Клинические аспекты вакцинации детского населения Вакцинация групп риска

Клинические аспекты вакцинации детского населения. Вакцинация групп риска доц. кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ к. м. н. Сафина Луиза Закариевна

Глобальный Альянс по Вакцинам и Иммунизации (GAVI) Вакцинопрофилактика более эффективна и требует меньше затрат, чем лечебные мероприятия Каждый ребенок в мире имеет право получить своевременную, качественную и полноценную иммунизацию Моральная обязанность правительства каждой страны обеспечить свое население возможностью иммунизации

Ежегодно более 3 миллионов детей в мире погибает от инфекций, которые могли бы быть предотвращены с помощью вакцин

«Если бы родители поголовно отказывались от вакцинации своих детей от кори умирало бы порядка 1% населения планеты, а 5% становились бы инвалидами; 20% детей болели бы дифтерией и 10% при этом подвергались бы риску летального исхода; после полиомиелита на всю жизнь остались бы инвалидами порядка 1% людей и столько же перенесли бы эпидпаротит, в результате чего стали бы глухими и бесплодными» Проф. В. К. Таточенко

Новое в КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ (приложение № 2 к Приказу) 3. 1 новые контингенты подлежащих вакцинации: - против вирусного гепатита А – «лица, проживающие в регионах, вирусного гепатита А неблагоприятных по гепатиту А» и «лица, выезжающие в страны (регионы), неблагополучные по гепатиту А» . - против менингококковой инфекции –лица, подлежащие призыву на менингококковой инфекции военную службу 3. 2 вакцинация против новых инфекций: - против пневмококковой инфекции – дети в возрасте от 2 до 5 лет, пневмококковой инфекции взрослые из групп риска, в том числе подлежащие призыву на военную службу. - против ротавирусной инфекции - дети, для активной вакцинации с целью ротавирусной инфекции профилактики заболеваний, вызываемых ротавирусами. - против ветряной оспы - дети и взрослые из групп риска, в том числе ветряной оспы подлежащие призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой. - против гемофильной инфекции – дети, не привитые на первом году жизни гемофильной инфекции от гемофильной инфекции.

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВАКЦИНАЦИИ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Каждый ребенок, в том числе и ребенок с нарушениями здоровья нуждается в защите от инфекции средствами иммунопрофилактики Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья ребенка должна быть безопасной и не вызывать обострения имеющейся патологии Уровень безопасности вакцинированного ребенка с хронической патологией значительно возрастает, если врач до проведения прививок оценивает состояние здоровья ребенка и в случае необходимости назначает рациональную профилактическую подготовку

Сокращение списка противопоказаний в мире обусловлено повышением качества вакцин, расширением знаний о причинах осложнений Противопоказаниями являются немногие виды патологии, повышающие риск развития поствакцинальных осложнений Введение некоторых вакцин в активном периоде заболевания может обострить или утяжелить его течение Учтена необходимость защиты медицинского работника, в вину которому может быть поставлено развитие осложнения или обострения заболевания, не связанного с вакцинацией, а лишь совпадающего с ней по времени Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 «Медицинские противопоказания. . »

Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок Утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 2002 г. Использование для массовой иммунизации современных высокоэффективных, мало-реактогенных вакцин привело к резкому сокращению частоты тяжелых реакций и осложнений, возникающих в поствакцинальном периоде. Основная их часть носит характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т. е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика Утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 26 мая 2002 г. Сокращение числа противопоказаний к вакцинации ставит вопрос о выработке рациональной тактики проведения прививок детям с отклонениями в состоянии здоровья, не являющимися противопоказанием к прививке. Обозначение таких детей как "группы риска" неоправданно, поскольку речь идет не о риске вакцинации, а о выборе наиболее подходящего времени и методики ее проведения, а также о методах лечения основного заболевания с достижением возможно более полной ремиссии.

«На практике встречаются ситуации «отвода» от вакцинации детей по основаниям, выходящим за рамки противопоказаний. Расширенное толкование противопоказаний недопустимо, необоснованные отводы ставят ребенка в ситуацию риска поданной инфекции и снижают охват, что чревато развитием эпидемии» В. К. Таточенко Заслуженный деятель науки РФ, член Комитета советников Европейского бюро ВОЗ по Расширенной Программе Иммунизации, Научный центр здоровья детей РАМН из справочника «Иммунопрофилактика-2011»

Ложные противопоказания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Ложные противопоказания к проведению вакцинации Состояния Указания в анамнезе на Перинатальная энцефалопатия Недоношенность Стабильные неврологические состояния Гемолитическая болезнь новорожденных Аллергия, астма, экзема Сепсис Анемии Болезнь гиалиновых мембран Увеличение тени тимуса Поствакцинальные осложнения в семье Врожденные пороки Аллергия в семье Дисбактериоз Эпилепсия в семье Поддерживающая терапия Внезапная смерть в семье Стероиды местного применения Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Использование педиатром перечисленных в таблице и иных ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики.

Противопоказания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок* Вакцина Противопоказания Все вакцины Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение** Все живые вакцины, в т. ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ) Иммунодефицитное состояние Иммуносупрессия, злокачественные новообразования Беременность*** БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец, в т. ч. после предыдущей дозы АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе Живая коревая вакцина (ЖКВ) Живая паротитная вакцина (ЖПВ) Краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины) Вакцина против вирусного гепатита В Аллергическая реакция на пекарские дрожжи Вакцины АДС, АДС-М, АД-М Постоянных противопоказаний не имеют, кроме упомянутых в п. 1 Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хр. заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2 -4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Календарь профилактических прививок России, 2002 г. , с изменениями 2007 г. Возраст Новорожденные (3 -7 день) Наименование прививки Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ)2 2. Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденных больных туберкулезом.

Частота коньюгационных желтух у новорожденных детей, вакцинированных и не привитых против гепатита В Частота КЖ среди новорожденных после введения плановой вакцинопрофилактики против гепатита В оказалась не только не выше, а наоборот достоверно ниже, чем до начала массовой иммунизации В исследованиях типа «случай – контроль» установлены детерминанты КЖ: Перинатальная патология ЦНС Недоношенность Задержка внутриутробного развития плода Гипотрофия Дисбиоз Внутриутробная инфекция Гидроцефалия Н. В. Исаева, И. В. Фельдблюм, Ю. А. Кожевникова г Пермь, Россия 24 -26 мая 2005 г Москва IV Всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики»

Обследование 1200 беременных в России: из 16 носителей HBs. Ag выявлено только 7, у 5 тест был ложноотрицательным, 3 выявлены только во время родов (ранее не обследованы) В США за 3 года выявлено 500 случаев ошибок в определении HBs. Ag-статуса (ложно-отрицательные тесты, ошибки в интерпретации, ошибки в передаче результатов, назначение неправильных анализов и т. д. )

Гепатит В принимает хроническое течение: - У новорожденных в 90% случаев; - при заражении на первом году жизни- в 50% случаев; - у взрослых – в 5 -10% случаев

Временные противопоказания к вакцинации Масса тела ребенка при рождении менее 1500 г, независимо от состояния ребенка при рождении Выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации, независимо от массы тела: qклинические проявления врожденной или перинатальной инфекции; qсиндром дыхательных расстройств; qасфиксия новорожденного; qотечная или желтушная форма гемолитической болезни новорожденного; qтяжелые перинатальные поражения ЦНС; qдругие врожденные и перинатальные заболевания, сопровождающиеся тяжелой дыхательной, сердечно-

Перенос прививок на возраст 3 мес для России в целом будет означать, что минимум 10 000 новорожденных от не идентифицированных матерейносителей HBs. Ag будут подвергнуты риску заражения и разития хронического гепатита! В. К. Таточенко, 2007

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18. 05. 07 № 0100/5137 -07 -32 «О поставках вакцины против гепатита В в субъекты Российской Федерации в 2007 году» Все вакцины от ВГВ взаимозаменяемы ! Не привитые в роддоме дети, подростки и взрослые прививаются по схеме 0 -1 -6 мес Если ребенок не был привит до 3 -х мес возраста, то начинаем одновременно с АКДС-вакцинацией (3 – 4, 5 мес) и в 12 мес (одновременно с коревой) Если ребенок был вакцинирован против ВГВ однократно в роддоме и момента прививки прошло не более 3 мес, то последующие две прививки проводятся с интервалом между ними в 5 -6 мес Если ребенок был вакцинирован против ВГВ однократно в роддоме и момента прививки прошло более 3 мес, то следует проводить иммунизацию по полной схеме 0 -1 -6 мес

Дети старше года, подростки и взрослые удлинение интервалов между первой и второй прививками не должно превышать 5 месяцев, дети и подростки, у которых после двукратной иммунизации прошло более 1 года, подлежат проведению двукратной иммунизации по схеме 0 -2 месяца.

Важно! Все вакцины от ВГВ взаимозаменяемы ! Не привитые дети, подростки и взрослые прививаются по схеме 0 -1 -6 мес удлинение интервалов между первой и второй прививками не должно превышать 5 месяцев, дети и подростки, у которых после двукратной иммунизации прошло более 1 года, подлежат проведению двукратной иммунизации по схеме 0 -2 месяца.

Распространенность коклюша среди детей с «хроническим кашлем» Возраст Привитие по календарю V 1 -3 АКДС + р. V 1 АКДС 3 и < доз АКДС 5 – 9 лет 13 % 15 % 10– 14 лет 23 % 30 % «Хронический кашель» у взрослых. Диагноз «Коклюш» 23 % взрослых Австрия 26 % студенты США

Сильные реакции и ПВО МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины. Сильной реакцией считается наличие температуры выше 40°С, в месте введения вакцины - отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре. К поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок: анафилактический шок; тяжелые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический отек), синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела, сывороточной болезни; энцефалит; вакциноассоциированный полиомиелит; поражение центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также проявления судорожного синдрома; генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ; артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

Противопоказания к применению коклюшного компонента (АКДС) (1) Абсолютным противопоказанием к применению коклюшного компонента (АКДС) являются заболевания прогредиентного (прогрессирующего) характера: декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма Для определения степени прогредиентности неврологического заболевания ребенка следует своевременно - в течение первого месяца жизни - направить на консультацию к неврологу. За время наблюдения (в течение 1 -2 месяцев, в т. ч. на фоне необходимого лечения) задача невролога состоит в определении, является ли данное заболевание прогрессирующим. Вопрос о проведении прививок после этого решает педиатр В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как ИПВ вместе с АДС и ВГВ должны быть введены своевременно. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика

Противопоказания к применению коклюшного компонента (АКДС) (2) Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС; введение других вакцин целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств Наличие фебрильных судорог при введении предыдущей дозы вакцины не является противопоказанием к введению АКДС; после ее введения целесообразно назначение парацетамола (10 -15 мг/кг 3 -4 раза в день) в течение 1 -2 суток Детей, чье состояние обозначается термином "судорожная готовность", прививают как обычно при исключении у них прогрессирующего заболевания или афебрильных судорог, по показаниям на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Кого можно прививать АКДС и Аб. КДС? Детей со стабильной (не прогрессирующей) неврологической патологией (в отсутствие афебрильных судорог) - с болезнью Дауна, ДЦП, последствиями травм или острых заболеваний, последствиями перинатальной энцефалопатии - вакцинируют по календарю, в т. ч. на фоне проводимой невропатологом терапии 1 В случае развития сильной реакции или осложнения на АКДС прививки можно продолжить бесклеточными вакцинами или анатоксинами Детей с непрогрессирующей патологией ЦНС при сомнении в возможности введения АКДС, легко заменить на вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом 2 1. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика 2. В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковский, А. М. Федоров ммунопрофилактика-2011 (справочник)

Особенности вакцинации детей с предшествующей реакцией на введение АКДС Фебрильные судороги: кратковременные до 15 мин на фоне повышения температуры выше 38ºС. В анамнезе нет указаний на эпилепсию. Риск развития февбрильных судорог после АКДС – 5, 7% Афебрильные судороги – приступ эпилепсии. Прогредиентные заболевания ЦНС – противопоказание к введению АКДС. При появлении у ребенка прогрессирующих заболеваний нервной системы цельноклеточную коклюшную вакцину заменяют бесклеточной. Вакцины и вакцинация. Национальное руководство. Зверев В. В. И соавт. Москва, 2011, стр. 174, 206

Особенности вакцинации недоношенных детей Низкий вес при рождении и экстремально небольшой гестационный возраст не влияют на сероконверсию у недоношенных детей Первую вакцинацию против гепатита В необходимо провести не позже 30 сут. после рождения (при отсутствии других противопоказаний). Защитные концентрации антител после трехкратной вакцинации достигают показателей, характерных для доношенных детей. Устранение из вакцин против гепатита В мертиолята исключает любые теоретические барьеры к их использованию В связи с недостаточным развитием мышечной массы бедер одновременное введение нескольких вакцин проблематично – следует использовать комбинированные вакцины Дополнительно таким детям рекомендуют вакцинацию против ХИБ Вакцины и вакцинация. Национальное руководство. Зверев В. В. И соавт. Москва, 2011, стр. 208 -210

Особенности вакцинации детей с аллергическими заболеваниями Сочетанное введение всех необходимых вакцин Детям с аллергическими заболеваниями следует рекомендовать введени вакцин против ХИБ. Проведение вакцинации приводит к выработке иммноглобулинов G к бактериальным аллергенам и снижению уровня Ig. E Белок, носитель, входящий в состав вакцин против ХИБ, образования специфических антител не вызывает Вакцинопрофилактика. Лекции для практикующих врачей. под ред. Акад. РАМН Ю. В. Лобзина, Санкт. Петербург, 2012, стр. 145 -148

Иммунодефицитные состояния. Состояниями, заставляющими думать о первичном иммунодефиците, являются: тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание; парапроктит, аноректальный свищ; наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы) или других слизистых и кожи; пневмоцистная пневмония; порная экзема, в т. ч. себорейная; тромбоцитопения; наличие в семье иммунодефицита. Детей с такими состояниями надо обследовать иммунологически и при выявлении иммунодефицита заменить живую вакцину на инактивированную. Также поступают при невозможности проведения обследования. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Иммунодефицитные состояния Детей с иммунодефицитом, связанным со злокачественными заболеваниями лимфоидной системы и (или) иммуносупрессией прививают живыми вакцинами после наступления ремиссии, не ранее чем через 3 месяца по окончании иммуносупрессивной терапии. Детям от инфицированных ВИЧ матерей оральную полиовакцину (ОПВ) следует заменить на инактивированную (ИПВ). Коревую и другие живые вакцины этим детям вводят, несмотря на риск выраженной реакции, поскольку корь у инфицированных ВИЧ течет очень тяжело. Инактивированные вакцины детям со всеми формами иммунодефицита вводят как обычно, у них целесообразно иммунодефицита вводят как обычно оценить иммунный ответ и ввести дополнительную дозу вакцины в случае его слабой выраженности. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Иммунодефицитные состояния Диагноз иммунодефицитного состояния требует наличия клинической картины (тяжелых повторных бактериальных, грибковых или оппортунистических инфекций). Его постановка у детей без соответствующих клинических проявлений только на основании частых ОРЗ, общей астении, состояния реконвалесценции и других подобных признаков не может считаться обоснованной, такие дети должны прививаться в обычном порядке. Неправомерен отказ от вакцинации ребенка без соответствующей клинической картины, у которого выявлены отклонения показателей иммунного статуса, не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Нерезкое снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов, изменения в соотношении лимфоцитов, снижение численности Т-клеток и т. д. возникают при различных состояниях, не сопровождаясь соответствующими клиническими проявлениями Эти состояния не должны отождествляться с иммунодефицитами, их патологическое значение не доказано, они отражают циклические колебания динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Вакцинация детей с аутоиммунными заболеваниями и иммунодефицитными состояниями Вакцинацию детей с системными заболеваниями соединительной ткани при ремиссии рекомендуют проводить на фоне терапии НПВС (2 нед. до и до 6 нед. после прививки) Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС Детям этой категории особо необходимы прививки от пневмококковой инфекции и гриппа… 1 Детям с первичным иммунодефицитом ОПВ лучше заменить на ИПВ, Детям, проживающим совместно с иммунокомпрометированным, ОПВ заменяется на ИПВ 2 1 В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковский, А. М. Федоров Иммунопрофилактика-2011 (справочник) 2. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика

Вакцинация детей с иммунодефицитными состояниями Кортикостероиды Сроки введения живых вакцин Иммуносупрессивная доза: ≥ 2 Через 1 мес. после окончания курса мг/кг/сут преднизолона >14 дней Не иммуносупрессивная доза: та же доза <14 дней или доза <2 мг/кг/сут Сразу по окончании лечения Поддерживающее лечение в малых дозах На фоне проводимого лечения Местная терапия (капли в глаза, ингаляции, спреи и мази, внутрисуставная) На фоне проводимого лечения адаптировано из «Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика»

Противопоказания к введению вакцин Живые вирусные вакцины (помимо иммунодефицитов) Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед проведением прививки, несмотря на редкость этих реакций Зарубежные препараты коревой и паротитной вакцин готовятся на куриных эмбрионах и поэтому их не вводят лицам с анафилактическими реакциями на куриный белок (немедленная шоковая реакция или отек тканей лица и гортани) Вакцина против гепатита В Вакцины готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщательную очистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибилизацией к пекарским дрожжам; их выявление несложно - это лица, у которых хлеб и другие содержащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Вакцинация против КПК: противопоказания Противопоказания: тяжелая аллергическая реакция после введения предыдущей дозы вакцины; беременность; тяжелый иммунодефицит Предостережения: недавнее (менее 11 мес. назад) введение компонентов крови, содержащих антитела; тромбоцитопения или тромбоцитопеническая пурпура в анамнезе; средней тяжести или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее. CDC. MMWR 2006; 55(RR-15): 1 -48 Ложные противопоказания: положительная реакция Манту; грудное вскармливание; беременность матери прививаемого ребенка или других лиц, проживающих с ним; детородный возраст прививаемой; иммунодефицит у члена семьи прививаемого или у других лиц, проживающих совместно с ним; асимптоматическая ВИЧ-инфекция или ВИЧ-инфекция со слабо выраженными симптомами; аллергия на яйца.

Перенесенные в первом полугодии заболевания и недоношенность Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др. ) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке. Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцинацию, а частота реакций и осложнений у них даже несколько ниже, чем у доношенных. Поэтому, недоношенные дети прививаются всеми вакцинами после стабилизации их состояния на фоне адекватной прибавки веса и при исключении противопоказаний. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика

Острые заболевания Плановая вакцинация в случае острого заболевания откладывается до выздоровления (или периода реконвалесценции), хотя опыт проведения прививок по эпидемическим показаниям в таких случаях показал хорошую иммуногенность и низкую реактогенность вакцин. Это связано с тем, что развитие осложнения основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как следствие проведенной вакцинации Перенесших менингококковый менингит и другие острые тяжелые заболевания нервной системы прививают через более длительные интервалы (до 6 месяцев от начала болезни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствия Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

«Наличие противопоказаний, особенно относительных, не означает полного отвода от прививок – речь идет о подборе вакцины, времени вакцинации. Расширенное толкование противопоказаний недопустимо, рост числа необоснованных отводов снижает охват прививками и чреват эпидемией управляемых инфекций» В. К. Таточенко Заслуженный деятель науки РФ, член Комитета советников Европейского бюро ВОЗ по Расширенной Программе Иммунизации, Научный центр здоровья детей РАМН из справочника «Иммунопрофилактика-2009»

Иммунизация детей с хронической патологией - одна из основных концепций вакцинопрофилактики Всемирной организации здравоохранения Дети с хронической патологией относятся к группе высокого риска при массовых детских инфекциях, в связи с чем иммунизация для них должна быть обязательной Г. Г. Онищенко, Е. Б. Ежлова, А. А Мельникова. Актуальные проблемы вакцинопрофилактики в Российской Федерации. Журн. Микробиол, 2014, № 1, с. 9 -19

Хронические болезни Вакцинация по тем же соображениям не проводится во время обострения хр. болезни: она откладывается до наступления ремиссии - полной или максимально достижимой, в т. ч. на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). Неправомерен и термин "подготовка к вакцинации", используемый нередко при назначении витаминов, "общеукрепляющих" и других подобных средств "ослабленному ребенку"; в отсутствие обострения хронической болезни следует провести вакцинацию, назначив необходимые средства Детей с гемофилией из-за опасности кровотечения вакцинируют подкожно в область, где можно прижать место инъекции (например, тыл стопы или кисти). Внутримышечное введение АКДС (что предпочтительно) осуществляют в мышцы дорзальной поверхности предплечь Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Дети в России должны быть защищены также надежно, как дети в развитых странах Календарь прививок США, 2015 г (дети 0 -18) 23 ППВ. Минимальный возраст 2 года. Вакцинация групп высокого риска: 23 ППВ вводится не ранее чем через 8 нед. последней дозы ПКВ детям≥ 2 лет с соответствующими показаниями. Ревакцинация 23 ППВ проводится через 5 лет детям с аспленией или с иммунокомпрометирующими состояниями www. cdc. gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent. html

Дети из группы часто и длительно болеющих, посещающих дошкольные образовательные учреждения Лечебно-профилактический эффект у часто болеющих детей в 10 раз в 20 раз Частота ОРЗ у ЧБД, привитых Пневмо 23: 10 -кратное снижение Геппе, Малахов, 2005 n=90

Экстренная профилактика ОРЗ Циклофероном в организованных коллективах Вывод: Профилактическая эффективность и эпидемическая значимость установлена как для моно - так и для микст- инфекций ОРВИ 4 9

Циклоферон 1. Противовирусная активность 2. иммуномодулирующая активность 3. Противовоспалительный эффект Ершов Ф. И. , Киселев О. И. «Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств)» - М. : ГЭОТАР – Медия, 2005 5 0

ЦИКЛОФЕРОН® таблетки (РУ № 001049/02) Отпуск из аптек: БЕЗ РЕЦЕПТА (Решение МЗ РФ от 18. 05. 2012 № 31 -3420980) Показания к применению: У детей с 4 лет: - в комплексной терапии гриппа и острых респираторных заболеваний, герпетической инфекции; - для профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний Внутрь, 1 раз в сутки, за 30 минут до еды, не разжёвывая. Возрастные дозы на приём: Дети 4– 6 лет: 1 таблетка (150 мг на прием) Дети 7– 11 лет: 2 таблетки (300 мг на прием) Дети >12 лет и взрослые : 4 таблетки (по 600 мг на прием) 5 1

Схема приема ЦИКЛОФЕРОНА таб. при гриппе и ОРВИ

Форсификация поствакцинального иммунного ответа у ЧБД циклоферон + Вакцинация от гриппа Рибомунил + Вакцинация против кори Тимоген +вакцинация против кори и паротита циклоферон+вакцинация против ВГВ циклоферон+ вакцинация против гриппа Генферон Лайт +ИРС-19 + вакцинация против кори и паротита (форсифицированная вакцинация повышает эффективность иммунизации и значительно сокращает интеркуррентные заболевания в постпрививочный период!) ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, 2006

Септо. Аква® § Дозированная механизм распыления для носов и носиков ( «мягкий душ» и «мощное распыление» ) § Наконечник-распылитель специально адаптирован для носов и носиков § Стерильный изотонический раствор для ежедневного применения слизистой носа § Применение у детей 0+ и беременных § Доступная цена 54 Размер имеет значение…

Ринорин – единственное в РФ средство ирригационной терапии с эффективным противоинфекционным компонентом ( Антисептик -Бензалкония хлорид) обладает противомикробной активностью в отношении S. aureus и др. , обусловленной способностью повреждать бактериальную мембрану; qне влияет на нормальную микрофлору, не поглощается слизистой оболочкой qоказывает неблагоприятное влияние на клеточное дыхание бактерий, что позволяет добиться разрушения и элиминации биологических пленок*. q Не вырабатывается устойчивость возбудителей, не вызывает привыкания qне установлено негативного влияния на течение беременности и плод q Не имеет ограничений по применению у детей с рождения q

Цель терапии ОРВИ и обострений хронического тонзиллита • • • Убрать воспаление и боль в горле Повысить иммунитет Снизить число рецидивов

Септолете Нео — стартовая терапия при заболеваниях горла различной этиологии. Для детей с 4 -х лет Приятный вкус пастилок: лимон, яблоко, черешня Без сахара 1. 2. Инструкция по медицинскому применения препарата M. Jakopič: Produkty Septolete a leczenie bolącego gardła u dzieci; GAZETA FARMACEUTYCZNA, Nov. 2009 Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников

Энтеросорбция при ОРВИ Полисорб (Si. О 2) за счет снятия интоксикации Полисорб ( эффективно способствует сокращению лихорадочного периода (до 3, 5 дней против 5 дней), а также уменьшению симптомов лихорадочных состояний (с 6, 6 дней до 4 дней). При любых интоксикациях (любые инфекционные заболевания, в том числе грипп и ОРВИ, кишечные инфекции, воздействие неблагоприятных экологических факторов, токсикоз беременных и др. ). При проявлениях аллергии (связывает как аллергены, так и вещества, ответственные за развитие аллергической реакции: гистамин, цитокины). При дисбактериозе (выводит патогенные бактерии и продукты их жизнедеятельности). При хронических заболеваниях (гепатиты, ХПН, 61 повышенные уровни холестерина, печеночных ферментов).

может использоваться как антиоксидант длительными курсами и при необходимости большими дозами, не оказывая при этом токсического влияния на организм (защищено патентом) Высокая сорбционная активность Полисорба МП, его адаптогенное, антиаллергическое, антиоксидантное действие, мембраностабилизирующий эффект взаимно увеличивают воздействие на организм и позволяют применять Полисорб МП в качестве монотерапии вместо использования нескольких препаратов.

В 2015 году Регидрон Био вошел в клинические рекомендациии для педиатров Союз педиатров России Научный центр здоровья детей Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова В клинических рекомендациях для педиатров «Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения. » Определяет: У детей, особенно раннего возраста, основной опасностью лихорадки является дегидратация вследствие значительных потерь воды при дыхании и особенно — возросшего потоотделения (в т. ч. приеме жаропонижающих средств). На каждый 1°C повышения температуры потери воды возрастают примерно на 10 %. Повышение температуры тела более опасно для детей до 3 мес.

Союз педиатров России рекомендует Питьевой режим. Повышение температуры тела ведет к обезвоживанию, предупреждение которого требует повышенного введения жидкости (до 150 мл/кг/сут) и солей (для предотвращения гипонатриемии ). С этой целью рекомендуется, по крайней мере, часть вводимой жидкости заменить низкоосмолярными глюкозо-солевыми растворами — Регидроном-Био (225 м. Осм/л). При ОРВИ Поддерживающая терапия — основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2 С). Рекомендуется повышенное введение жидкости (до 150 мл/кг/сут) и солей. С этой целью следует, по крайней мере, часть вводимой жидкости заменить низкоосмолярными глюкозо-солевыми растворами — Регидроном-Био (225 м. Осм/л). При пневмонии Гидратация должна быть адекватной, но задержка жидкости вследствие выброса АДГ создает опасность гипергидратации, особенно при введении жидкости в вену. Оральная гидратация достаточна при неосложненной пневмонии и при большинстве осложнен-ных. Более физиологичны низкоосмолярные (225 м. Осм/л) растворы — Регидрон-Био. Вводимый объем должен быть меньше полной суточной потребности, но не менее 700– 1000 мл.

РЕГИДРОН БИО Устраняет обезвоживание при диарее и температуре у Состав: детей с 12 -ти кг и взрослых с 1 дня болезни! Саше А Саше В Кукурузный мальтодекстрин 1900 мг Lactobacillus rhamnosus GG 100 мг Глюкоза - 3 020 мг Натрия цитрат - 580 мг Натрия хлорид - 360 мг Калия хлорид - 300 мг Ароматизатор клубничный - 120 мг Кремния диоксид - 10 мг Сукралоза - 10 мг

Профилактика повторных ОРИ Рациональная витаминотерапия — обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРИ. Юлиш Е. И. , Балычевцева И. В. , Висягин В. Б. , Подходы к лечению и реабилитации часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей, проживающих в доме ребенка, Журнал «Здоровье

Общие принципы иммунизации детей с поражением нервной системы q q q Уточнить является ли заболевание стабильным или прогрессирующим 1, 2 Определить фазу заболевания 1, 2 Сочетанное одномоментное введение всех необходимых вакцин 1, 2 Максимальное соблюдение режима вакцинаций и ревакцинаций 1, 2 Если ребенок получает противосудорожную, дегидратационную, сосудистую терапию, то это может рассматриваться как подготовка к вакцинации 2 1. Вакцинопрофилактика. Лекции для практикующих врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю. В. Лобзина, Санкт-Петербург, 2012, стр. 145 -148 2. «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» под редакцией М. П. Костинова Москва 2013 г. , 4 -е издание

Общие принципы иммунизации детей с поражением нервной системы (2) q Дифференцированное использование медикаментозных средств для предотвращения обострения фоновой патологии 1, 2 q q q Детям с афебрильными судорогами вместо цельноклеточной коклюшной вакцины необходимо использовать бесклеточную2 Нежелательно использовать АКДС в момент введения церебролизина, актовегина и других препаратов, усиливающих судорожную готовность. Проводить вакцинацию можно между курсами, предпочтительно Аа. КДС 1, 2 Патогенетически не обосновано введение при иммунизации антигистаминных препаратов 1 1. Вакцинопрофилактика. Лекции для практикующих врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю. В. Лобзина, Санкт-Петербург, 2012, стр. 145 -148 2. «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» под редакцией М. П. Костинова Москва 2013 г. , 4 -е издание

Общие принципы иммунизации детей с поражением нервной системы (3) Детям с поражениями центральной и периферической нервной системы у которых можно декомпенсации этих ожидать состояний в поствакцинальном периоде основным средством профилактики своевременное патологии, является выявление лечение с этой целью компенсации и проведение прививок Лакоткина Е. А. , Харит С. М. , Черняева Т. В. , Брусов Н. К. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Пособие для практического врача / Под редакцией чл-корр. РАМН д. м. н. , проф. В. В. Ивановой. - СПб: Санкт. Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. -79 с.

Дополнительная защита детей с поражениями нервной системы Дети с поражением нервной системы подвержены бактериальным инфекциям, поэтому они в плановом порядке должны быть гемофильной пневмококковой привиты инфекции и против типа b, менингококковой инфекции «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» под редакцией М. П. Костинова Москва 2013 г. , 4 -е издание

Менингококковый менингит Перенесших менингококковый менингит и другие острые тяжелые заболевания нервной системы прививают через более длительные интервалы (до 6 месяцев от начала болезни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствия Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Гипертензионно - гидроцефальный синдромы Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромами необходимо назначение курсов дегидратации, препартов, активирующих нейрометаболизм и окислительно – восстановительные процессы. При гидроцефальном синдроме, кроме этого, применяют вазоактивные препараты, рассасывающие, нейромультвитамины. Дети с гипертензионным синдромом могут прививаться любыми вакцинами, для профилактики обострения используют плановую терапию. Лакоткина Е. А. , Харит С. М. , Черняева Т. В. , Брусов Н. К. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Пособие для практического врача / Под редакцией чл-корр. РАМН д. м. н. , проф. В. В. Ивановой. - СПб: Санкт. Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. -79 с.

Гидроцефальный синдром (2) Дети с гидроцефалией, так же как с дегенеративными, наследственными, медленно прогрессирующими заболеваниями и афебрильными судорогами, могут прививаться всеми вакцинами, и не ранее 1 месяца после компенсации процесса (или операции шунтирования). 1, 2 Для вакцинации рекомендуется Аа. КДС или АДС (АДС-М) в зависимости от возраста ребенка. 2 1 Лакоткина Е. А. , Харит С. М. , Черняева Т. В. , Брусов Н. К. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Пособие для практического врача / Под редакцией чл-корр. РАМН д. м. н. , проф. В. В. Ивановой. - СПб: Санкт. Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. -79 с. 2 «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» под редакцией М. П. Костинова Москва 2013 г. , 4 -е издание

Судороги q q q Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС; введение других вакцин целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств (для инактивированных вакцин за 5 -7 дней до и 5 -7 дней после, для живых-за 5 дней до и 14 дней после)1, 2 Детям с фебрильными судорогами АКДС вводится одновременно с парацетамолом (10 -15 мг/кг 3 -4 раза в день в течение 1 -2 дней)1 Детей, чье состояние обозначается термином "судорожная готовность", прививают как обычно при исключении у них прогрессирующего заболевания или афебрильных судорог, по показаниям на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации 1, 2 1 Методические указания МУ 3. 3. 1. 1123 -02 Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика 2 «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» под редакцией М. П. Костинова Москва 2013 г. , 4 -е издание

Судороги, эпилепсия У детей с эпилепсией, афебрильными судорогами, предпочтительно использовать Аа. КДС или АДС (АДС-М) в зависимости от возраста ребёнка на фоне противосудорожной терапии. 1, 2 При некупируемом течении эпилепсии необходима коррекция терапии (назначения второго противосудорожного препарата, увеличения дозы применяемых средств). 1, 2 Детям с эпилепсией не проводят иммунизацию против коклюша. 1, 2 1 Лакоткина Е. А. , Харит С. М. , Черняева Т. В. , Брусов Н. К. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Пособие для практического врача / Под редакцией чл-корр. РАМН д. м. н. , проф. В. В. Ивановой. - СПб: Санкт- Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. -79 с. 2 «Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья» под редакцией М. П. Костинова Москва 2013 г. , 4 -е издание

Перинатальная энцефалопатия Является ложным противопоказанием Обозначает повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин используют (нередко у 80 -90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения не прогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др. ). Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он сам принимает решение о проведении вакцинации. Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика Детей со стабильной (не прогрессирующей) неврологической патологией (в отсутствие афебрильных судорог) - с болезнью Дауна, ДЦП, последствиями травм или острых заболеваний, последствиями перинатальной энцефалопатии - вакцинируют по календарю, в т. ч. на фоне проводимой невропатологом терапии. 1 Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями. 2 МУ 3. 3. 1. 1123 -02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика" Методические указания МУ 3. 3. 1. 1095 -02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок…

Психические заболевания вне острого периода, умственная отсталость Дети со стабильными поражениями органов чувств, нервной системы (хромосомные, генетические заболевания, врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич и т. п. ), с компенсированными последствиями воспалительных заболеваний нервной системы и органов чувств, не имеют противопоказаний к прививкам Медикаментозная терапия - симптоматическая, посиндромная или не назначается совсем. Лакоткина Е. А. , Харит С. М. , Черняева Т. В. , Брусов Н. К. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Пособие для практического врача / Под редакцией чл-корр. РАМН д. м. н. , проф. В. В. Ивановой. - СПб: Санкт. Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. -79 с.

ХИБ-инфекция. Группа риска – каждый ребенок q q q Менингиты могут быть вызваны различными бактериями, но ХИБ – одна из самых частых причин гнойного менингита. 1, 2 2 Высокая смертность. Осложнениями у детей могут быть постоянные параличи, глухота, слепота, психические нарушения. 1 Другие ХИБ-инфекции: сепсис, пневмония, средний отит, эпиглоттит, артрит, остеомиелит1 1 Платонов А. Е. и соавт. Заболеваемость гнойными менингитами у детей до 5 лет в различных регионах России Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007 № 3 Edmond K et al. . Lancet Infect Dis. 2010 May; 10(5): 317 -28 2 Улуханова Л. У. , Таточенко В. К. , 2003 Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. № 2, 2003, с. 11

Медико-санитарные правила для сезона Хаджа и Умры 1435 Н (2014 г) Учитывая, что в хадже ежегодно принимают участие около 2 млн. человек более чем из 160 стран мира, Министерство здравоохранения КСА выработало следующие положения: - каждый паломник, прибывающий на территорию КСА, обязан предъявить сертификат, заверенный органами здравоохранения РФ, о прививке против менингококковой инфекции, которая должна быть сделана не менее чем за 10 дней и не более чем за 3 года до въезда в КСА четырехкомпонентной вакциной ACYW 135; - каждому паломнику рекомендуется вакцинироваться против сезонного гриппа и пневмококковой инфекции до прибытия на хадж, особенно лицам преклонного возраста, лицам, страдающим хроническими заболеваниями дыхательных путей, печени, почек и сердца, диабетом;

Менактра: заключение по клиническим исследованиям у детей 9 – 23 месяцев Вакцина Менактра обеспечивает выработку антител в высоком защитном титре ( 1: 8) у привитых в возрасте с 9 месяцев Начало вакцинации во втором полугодии жизни: Гибкий график вакцинации Две дозы вакцины Дает такие же клинические преимущества, как и график 3 + 1, с двух месяцев с бустером на втором году жизни, но за счет меньшего количества доз Не требует дополнительной вакцинации в первом полугодии жизни (не перегружает график прививок) Menactra® - A/C/Y/W-135 [PI]. sanofi pasteur; 2013; Pelton SI. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28(4): 329; Pelton SI, Gilmet GP. Expert Rev Vaccines. 2009; 8(6): 717 -27.

Ротавирус Диарея – вторая причина смертности детей после пневмонии, а среди случаев диареи, в свою очередь, около половины вызваны ротавирусом. В России заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом растет ежегодно и сейчас составляет 70 человек на 100 000 населения.

Ротавирус способен длительно выживать вне человеческого организма, в воде, пищевых продуктах, предметах, загрязненных выделениями больных. В водопроводной воде он выживает до 60 дней, на овощах, фруктах – до 30 дней, на различных предметах – от 10 до 45 дней, в выделениях больных – до 7 месяцев!!!

Ротавирусная вакцина, зарегистрированная в России Рота. Тек (компания MSD, ) – оральная живая 5 -валентная вакцина, в США введена в 2006 году, трехкратно с интервалом 4 -6 нед Сочетается при одновременном введении со всеми инактивированными вакцинами!

Вакцину Рота. Тек® принимают внутрь ( с 6 недельного возраста) Можно вводить детям одновременно с любыми следующими антигенами, входящими в состав как моновалентных, так и комбинированных вакцин Одновременное введение ОПВ и Рота. Тек® не влияло на иммунный ответ, вызываемый ОПВ, но несколько снижало иммунный ответ на Рота. Тек

Отсутствие с 1999 г. в мире находок "дикого" вируса полиомиелита 2 типа, а также то, что с компонентом вакцин, содержащих 2 тип вируса, в глобальном масштабе связаны 90% случаев циркуляции вакцинородственных полиовирусов, послужило основанием для принятия решения ВОЗ об изъятии компонента типа 2 из живых оральных полиовакцин И поэтому все страны мира практически одновременно (во второй половине апреля 2016 года), применяющие тривалентную оральную полиомиелитную вакцину (т. ОПВ), прекращают её использование и переходят на применение бивалентной вакцины (б. ОПВ), которая содержит вакцинные штаммы вируса полиомиелита 1 и 3 типов.

Преимущества комбинированных вакцин Для родителей и детей “Комфорт” – меньше уколов Удобство – меньше визитов в клинику Для педиатров/ организаторов здравоохранения Комплаентность – увеличение охвата Упрощенное администрирование – надзор / документооборот Логистика вакцин - экономия на транспортировке/ хранении Для общества в целом Снижение экономического бремени от инфекций

Есть ли риск “антигенной перегрузки” у детей? v v v Родителей и педиатров беспокоит проблема “антигенной перегрузки” Между тем, исследования показали: - У детей высокая “емкость” ответа на антигены - Иммунная система имеет возможность генерировать 2 миллиарда CD 4+ T лимфоцитов ежедневно Дети контактируют с меньшим количеством антигенов сегодня

Снижение количества антигенов Вакцина 1960 Белки 1980 Вакцина Белки 2000 Вакцина Белки/ полисахариды Дифтерия 1 Столбняк 1 Коклюш Полио 3000 15 Коклюш Полио 2 -5 15 Хиб Гепатит В Натуральная оспа 200 10 1 Пневмококки Корь 2 7 Корь 10 Паротит Offit PA et al. Pediatrics 2002; 109: 124 -9. 9 5 Краснуха 5 Ветрянка 3217 Паротит Краснуха Всего 9 69 Всего 3041 Всего 123 -126

Оттавская Декларация о праве ребенка на здоровье (1998 г. ) «Действия врача, необоснованно отводящего ребенка от вакцинации, могут быть приравнены с неоказанию им необходимой медицинской помощи»

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Защити свой мир руй Вакцирни ся! SP-PNX 009 -14 -RUS