Клинические формы ТБ
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТБ ЛЕГКИХ • • Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных, обычно в обоих легких, очагов диссеминации гематогенного, лимфогенного или смешанного генеза разной давности и с различным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет около 24%.
Диссеминированный туберкулез • • • Острый (милиарный) Подострый Хронический
МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах.
Патогенез • • Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом. Преимущественно поражаются легкие, серозные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, почки.
• • • В мокроте нередко находят МБТ. Реакция на пробу Манту вначале нормергическая или гиперергическая, по мере прогрессирования заболевания становится отрицательной. В гемограмме лейкоцитоз (15 – 18· 109/л), который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией (4 – 5· 109/л), эозинопения, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. В моче иногда определяется белок. При запоздалой диагностике и не своевременно начатого лечения быстро наступает летальный исход.
Патоморфология • Очаги, как правило, эксудативного характера. Появлению очагов предшествует гиперергическая реакция капилляров, развиваются васкулит и лимфангит.
Клиническая картина Различают: • легочную, • тифоидную, • менингиальную формы, • острый милиарный сепсис.
Острый милиарный туберкулез (тифоидная форма) • • От легочной формы отличается большим объемом поражения. Поражаются и легкие и органы брюшной полости (печень, селезенка, кишечник) Более выражен интоксикационный синдром (температура до 42 С), легочный синдром такой же.
Острый милиарный туберкулез (легочная форма) • У части больных милиарным туберкулезом отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности с выступлением на первый план в клинической картине одышки, цианоза на фоне высокой температуры тела (40 С) и тяжелой интоксикации. Проба Манту отрицательная или слабоположительная. Такой вариант милиарного туберкулеза называют легочной формой.
Острый милиарный туберкулез (менингиальная форма) • • • При обсеменении мозговых оболочек развивается туберкулезный менингит. У таких больных возникает резкая головная боль, рвота, рано наступает оглушенность, потеря сознания. В спинномозговой жидкости всегда повышен уровень белка с преобладанием лимфоцитов ; у больных с тяжелым течением заболевания отмечается низкое содержание сахара. Примерно у 20% больных в ликворе находят МБТ. Летальность высокая.
Острый милиарный сепсис • • характеризуется крайне злокачественным течением и летальным исходом в первые 2 -3 недели заболевания. Для него характерны высокая температура тела, диспептические расстройства и стертая общемозговая симптоматика. Рентгенологически в легких определяется лишь усиление легочного рисунка. В мокроте МБТ не находят. Характерна отрицательная реакция на пробу Манту - пассивная анергия. На вскрытии находят во внутренних органах некротические очаги без признаков специфического воспаления; в мазках из очагов некроза обнаруживают МБТ.
Острый милиарный туберкулез • • Объективно: Осмотр- кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка эмфизематозна. Пальпаторно- без изменений Перкуторно- тимпанит в межлопаточном пространстве Аускультативно- ослабление везикулярного дыхания, сухие рассеяные хрипы
Острый милиарный туберкулез Рентгенологическая картина • Рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легочных полей, а затем появляются симметрично множественные округлой формы нерезко очерченные очаги, величиной до просяного зерна.
Острый милиарный туберкулез Рентгенологическая картина • характеризуется наличием мелких мягких очагов (1 -2 мм) одинаковой величины, расположенных симметрично в над- и подключичных зонах, преимущественно в кортикальных слоях легких (эксудативного характера).
Милиарный туберкулез
Милиарный ТБ
Острый милиарный ТБ
Диагностика Многообразие форм милиарного туберкулеза, пестрая клиническая симптоматика, нередко тяжелое состояние больного значительно затрудняют своевременную постановку диагноза. Следует тщательно изучать анамнез, целенаправленно искать как внутрилегочные, так и внелегочные очаги туберкулеза. Целесообразно исследовать глазное дно. Однако облегчает постановку диагноза лишь появление характерной рентгенологической картины - густой однотипной мелкоочаговой диссеминации в легких. Исследование мокроты на МБТ и туберкулинодиагностика малоинформативны. В сомнительных случаях следует назначить пробную химиотерапию.
Лечение • • Больные милиарным туберкулезом требуют индивидуального подхода к лечению; по группировке ВОЗ они относятся к категории 1. Дезинтоксикационная терапия. Десенсибилизирующая терапия. Иммунокоррегирующая терапия.
Подострый диссеминированный туберкулез
Патогенез • • • Диссеминированный туберкулез легких может возникать как в первичном, так и во вторичном периоде туберкулезной инфекции. Источником диссеминации чаще всего являются туберкулезные изменения во внутригрудных лимфатических узлах МБТ обычно распространяются гематогенным путем, но возможны лимфогенный и смешанный пути.
Патологическая анатомия • • При свежем диссеминированном процессе морфологически в легких определяются множественные однотипные очаги, по ходу междольковых вен, реже – ветвей легочной артерии, располагающиеся симметрично, преимущественно в задних и кортикальных отделах верхних долей легких. Экссудативный и продуктивный тип воспаления в них сочетаются в разных соотношениях. Образующиеся каверны бывают тонкостенными штампованными. Они часто множественны и располагаются симметрично в обоих легких.
Клиника • • • Диссеминированный туберкулез может проявиться многообразно. Начало постепенное. У части больных заболевание протекает под маской гриппа, ОРЗ, пневмонии, бронхита. Поводом для обращения к врачу могут послужить различные симптомы, свойственные внелегочным поражениям, например, охриплость, боль при глотании, обусловленная туберкулезом гортани. Предшествовать или сопутствовать туберкулезу легких может туберкулез костей и суставов, почек, половых и других органов. У отдельных больных заболевание может проявиться кровохарканием. Первым проявлением заболевания может быть одышка, обычно умеренная. Возможно и бессимптомное течение процесса, он может неожиданно выявляться при флюорографическом обследовании. При любом варианте клинических проявлений обращает на себя внимание удовлетворительное общее состояние больных, хорошая переносимость субфебрильной и даже фебрильной температуры и других симптомов интоксикации. Обычные симптомы – одышка, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Интоксикация становится более выраженной при прогрессировании процесса, слиянии очагов, при экссудативно-казеозном характере тканевых реакций. При объективном обследовании достаточно часто патологические отклонения не обнаруживаются; при слившихся очагах с распадом могут выслушиваться мелко- и среднепузырчатые хрипы, чаще всего в межлопаточном пространстве.
Рентгенологическая картина • • • Рентгенологически симметрично в обоих легких, преимущественно в верхних и средних отделах, обнаруживаются в одних случаях однотипные средние, в других – крупные очаги. При крупноочаговых процессах определяются очаги до 1 см, округлой или неправильной формы без резких очертаний, в верхних отделах могут обнаруживаться отдельные или множественные тонкостенные (штампованные) каверны, которые в части случаев выявляются только при томографическом исследовании. В редких случаях лимфогенного диссеминированного туберкулеза очаги располагаются в средних отделах на фоне выраженной сетчатой и линейной тяжистости. Корни легких и при гематогенной и лимфогенной диссеминации обычно нерезко расширены.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТБ ЛЕГКИХ
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТБ ЛЕГКИХ
Лечение подострой формы: • • • Химиотерапия проводится по категории 1. Коллапсотерапия Исходом диссеминированного туберкулеза легких может излечение с полным или частичным рассасыванием очагов диссеминации с формированием различной выраженности пневмосклероза, пневмофиброза, фиброзно-очаговых, иногда цирротических изменений. При прогрессировании может сформироваться фиброзно-кавернозный туберкулез.
Хронический диссеминированный туберкулез • Если подострый диссеминированный не ликвидирован в течение года он переходит в хронический, таким образом клинические проявления сходны с подострой формой.
Хронический диссеминированный туберкулез • • • При хроническом диссеминированном туберкулезе преобладает продуктивная тканевая реакция. При этом уплотненные и более крупные очаги располагаются в верхних отделах легких, меньшей величины – в нижних. Наряду с очагами в наружно задних отделах верхних долей имеются рубцы. Могут быть штампованные каверны, петрификаты. Характерен диффузный сетчатый склероз, эмфизема. Обычно формируется хроническое легочное сердце. Как при свежем, так и при хроническом диссеминированном туберкулезе могут быть различные внелегочные локализации туберкулеза.
Лечение хронического диссеминированного туберкулеза • Назначается согласно анамнеза заболевания (данных о предыдущем лечении) и антбиограммы
ОЧАГОВЫЙ ТБ ЛЕГКИХ • характеризуется наличием разного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре), преимущественно продуктивного воспаления очагов в пределах 1 -2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением. • В структуре впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания очаговый туберкулез составляет 10 -20%.
Патологическая анатомия • Патоморфологически свежий очаговый туберкулез может состоять из очагов экссудативного или, чаще, продуктивного воспаления.
Клиническая картина • • Характерно бессимптомное (2/3 больных) или малосимптомное (1/3 больных) течение. Грудные жалобы сводятся к покашливанию, иногда сухому кашлю или кашлю со скудной мокротой (чаще у курильщиков); редко возникает кровохарканье. Симптомы интоксикации проявляются непостоянной субфебрильной температурой тела, повышенной потливостью, слабостью. Перкуссия и аускультация у больных очаговым туберкулезом легких неинформативны.
Рентгенография (флюорография) • • является наиболее информативным методом выявления очагов в легких. Очаги экссудативного характера неправильной формы, малой интенсивности с нечеткими контурами ("мягкие" очаги). Фиброзные очаги продуктивного характера имеют округлую форму, среднюю интенсивность, четкие контуры.
• • • Бактериовыделение у больных очаговым туберкулезом легких обнаруживают редко - примерно в 3 -5% случаев. Реакция на пробу Манту, как правило, умеренно положительная. Гемограмма в большинстве случаев не изменена.
• • Ведущая роль в диагностике очагового туберкулеза легких принадлежит рентгенографии (флюорографии) и томографии. В диагностике очагового туберкулеза важен ретроспективный анализ рентгенархива. Дифференцируют очаговый туберкулез чаще всего с очаговой пневмонией и раком легких (периферическим и центральным).
Лечение • Больные очаговым туберкулезом легких без бактериовыделения лечатся согласно категории 3.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ • Инфильтративный туберкулез легких – специфический экссудативнопневмонический процесс протяженностью более 10 мм со склонностью к прогрессирующему течению. • Это самая частая клиническая форма туберкулеза органов дыхания – в структуре заболеваемости составляет около 55 %.
Патогенез • • Инфильтративный туберкулез легких у взрослых, являющийся обычно вторичным туберкулезом, развивается эндогенно из реактивировавшихся верхушечных отсевов или остаточных туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах, из старых туберкулезных очагов и рубцов, а также из свежих очагов при их слиянии. В части случаев заболевание возникает экзогенно, вследствие суперинфекции.
Патологическая анатомия • • • Туберкулезный инфильтративный процесс – воспалительно-аллергическая реакция на почве тканевой гиперсенсибилизации. В центре инфильтрата располагается казеозный фокус или несколько казеозных очагов, вокруг которых образуется обширная зона перифокального, преимущественно неспецифического, воспаления. Расплавление казеоза и прорыв казеозных масс в бронхи ведет к образованию острой каверны и очагов бронхогенного обсеменения.
• • • Клиника Заболевание может начинаться остро, подостро, напоминая пневмонию, ОРЗ, затянувшийся бронхит. С небольшим ознобом или без такового повышается температура до 38 - 38, 5 О С, появляется слабость, потливость, кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством мокроты. Начало может быть постепенным - с кашля и нерезко выраженных симптомов интоксикации. Заболевание может протекать бессимптомно и выявляться при профилактической флюорографии. Общее состояние больных обычно удовлетворительное, отмечается относительно хорошая переносимость повышенной температуры. Стетакустические изменения часто отсутствуют либо скудные даже при обширной инфильтрации и наличии распада, лишь у части больных можно обнаружить укорочение перкуторного тона; звучные влажные хрипы можно выслушать чаще всего в межлопаточном пространстве на уровне ости лопатки ("точка тревоги фтизиатра"), под ключицей. Хрипы иногда могут выслушиваться только на высоте вдоха после покашливания.
Рентгенологическая картина • Принято выделять пять вариантов инфильтратов: лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит, может быть сочетание различных вариантов. Излюбленная локализация – 1 й, 2 -й, 6 -й сегменты. Процесс чаще односторонний, но может быть двусторонним. Примерно у половины больных в момент выявления обнаруживается распад, возможно также бронхогенное обсеменение.
ЛОБУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ • При исследовании мокроты у 70 % больных обнаруживаются МБТ, в части случаев – эластические волокна.
круглый инфильтрат • В анализе крови может быть сдвиг влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов), увеличение СОЭ до 40 -45 мм /час.
ОБЛАКОВИДНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ • • Анализ мочи – без отклонений. Реакция на туберкулин чаще умеренная, но может быть гиперергической и отрицательной.
ПЕРИСЦИССУРИТ
ЛОБИТ
Сочетание различных вариантов инфильтратов
• • • Диагностика. Инфильтративный туберкулез часто узнаваем: при обнаружении МБТ в мокроте и наличии инфильтративных изменений в легких. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией (в том числе эозинофильной), раком, острым абсцессом, аспергилломой. Химиотерапия больным с ограниченным инфильтративным процессом (до 2 -х сегментов) без распада проводится по категории 3, с более распространенным поражением и наличием распада – по категории 1.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ • Казеозная пневмония – это специфическая пневмония, характеризующаяся нарастающими казеозно-некротическими изменениями и тяжелым, быстро прогрессирующим, нередко с летальным исходом течением. • В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет около 0, 5 %.
Патогенез • Возникновению этой тяжелой формы туберкулеза способствует резкое снижение иммунитета (недоедание, алкоголизм, наркомания, ВИЧ/СПИД и др. ), высокая вирулентность и бурное размножение микобактерий, выраженная эндогенная интоксикация, приводящая к апоптозу – гибели иммунокомпетентных клеток, главным образом лимфоцитов, что в свою очередь, обусловливает еще более выраженный иммунодефицит.
Патологическая анатомия • Казеозная пневмония имеет большую протяженность – больше доли до субтотальной. Доминирует экссудативно-некротическая реакция с быстрым гнойным расплавлением, образованием множества острых полостей без наклонности к отграничению; при слиянии которых образуются гигантские полости. В стенках полостей скопления МБТ и стафилококков.
Клиника • • • Казеозной пневмонией обычно болеют социально дезадаптированные люди (бомжи, алкоголики, наркоманы, одинокие). Подавляющее большинство составляют мужчины. Заболевание начинается остро с ярко выраженных симптомов интоксикации: температура повышена до 39 -40 ОС, нередко имеет гектический характер с профузными потами, выраженная слабость, отсутствие аппетита, быстрое похудение; у ¼ больных отмечается оглушенность, спутанность сознания, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение. Беспокоит кашель с мокротой, количество которой может доходить до 200 -250 мл и более, у части больных может выделяться большое количество зловонной мокроты. Одышка в покое, на поздних стадиях у некоторых больных доходящая до удушья. У некоторых больных наблюдается профузный понос. Состояние больных тяжелое, может быть адинамия, пассивное положение в постели. Исхудание до кахексии. Над пораженными отделами легких притупление перкуторного звука до тупости, ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, позже множество разнокалиберных звучных хрипов. Пульс резко учащен, слабого наполнения. АД низкое, имеется склонность к коллапсу, нарушению микроциркуляции, ДВС-синдрому. Могут быть отеки на ногах. Могут быть оболочечные симптомы.
• Рентгенологически - обширная инфильтрация обычно в верхних и средних отделах обоих легких до субтотального поражения, множество полостей разного диаметра до гигантских, обсеменение в нижних отделах.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ • • В мокроте обилие МБТ, могут быть обнаружены эластические волокна. Иногда в первые 2 -3 недели заболевания МБТ не обнаруживаются. В анализе крови вначале изменения могут быть небольшими, затем становятся выраженными: анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз; лейкоцитоз (11 - 15· 109/л) со сдвигом влево до 20 -25 % палочкоядерных и появления молодых форм нейтрофилов; нередко отмечается токсическая зернистость нейтрофилов; у всех больных наблюдается лимфопения; СОЭ увеличена до 30 - 60 мм/час.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ • • Могут быть изменения в моче, обусловленные интоксикацией и легочно-сердечной недостаточностью. Реакция на пробу Манту отрицательная.
• Казеозную пневмонию нередко принимают за крупозную пневмонию; при быстром летальном исходе прижизненный диагноз может быть не установлен. Смерть может наступить в сроки от одного дня до 4 -6 месяцев от легочно-сердечной недостаточности и интоксикации. • Летальность достигает 80 %. Шанс выжить больному дает ранняя диагностика и срочно начатое энергичное лечение в условиях специализированного стационара. • Решающая роль в раннем распознавании принадлежит исследованию мокроты и рентгенологическому обследованию. • Химиотерапия проводится по категории 1.
ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ • Туберкулома легких характеризуется наличием разнообразного генеза, как правило, инкапсулированного с преобладанием казеоза образования больше 10 мм в диаметре со скудной клиникой. • В структуре впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания туберкулома составляет 6 -10 %.
Патогенез • • • Туберкулома формируется в процессе химиотерапии (80 %) или спонтанно, благодаря гиперсенсибилизации организма к туберкулезной инфекции из: инфильтративного туберкулеза, очагового туберкулеза (конгломерирование очагов), деструктивного туберкулеза (облитерация бронха и заполнение каверны казеозом). Изредка туберкулома может сформироваться из легочного компонента первичного комплекса. Чаще всего туберкулома возникает у лиц молодого возраста – 20 -40 лет.
• • • По патоморфологической классификации, предложенной М. М. Авербахом (1969), различают туберкулому: Инфильтративно-пневмонического типа (округлый очаг десквамативнонекротической пневмонии без капсулы). Казеому (инкапсулированный казеоз гомогенной, конгломеративной или слоистой структуры). Заполненную каверну ("псевдотуберкулома").
Клиническая картина • • • Для больных туберкуломой характерно бессимптомное (инаперцепное) или малосимптом-ное течение, поэтому нередко их выявляют при профилактической флюорографии. Возможно прогрессирующее, непрерывно рецидивирующее и регрессирующее течение. В период вспышки (обострения) могут быть грудные симптомы и явления интоксикации, обычно нерезко выраженные. Физикальные данные часто отсутствуют.
Рентгенологическая картина • • • В подавляющем большинстве случаев (до 90 %) туберкулома локализуется в 1 -2 сегментах, реже в 6 -ом. Чаще всего туберкулома одиночная (75 -85 %), но может быть и множественной. Рентгенологически это округлые, реже неправильной формы с нечеткими контурами фокусы более 1 см в диаметре. Недавно возникшая туберкулома обычно гомогенна и имеет округлую форму. Более "старая" туберкулома имеет неоднородную структуру, иногда слоистое строение. Вокруг туберкуломы или в других отделах легких нередко определяются очаги, кальцинаты, фиброзные изменения, апикальные или костальные плевральные уплотнения. В зависимости от размера туберкуломы делят на: мелкие – до 2 см в диаметре (примерно 20 %); средние – 24 см в диаметре (примерно 63 %); большие – больше 4 см в диаметре (примерно 17 %).
ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ • Обычно у больных туберкуломой МБТ в мокроте не находят. Лишь при распаде туберкуломы отмечается бактериовыделение (примерно у 10 -30% больных, как правило, скудное).
ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ с распадом • • Реакция на туберкулин чаще умеренно положительная. Гемограмма и моча без патологических изменений. Лишь во время обострения может быть сдвиг влево, увеличение СОЭ.
ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ (конгломератная)
Диагностика • • Диагноз ставится по данным комплексного обследования, включая катетеризационную биопсию и пробную торакотомию. Дифференциальная диагностика туберкуломы нередко представляет большие трудности в связи с ее рентгенологическим сходством с различными шаровидными образованиями легких, число которых по данным С. А. Рейнберга (1962) достигает 84. Чаще всего это злокачественные и доброкачественные опухоли, паразитарные и непаразитарные заполненные кисты, эозинофильный инфильтрат, воспалительные гранулемы, аспергиллома.
• • Лечение: туберкулома может быть малой и эволютивной формой. Больных туберкуломой без распада и бактериовыделения следует лечить по схеме для категории 3. При наличии распада и бактериовыделения больных следует относить к категории 1. В дальнейшем возможно хирургическое лечение.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Клинические формы ТБ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТБ ЛЕГКИХ
Клин ф-мы ТБ.ppt