КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ЖАЛОБ Ы Артралгии (боли в суставах) Механизм возникновения Ø освобождение биологически активных веществ при воспалении с раздражением в суставных тканях болевых рецепторов Ø механическое раздражение синовиальной оболочки остеофитами, фрагментами некротизированного хряща; Ø биохимические сдвиги в суставных тканях (нарушение электролитного баланса, колебание осмотического давления и т. п. ).

Характер артралгии Ø интенсивные, резистентные к НПВС (гонорейный артрит); Ø острая интенсивная боль (ущемление «суставной мыши» ); Ø острая приступообразная боль в плюснофаланговых суставах больших пальцев стопы (подагра). Время и условия возникновения артралгии Ø утром и во второй половине ночи, уменьшающаяся к вечеру (артриты) – «воспалительный тип» , уменьшаются после движений; Ø вечером и во время движений (остеоартроз) – «механический тип» ; Ø при определённых движениях конечностей, натяжении, уменьшающиеся при иммобилизации (периартрит).

Локализация артралгий в дебюте заболевания Ø мелкие суставы рук и ног (ревматоидный артрит); Ø крупные суставы (ревматическая лихорадка, остеоартроз); Ø моноартрит нижних конечностей (болезнь Рейно); Ø позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения (болезнь Бехтерева); Ø большой палец стопы (подагра); Ø плечевые суставы (периартрит).

Изменение формы сустава Обусловлено: • • наличием синовиального выпота; утолщением синовиальной оболочки; отёком периартикулярных тканей; разрастанием костной ткани. Нарушение подвижности сустава • Повышенная подвижность (гипермобильность) из-за наследственно обусловленной слабости мышечно-связочного аппарата (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, нарушение обмена некоторых аминокислот).

• Ограничение подвижности Ø обратимое ограничение обусловлено: o o o мышечным напряжением, устранимым с началом движений; внутрисуставным выпотом; - блокадой сустава из-за наличия «суставной мыши» ; - разрушением мениска; Ø необратимое (постоянное) обусловлено костным анкилозом (ревматоидный артрит, остеоартроз, болезнь Бехтерева), подвывихом, контрактурой фасций или сухожилий. Ø утренняя скованность (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева) обусловлена повышенной вязкостью синовиальной жидкости. o

Суставные шумы (хруст, треск, скрип) разрастание синовиальных ворсинок; • отложения фибрина; • разрушение хряща; • разрастание остеофитов. Встречаются при остеоартрозе, запущенном артрите любой этиологии. • Миалгии (мышечные боли) • • • миозит, дерматомиозит (упорные, усиливающиеся при движении, вплоть до полной обездвиженности больного); стенозирование сосудов нижних конечностей (боли в икроножных мышцах – «перемежающаяся хромота» ); вибрационная болезнь; глистные инвазии (трихинеллёз, цистоцеркоз); вирусная инфекция.

Похолодание и побеление пальцев (синдром Рейно) при склеродермии, системной красной волчанке. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ Лихорадка (системная красная волчанка, нагноение в суставах, бруцеллёзный полиартрит, ревматоидный артрит); Кожные высыпания

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА • • • Связь с перенесённой стрептококковой инфекцией ангина, фарингит, скарлатина (ревматическая лихорадка). Связь с кишечной или урогенитальной инфекцией (синдром Рейтера, реактивный артрит). Хроническая микротравматизация сустава (остеоартроз). Псориаз в анамнезе (псориатическая артропатия). Связь с инсоляцией, родами (системная красная волчанка). Злоупотребление алкоголем (подагра). Наследственная предрасположенность (болезнь Бехтерева, подагра, псориатическая артропатия). Острое начало с быстрой обратной динамикой (ревматическая лихорадка, реактивный артрит). Постепенное начало с длительным сохранением изменений в суставах (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия).

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ • • • Вынужденное положение лёжа с фиксацией конечности в сгибательном положении ( «поза разгрузки» ) при острых артритах. Согбенная осанка ( «поза просителя» ) или гордая при болезни Бехтерева. Утиная походка при поражении сакроилеального сочленения. Эритема на носу и щеках ( «бабочка» при системной красной волчанке). Блестящие кожные покровы при склеродермии. Кератодермия на ладонях и подошвах (болезнь Рейтера).

• • Псориатические бляшки на волосистой части головы, паховых и межягодичных складках при псориатической артропатии. Подкожные ревматоидные узелки вблизи локтя, на разгибательной стороне суставов; симметричные, подвижные, безболезненные (ревматоидный артрит). Ожирение при подагре, остеоартрозе. Лимфаденопатия при ревматоидном артрите, СКВ. Маскообразное выражение лица (натяжение кожи с кисетообразными морщинами вокруг рта, истончение носа, губ) при склеродермии. Периорбитальный отёк и эритема (симптом «очков» ) при дерматомиозите. Подагрические узелки (тофусы) в области ушных раковин – желтоватой окраски, часто образуют свищи с кашицеобразным отделяемым (подагра). Выпадение волос, вплоть до алопеции при СКВ, дерматомиозите.

ОСМОТР СУСТАВОВ Виды нарушения конфигурации суставов Припухлость – равномерное опухание сустава за счёт воспалительного отёка тканей и наличия внутрисуставного выпота (при артритах). Дефигурация – неравномерное изменение формы сустава вследствие экссудативнопролиферативного процесса в мягких тканях (выпот в отдельных заворотах суставной сумки, бурситы и т. п. ).

Деформация – неправильная форма сустава за счёт изменения костного скелета: • веретенообразная форма коленного сустава (туберкулёзный артрит); • булавовидная форма (сифилис); • шаровидная форма (ревматоидный артрит); • «плавник моржа» (форма кисти при ревматоидном артрите); • штыкообразная форма лучезапястного сустава при ревматоидном артрите; • деформация дистальных межфаланговых суставов – узелки Гебердена при остеоартрозе; • деформация проксимальных межфаланговых суставов – узелки Бушара при ревматоидном артрите.

Девиация – отклонение от нормального расположения оси сустава. Выделяют: • Варусную установку коленных суставов (Ообразные ноги), связанную с преимущественным поражением медиального отдела суставов; • Вальгусную (Х-образные ноги), что свидетельствует о поражении хряща во всех отделах коленного сустава.

Измерение параметров суставов по окружности (мягкой сантиметровой лентой или Ø Ø набором колец с нумерацией) – увеличиваются при патологии сустава: Оценка изменения формы сустава. Контроль за эффективностью терапии. Определение окраски кожи над суставами Ø Гиперемия кожи при острых воспалительных Ø Ø Ø процессах в суставах. Ярко-красная окраска кожных покровов больших пальцев стоп (подагра) Гиперпигментация кожи над поражёнными суставами при неблагоприятном течение ревматоидного артрита. Обычная окраска кожи над суставами при остеоартрозе.

Осмотр мышечной системы Ø Ø Атрофия мышц при ревматоидном артрите. Контрактура (сведение мышц, чаще сгибателей): • воспалительные изменения в тканях сустава; • функциональные или органические нарушения нервной системы.

ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ Поверхностная пальпация v Измерение кожной температуры над областью суставов: • повышение температуры (острый артрит или обострение хронического); • снижение температуры при окклюзии или спастическом сокращении регионарных сосудов; • нормальная температура в сочетании с деформацией - при остеоартрозе.

Объём движений в суставах позволяет оценить двигательную функцию суставов: активные движения в суставах (выполняет сам больной произвольно); • пассивные движения в суставах (выполняет врач при полном расслаблении больного). v Диагностическое значение: • пределы активного и пассивного движения одинаковы при внутрисуставных заболеваниях; • ограничение активных движений и нормальный объём пассивных движений при внесуставных (периартрит) поражениях.

v Измерение суставах Гониометрия; Ø Выявление симптомов ограничения подвижности позвоночника: симптом «подбородок – грудина» в см (в норме – 0); симптом Томайера (расстояние в см от пола до кончиков пальцев); - симптом Форестье (ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника); симптом Отта (ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника); симптом Шобера (ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника); Выявление ограничения подвижности в тазобедренном суставе: колено-пяточная проба «Фабере» . Патология крестцово-подвздошного сочленения – пробы Кушелевского I, III. Ø • • • Ø • • амплитуды движений в

v Выявление Ø Ø суставных шумов Физиологические (треск, слышимый на расстоянии, обычно безболезненный, двухсторонний); Патологические, сопровождаются болью или неприятными ощущениями. • Нежная крепитация (хруст) – при хроническом воспалительном процессе. • Грубая – дегенерация хряща.

Глубокая пальпация суставов Ø Ø Выявление утолщения синовиальной оболочки и выпота в полости суставов (бимануальная пальпация). Выявление болезненности суставной капсулы (двупальцевая пальпация): • болезненность всех отделов сустава при артрите; • локальная болезненность при остеоартрозе; • болезненность паравертебральных областей при поражении позвоночника; • болезненность крестцово-подвздошных сочленений при сакроилеите (пробы Кушелевского).

Ø Ø o o Выявление «суставных мышей» . Пальпация мышц: исследование тонуса мышц: • мышечная гипотония (дряблые) возникает при поражении периферических нервов, травмах спинного мозга, после инсульта и длительной мышечной неподвижности. • мышечная гипертония (плотные, пассивные движения выполняются с трудом) при поражении пирамидных путей; оценка мышечной силы: • статическая сила; • динамическая сила.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы диагностики • • Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов (анемия – при ревматических заболеваниях; лейкопения – при СКВ, лейкоцитоз – ревматическая лихорадка, РА, узелковый периартериит; тромбоцитопения - СКВ). острофазовые белки (белковые фракции, Среактивный белок, фибриноген) характеризуют активность воспалительного процесса при ревматических заболеваниях; ревматоидный фактор; LE – клетки;

• • • антитела к ДНК; антинуклеарный фактор; общий анализ мочи: мочевой синдром (протеинурия, эритроцитурия) может быть обусловлен рядом причин: 1) Системными проявлениями ревматических заболеваний с поражением почек (СКВ, склеродермия, РА и др. ) 2) Воздействием лекарственных препаратов (НПВП и др. )

Рентгенологическое обследование суставов • • • форма и структура суставных концов костей; состояние суставной щели (часто сужена); выявление остеопороза. Артрография - контрастирование полости сустава: • • • состояние суставной сумки; наличие внутрисуставных образований; состояние периартикулярных тканей.

Радиоизотопное исследование костей • • оценка костной ткани; оценка периартикулярных тканей. Ядерномагнитная томография сустава Артроскопия • • • состояние синовиальной оболочки; наличие свободных тел; состояние хряща. Пункция сустава • оценка синовиальной жидкости (при воспалительных процессах – повышено содержание белка, нейтрофилов, повышенная активность ЛДГ, щелочной фосфатазы; при обменных и травматических заболеваниях – нормальное количество белка , нейтрофилов, нет повышения активности ферментов).

Биопсия сустава • • • Аспирационная; пункционная с помощью иглы-троакара; открытая во время операции.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ