по органу.
Диагностическое значение пальпации печени Пальпируется переднее-нижний край печени ниже рёберной дуги: увеличение печени – при гепатитах, циррозах, раке печени, - при правожелудочковой СН ( «застойная печень» ), - при заболеваниях крови (лейкозы, анемии), - при инфекционных заболеваниях. Опущение печени – при эмфиземе лёгких, спланхноптозе. Выраженное уплотнение печени Рак печени Цирроз печени Хр. Гепатиты. Крупная бугристость поверхности и края печени Рак печени Эхинококкоз печени Сифилитическое поражение печени. Резкая болезненность печени при пальпации Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (СН, заболевания внутрипеченочных желчных путей). Переход активного воспаления на капсулу печени (перигепатит) при остром гепатите или обострении хронического.
Пальпация желчного пузыря В норме ЖП не пальпируется. Может быть пропальпирован только при его увеличении: При водянке ЖП вследствие закупорки пузырного протока камнем При раке головки поджелудочной железы При опухоли ЖП. Симптом Курвуазье – «+» при раке головки ПЖЖ вследствие сдавлени общего желчного протока – пальпируется дно ЖП в виде округлого напряженного гладкого умеренно болезненного образования. Симптом Кера – значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации ЖП большим пальцем правой руки. Симптом Образцова-Мерфи – значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев руки врача в область ЖП. Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы у верхнего края ключицы.
Пальпация селезёнки В норме не пальпируется. Может быть пропальпирована только при её увеличении: При заболеваниях системы крови – выраженная спленомегалия. При гепатитах, циррозах печени (гепатолиенальный синдром) - плотная При тромбозе воротной или селезёночной вены, инфаркте селезёнки - болезненная При инфекционных заболеваях (сепсис, тиф, ИЭ) – мягкая, безболезненная, умеренная При системных заболеваниях соединительной ткани При амилоидозе.
Метод флюктуации используется для обнаружения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости. Симптом Менделя – это ограниченный участок перкуторной болезненности в эпигастральной или пилородуоденальной областях; встречается при язвенной болезни.
Притупление звука в отлогих местах, «+» симптом флюктуации – при асците (ЦП). Интерпретация результатов перкуссии печени Нижние границы смещены вниз Увеличение печени Опущение печени Нижние границы смещены вверх Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) Верхние границы смещены вниз Низкое стояние диафрагмы Поддиафрагмальный абсцесс Правосторонний пневмо- и гидроторакс Верхние границы смещены вверх Рак Эхинококк печени Высокое стояние диафрагмы
Перкуссия ЖП Симптом Захарьина – болезненность при поколачивании в проекции ЖП Симптом Василенко на вдохе. Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Положительны при остром холецистите или обострении хронического. Перкуссия селезенки – спленомегалия (причины см. выше).
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА Выслушивание перистальтических шумов кишечника Ø У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Ø физиологическое усиление перистальтики кишечника после приёма пищи, богатой растительной клетчаткой; · патологическое усиление перистальтики кишечника с громким урчанием при воспалении тонкого кишечника (энтериты), при непроходимости кишечника, недостаточности пищеварения; · умеренным ослаблением перистальтики кишечника при атонией кишечника · резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника у больных перитонитом (“могильная тишина”). Шум трения брюшины возникает при перивисцеритах, чаще всего при перисплените со спленомегалией, реже – при перигепатите и выслушивается во время глубокого дыхания.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Клинические методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения
Иссл_ЖКТ стом.ppt