Клинические аспекты головной боли в практике невролога
Головная боль (цефалгия) – любые боли или чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харрисон 1993 г).
АКТУАЛЬНОСТЬ 70 % населения предъявляют жалобы на головную боль Головная боль является симптомом не менее 45 заболеваний Распространенность среди детей и подростков от 5 до 33% (Вейн В. А. )
Частота встречаемости головной боли при различных заболеваниях (%)
Частота встречаемости головной боли при неврологических заболеваниях (%, Okinasaka S. )
Классификация головной боли (ВОЗ, 2004 г. ) Первичная 1. Головная боль напряжения 2. Мигрень 3. Пучковая (кластерная) головная боль Вторичная 1. Головная боль (ГБ), связанная с травмой головы, шеи 2. ГБ, связанная с сосудистыми поражениями черепа и ШОП 3. ГБ, связанная с внутричерепными несосудистыми поражениями (внутричерепная гипертензия, нейроинфекции, опухоли) 4. ГБ, связанная с внечерепными инфекциями 5. ГБ, вследствие метаболических нарушений (гипоксия, гиперкапния и др. ) 6. ГБ, вследствие патологии глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов и т. д. 7. ГБ, связанные с психическими заболеваниями
Патогенетическая классификация (Шток В. Н. , 1987 г. ) ТИПЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ: 1. Сосудистый 2. Мышечного напряжения 3. Ликвородинамический 4. Невралгический 5. Смешанный 6. Функциональный
Классификация по степени интенсивности Тяжелая степень постоянный характер ГБ, не купируется приемом анальгетиков Средняя степень постоянный характер ГБ, значительно уменьшается приеме анальгетиков Легкая степень непостоянный характер ГБ, купируется самостоятельно прием анальгетиков снимает ГБ на длительное время
Головная боль напряжения • • • Частота встречаемости 30 – 70 % ГБН – первичная или вторичная ? ? ? Патогенетические механизмы не уточнены Головная боль напряжения (ГБН) – головная боль, возникающая в ответ на психическое перенапряжение, являющееся результатом стресса
Факторы, провоцирующие усиление ГБН • Эмоциональные (тревожность, депрессия, стрессовые и конфликтные ситуации) • Нарушение режима дня (длительное физическое или умственное напряжение, нарушение сна)
Головная боль напряжения Диагностические критерии 1. Длительность от 30 мин. до 7 дней или практически ежедневные 2. Характер сдавливающий, стягивающий, монотонный 3. Интенсивность легкая или средняя 4. Локализация двусторонняя 5. Возникает во II-й половине дня 6. При физической нагрузке не усиливается 7. Сочетание с симптомами астении, тревоги, депрессии Отсутствие специфических изменений при проведении инструментальных методов
Вазомоторные ГБ 1. Возникает на фоне ВСД 2. Провоцирующие факторы (душное помещение, длительные нагрузки, нервное напряжение) 3. Характеристика ГБ • Постепенно развивается • Умеренная или слабая интенсивность • Без четкой локализации • Продолжительность несколько часов до суток • Вегетативные симптомы умеренные (гипергидроз, изменение окраски кожных покровов, колебания А/Д, вестибулопаии, редко тошнота, рвота)
Цервикогенная головная боль • Частота встречаемости 5 – 12 % • Возникает при патологических изменениях в шейном отделе позвоночника (нестабильность в ШОП, краниовертебральные аномалии, ранний остеохондроз, травма) 1. Возникновение ГБ связано с движениями в ШОП или с длительным вынужденным положением 2. Локализация в шейно-затылочной области, чаще односторонняя 3. Характер ГБ разнообразный, интенсивность средняя, продолжительность 4 – 8 ч 4. Сопутствующие симптомы: головокружение, шум в ушах, мозжечковые расстройства, обмороки 5. При осмотре напряжение мышц шеи, болезненность паравертебральных точек, остистых отростков позвонков
Астенический синдром • Астенический синдром составляет до 60% обращений к врачам общего профиля • Распространенность среди подростков составляет 338 на 100 тыс. Астения – психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна, которое может сопровождать любые заболевания или может развиваться у здоровых в определенных обстоятельствах
Диагностические критерии астенического синдрома • • • А. Одно из двух: жалобы на утомляемость, которые возникают даже после небольшой умственной нагрузки или без нее; жалобы на усталость и физическую слабость даже после небольшой физической нагрузки или без нее • Б. Гиперестезия • В. Как минимум две и более жалоб: мышечные боли; головные боли напряжения; головокружение; нарушения сна; диспепсия; неспособность расслабиться, раздражительность • Г. Продолжительность расстройства не менее 3 месяцев • Д. Невозможность избавиться от жалоб критерия А посредством отдыха, расслабления, развлечения • Е. Расстройство явно приводит к снижению работоспособности или школьной успеваемости • Ж. Описанные симптомы не соответствуют по своей продолжительности и тяжести критериям более тяжелых психических расстройств
Головные боли, связанные с ЧМТ (посттравматическая головная боль) ВОЗНИКАЕТ НЕ ПОЗДНЕЕ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ЧМТ ОСТРАЯ • длится не более 8 нед. ХРОНИЧЕСКАЯ • длится более 8 нед. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗЛИЧНЫЕ ХАРАКТЕР ГОЛОВНОЙ БОЛИ РАЗНООБРАЗНЫЙ
Группа настораживающих факторов, требующих исключения внутричерепной гематомы, субарахноидального кровоизлияния или ушиба головного мозга 1. Причинно-следственная связь с травмой головы 2. Характер головной боли – внезапность появления или нарастающая интенсивность 3. Сопровождающие симптомы • Общемозговые • Очаговые неврологические • Менингеальные При сочетании данных факторов необходимо проведение методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга) !!!
ГБ при ликвородинамических нарушениях Гипертензионная ГБ ПРИЧИНЫ • • Гидроцефалия Объемные образования головного мозга Нейроинфекции Синустромбозы Общие инфекционные заболевания Интоксикация ЧМТ Обострение хронической соматической патологии
Гипертензионная ГБ ХАРАКТЕРИСТИКА: 1. Возникает утром и(или) ночью, уменьшается в течение дня 2. Интенсивность и степень нарастания зависят от темпов нарушения ликвородинамики 3. Усиливается при состояниях, затрудняющих отток венозной крови 4. Сопровождается внезапной, беспричинной рвотой, которая не приносит облегчения 5. Диффузная, м. б. локальная 6. Распирающий характер
Гипертензионная ГБ ХАРАКТЕРИСТИКА: 1. Может сочетаться с головокружением, горизонтальным нистагмом, атаксией (нарушение функции вестибулярной системы) 2. Менингеальные смптомы (при выраженной внутричерепной гипертензии) 3. На глазном дне застойные изменения 4. При проведение LP – ликвор вытекает под давлением, белок повышен или снижен
Опухоль головного мозга КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: 1. Прогрессирующие общемозговые симптомы 2. Нарастающая очаговая неврологическая симптоматика 3. Эпилептические приступы Наиболее информативный метод диагностики МРТ головного мозга
Абсцесс головного мозга КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: 1. Синдром инфекционного токсикоза 2. Прогрессирующие общемозговые симптомы 3. Очаговая неврологическая симптоматика 4. Эпилептические приступы Наиболее информативный метод диагностики МРТ головного мозга
ГБ при ликвородинамических нарушениях Гипотензионная ГБ ПРИЧИНЫ • После спинномозговой пункции • Черепно-мозговая травма • Хирургические вмешательства (вентрикулярное шунтирование) • Заболевания, сопровождающиеся обезвоживанием • Введение гипертонического раствора
Гипотензионная ГБ ХАРАКТЕРИСТИКА: 1. Меньше возникает в утренние часы, усиливается в течение дня 2. Усиливается в вертикальном положении 3. Сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, фотофобией, анорексией 4. Локализуется в теменной и затылочной областях 5. Упорный характер
Головная боль, связанная с ОНМК 1. Частота встречаемости 2, 5 – 3, 1 на 100 тыс. детей 2. До 30 % диагностических ошибок 3. Высокий уровень летальности, стойкого неврологического дефицита Этиология 1. Аномалии сосудов мозга 2. Соматическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, крови, эндокринной системы) 3. Нейрокожные синдромы 4. Травматические поражения сосудов мозга 5. Онкологические заболевания 6. Неизвестные причины
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов Признак Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Начало болезни Постепенное, ночью под утро Внезапное, днем после физического напряжения Внезапное, часто после физического напряжения Вид больного Бледность Гиперемия лица, склер, Гиперемия лица, блефароспазм Нарушение сознания Постепенное Часто, до глубокой комы Часто, кратковременное Головная боль, рвота Редко Часто Менингеальные знаки Отсутствуют Выражены Двигательное возбуждение Редко Часто
Лекарственная (абузусная) ГБ Диагностические критерии: • Использование препаратов в течение 3 мес. • Применение минимальных дозировок, приносящих облегчение • ГБ носит хронический характер (15 дней и >) • ГБ исчезает в течение 1 мес. после отмены препарата
Лекарственная (абузусная) ГБ Диагностические критерии (Н. D i еn еr ) • Наличие первичной ГБ в анамнезе • Ежедневная или почти ежедневная ГБ • Ежедневное (или каждый 2 -й день) применение препаратов • Резкое ухудшение состояния при отмене лечения • Длительное улучшение после отмены препаратов
Невралгия тройничного нерва Диагностические критерии: 1. Продолжительность приступов от нескольких сек. до 2 мин. 2. Характеристика боли: • Локализация в обл. ветвей тройничного нерва • Возникает внезапно • Ощущение жжения или «прохождения электрического тока» • Выраженная интенсивность • Вызывается с триггерных зон, при еде, разговоре, умывании • Отсутствует в межприступный период 3. Стереотипный характер приступа 4. Исключаются другие причины боли
ГБ при дефектах органов зрения • Нарушение функции глазных мышц • ГБ провоцируется зрительной нагрузкой • Локализуются в лобно-височной обл. , переносицы, • Аномалии развития глазницы • Могут быть сопутствующие оптических сред симптомы: слезотечение, чувство (дальнозоркость, жжения в глазах близорукость) • ГБ уменьшается или проходит в темноте или при закрывании Диагноз подтверждается глаз офтальмологическим • Правильная коррекция полностью обследованием купирует ГБ
ГБ при ЛОР-патологии • Синуситы • Отиты Диагноз подтверждается риноскопией отоскопией R-графией придаточных пазух • ГБ локализованная • Интенсивная • Постоянная • Усиливается при пальпации области придаточных пазух или уха, при физическом напряжении (кашель, чихание) • Затрудненное носовое дыхание и выделения из носа при синуситах • Выделения из уха, головокружение при отитах • Температурная реакция
Диагностика АНАМНЕЗ ДЕТАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИЧИННОСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ 1. Частота, время возникновения, продолжительность 2. Локализация, характер, иррадиация, интенсивность 3. Изменение поведения 4. Провоцирующий фактор 5. Сопутствующие симптомы
Диагностика ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ОЦЕНКА СОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Диагностика Рентгенологические (краниография, R-графия ШОП) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковая допплерография Люмбальная пункция Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) ЭХО-энцефалография Реоэнцефалография
Диагностика Невролог Консультация специалистов Педиатр Офтальмолог Нейрохирург Травматолог Инфекционист Отоларинголог Психотерапеврт
Признаки, облегчающие диагностику головной боли ПРИЗНАК Внезапное начало ВОЗМОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль Лихорадка, менингеальный синдром Менингит, энцефалит, общая инфекция Прогрессирующая головная боль Объемное образование Очаговые неврологические симптомы Объемное образование, инсульт, артериовенозная мальформация Отек дисков зрительных нервов Объемное образование, гидроцефалия, доброкачественная ВЧГ
Признаки, требующие консультации невролога • Впервые появляется интенсивная головная боль • Изменяется характер и интенсивность головной боли • Головная боль усиливается при физической нагрузке, изменении положения тела • Головная боль сопровождается лихорадкой, менингеальными симптомами • Наличие рвоты, нарушения сознания, очаговой неврологической симптоматики, психических расстройств
Подходы к терапии ГБ Устранение причины, провоцирующих факторов Купирование и предупреждение развития ГБ Терапия не только анальгетиками, но и средствами патогенетической терапии, которые корригируют патологические процессы – источник боли
Медикаментозная терапия 1. Анальгетические средства 2. Нестероидные противовоспалительные препараты 3. Психотропные (антидепрессанты, анксиолитики, ноотропные, седативные препараты) 4. Вазоактивные средства 5. Препараты с дегидратирующим действием
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Мигрень – пароксизмальное состояние, проявляется периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли, пульсирующего характера, которая локализуется чаще в одной половине головы, сопровождается тошнотой, иногда рвотой, фото- или фонофобией с длительностью приступов от 4 до 72 ч
Актуальность проблемы • Относится к списку заболеваний, значимо нарушающих социальную адаптацию пациентов • Частота встречаемости среди детей 5 – 30 % • Наследуется по аутосомно-доминантному, реже аутосомно-рецессивному типу • Дебют в детском и подростковом возрасте 45%
Классификация головной боли (ВОЗ, 2004 г. ) Первичная 1. Головная боль напряжения 2. Мигрень 3. Пучковая (кластерная) головная боль Вторичная 1. Головная боль (ГБ), связанная с травмой головы, шеи 2. ГБ, связанная с сосудистыми поражениями (ОНМК, артериальная гипертензия, внутричерепная гематома) 3. ГБ, связанная с внутричерепными несосудистыми поражениями (внутричерепная гипертензия, нейроинфекции, опухоли) 4. ГБ, связанная с внечерепными инфекциями 5. ГБ, вследствие метаболических нарушений (гипоксия, гиперкапния и др. ) 6. ГБ, вследствие патологии глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов и т. д. 7. Неклассифицируемая ГБ
Патогенез Важные патогенетические факторы: - Генетические - Нейрохимические - Нейрогенные Теории 1. 2. 3. 4. Тригемино-васкулярная Сосудистая Серотониновая Гипоталамическая
Стадии сосудистой реакции 1 стадия – спазм экстра- и интракраниальных артерий, сопровождается развитием ауры 2 стадия – расширение артерий, артериол, вен и венул, увеличение пульсовых колебаний стенок сосуда вызывает пульсирующие головные боли 3 стадия – отек сосудистых стенок и периартериальных тканей, сопровождается тупой ГБ 4 стадия – обратное развитие изменений
Триггеры мигрени o o o Питание (голод, некоторые продукты питания, алкоголь) Сон (недостаток, длительная продолжительность) Окружающая обстановка (яркий или мерцающий свет, сильные запахи, резкая перемена погоды) Психологические (отрицательные эмоции или расслабление после стрессовой ситуации) Гормональные (менструация, перерыв в гормональной терапии) Другие факторы (интенсивная физическая нагрузка, длительные поездки, смена часовых поясов)
Классификация (2004 г. ) 1. Мигрень без ауры (G 43. 0) – 75% 2. Мигрень с аурой (G 43. 1) q С типичной аурой q Со стволовой аурой q Гемплегическая q Ретинальная 3. Осложненния мигрень o Мигренозный статус o Мигренозный инфаркт o Мигрень – триггер эпилептического припадка 4. Возможная мигрень
Течение мигренозных пароксизмов Продромальный период 24 – 48 ч Аура 1 ч Стадия головной боли 4 – 72 ч Постприступный период 24 – 48 ч
Продромальный период Вялость, апатия, сонливость, снижение настроения и работоспособности, раздражительность, беспокойство, быстрая смена настроения Не является обязательной
Диагностические критерии МИГРЕНЬ БЕЗ АУРЫ • в анамнезе 5 приступов • продолжительность приступа 4 - 72 ч • характер головной боли (два и более признака) - односторонняя - пульсирующая - интенсивная - усиливается при физической работе • наличие одного из симптомов - тошнота - рвота - фотофобия - фонофобия
Диагностические критерии МИГРЕНЬ С АУРОЙ • в анамнезе 2 приступа • полная обратимость симптомов ауры • продолжительность ауры до 60 мин. • промежуток между аурой и началом головной боли до 60 мин.
Аура – комплекс преходящих очаговых неврологических симптомов Тип ауры Офтальмическая Ретинальная Офтальмоплегическая Неврологические симптомы Фотопсии, дефекты полей зрения, нарушение восприятия Преходящая слепота на один глаз Односторонний птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие Гемиплегическая Гемипарезы Соматосенсорная Парестезии в верхней конечности, в области лица, языка, гемигипостезия Базилярная Двусторонние расстройства зрения, слепота, головокружение, шум в ушах, дизартрия, атаксия, двусторонние парестезии Афатическая Вестибулярная Моторная или сенсорная афазия Системное головокружение, нистагм Мозжечковая Атаксия, горизонтальный нистагм Вегетативная (паническая) Тахикардия, чувство нехватки воздуха, эмоциональноаффективные расстройства
Опросник MIDAC оценка влияния мигрени на повседневную активность 1. Сколько учебных или рабочих дней Вы пропустили по причине ГБ за последние 3 мес. ? _______дней 2. В течение скольких дней за последние 3 мес. Ваша трудоспособность на работе или учебе была снижена в 2 и > раз из - за ГБ ? (не считая дни в первом вопросе)______дней 3. Сколько дней за последние 3 мес. Вы не занимались домашними делами или не делали домашнее задание из-за ГБ? ______дней 4. Сколько дней за последние 3 мес. продуктивность Вашей домашней работы была снижена наполовину и > раз из - за ГБ ? (не считая дни в третьем вопросе)______дней 5. В течение скольких дней за последние 3 мес. ГБ препятствовала Вашему участию в семейных и общественных мероприятиях или активному отдыху? ______дней ИТОГО ______
Опросник MIDAC оценка влияния мигрени на повседневную активность Баллы Степень Заключение 0 -5 I Малая интенсивность боли, отсутствие или минимальное ограничение повседневной активности 6 - 10 II Умеренная или выраженная боль, незначительное ограничение повседневной активности 11 - 20 III Сильная боль, умеренно выраженное ограничение повседневной активности 21 и более IV Сильная боль, значительное снижение повседневной активности
Клинические особенности течения мигрени у детей (литературные данные) 1. Среди детей до 7 лет чаще у мальчиков, с 7 лет до пубертатного периода нет различий по полу, после пубертата – преобладают девочки 2. Аура – клинический полиморфизм, чаще зрительные, вестибулярные и вегетативные нарушения или их сочетание 3. Головная боль – давящего характера, чаще с двусторонней локализацией, различной интенсивности. Чувствительность к внешним раздражителям выражена меньше. Продолжительность 2 до 48 часов. Характерны выраженные вегетативные симптомы 4. Приступ в большинстве случаев купируется отдыхом, сном, приемом небольших доз анальгетиков
Диагностика Данные осмотра Во время приступа - страдальческое выражение лица, бледность или гиперемия кожных покровов, периорбительный цианоз, гипергидроз, тахикардия или брадикардия, затруднение дыхания, озноб В межприступном периоде 1. 2. 3. 4. Микроочаговая неврологическая симптоматика Проявления СВД (колебания А/Д, яркий красный дермографизм, «мраморность» кожных покровов, акроцианоз и т. д. ) В соматическом статусе – патология жкт, кардиалгии (синдром «трех близницов» мигрень, артериальная гипотония и ДЖВП) Особенности личности (высокая самооценка, педантичность, гневливость, агрессивность, тревожность)
Диагностика Инструментальные методы o o УЗДГ церебральных сосудов ЭХО-ЭС ЭЭГ-изменения неспецифичны КТ или МРТ головного мозга
Дифференциальная диагностика 1. Объемные образования головного мозга (опухоль, абсцесс) 2. Сосудистая патология головного мозга (аневризмы, АВМ) 3. Головная боль напряжения 4. Эпилепсия 5. Глазная патология (глаукома) 6. ЛОР патология (вазомоторный ринит, синуит, отит)
Подходы к терапии мигрени СТУПЕНЧАТЫЙ I уровень анальгетики ДИАГНОЗ + результат ДА Лечение продолжить НЕТ II уровень комбинированные препараты + результат ДА Лечение продолжить НЕТ III уровень агонисты 5 НТ-R
Подходы к терапии мигрени СТРАТИФИЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ Оценка степени тяжести (опросник MIDAC) I степень = I уровень II степень = II уровень III, IV степень = III уровень
Препараты для купирования приступов Препараты с неспецифическим действием Препараты со специфическим действием • Анальгетики • Селективные агонисты 5 НТ-R • Неселективные агонисты 5 НТ-R • НПВС Комбинированные препараты • Кофергот • Мидрин (атарин) • Аскатол • Саридон • Френилин • Солпадеин • Седалгин • Мигренол • Цитрамон
Препараты для купирования приступов Механизм действия Обезболивание Сужение расширенных сосудов мозга и мозговой оболочки, предупреждение нейрогенного асептического воспаления Фармакологический класс Препараты Ненаркотические анальгетики НПВП Парацетамол, метамизол, аспирин, кетопрофен, напроксен, диклофенак, ибупрофен Селективные агонисты 5 HT 1 D/1 B-рецепторов-триптаны Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, ризатриптан Неселективные агонисты 5 HT 1 D/1 B- рецепторов Эрготамин, дигидроэрготамин Подавление тошноты и рвоты Противорвотные Метоклопрамид, домперидон Обезболивание, сужение сосудов, седация Комбинированные препараты Мигренол, солпадеин, седалгин, цитрамон и др.
Препараты для купирования приступов Препарат Путь введения Разовая доза Суточная доза Ибупрофен (нурофен) Суспензия 1 мл-20 мг Per os 10 мг/кг 30 мг/кг Парацетамол (панадол) Тб. 0, 5 и 0, 325 г Сироп 5 мл – 0, 2 г Per os 15 мг/кг 60 мг/кг Аспирин Per os 10 -15 мг/кг 25 -60 мг/кг Нимесулид (найз) Тб. 50 и 100 мг Суспензия 5 мл-50 мг Per os 1, 5 мг/кг не более 200 мг Мелоксикам (мовалис) Per os 7, 5 мг 15 мг Назально 0, 5 мг 4 мг Суспензия 5 мл – 7, 5 мг с 15 лет Дигидергот – спрей 1 доза – 0, 5 мг (с 16 лет)
Препараты для купирования приступов (триптаны) с 18 лет Препарат Путь введения Разовая доза Суточная доза Суматриптан 25, 50, 100 мг Назально Внутрь 1 доза (20 мг) 50 мг 2 дозы 300 мг Золмитриптан 2, 5 мг Внутрь 2, 5 – 5 мг 15 мг Ризатриптан 5, 10 мг Внутрь 10 мг 30 мг Наратриптан 2, 5 мг Внутрь 2, 5 мг Элетриптан 20 мг Внутрь 20 – 40 мг 80 мг
Сравнительная оценка клинической эффективности триптанов Препарат Уменьшение ГБ (2 ч) Уменьшение тошноты, фотофобии Рецидив Побочные эффекты Безопасность 67% 60% 42% 33% - Золмитриптан (зомиг) 64% 65% 20% 32% Ризатриптан (максалт) 77% Наратриптан (нарамиг) 68% Дигидроэрготамин (дигидергот) 64% Суматриптан (амигренин, имигран, тримигрен) 65% 28% 33% - 67% 20% 31% - 65% 15% 41% -
Превентивная терапия Цель: Уменьшение частоты приступов Сокращение приема анальгетиков • предупреждение лекарственной зависимости • снижение риска побочных эффектов Повышение качества жизни
Превентивная терапия Показания: • Два и более приступов в 1 мес. , на протяжении последних 6 мес. с существенным нарушением самочувствия и ограничением дееспособности, продолжительность атаки более 24 часов • Низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения и (или) наличие противопоказаний к их применению • Применение препаратов для купирования приступа более 2 раз в нед. • Специальные обстоятельства: гемиплегическая форма, мигрень с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами
Превентивная терапия I группа III группа IV группа подтвержденная эффективность, легкие или умеренные побочные эффекты меньшая эффективность, легкие или умеренные побочные эффекты положительное клиническое впечатление, побочные эффекты от легких до тяжелых эффективность доказана, но побочные эффекты часты или тяжелы недоказанная эффективность • трициклические • дигидроэрготамин • метисергид • АЭП (карбамазепин, вигабатрин) • блокаторы Caканалов (нифедипин) • НПВП (индометацин) • АЭП (вальпроат • ß –блокаторы натрия) • трициклические антидепрессанты (амитриптилин) • ß –блокаторы (пропранолол, тимолол) (атенолол, метопролол) • блокаторы Caканалов (нимодипин, верапамил) • НПВП (аспирин, напроксен, кетопрофен) антидепрессанты (нортриптилин, протриптилин, имипрамин) • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, пароксетин, сертралин) • АЭП (топирамат, тиагабин)
Превентивная терапия Препарат Форма выпуска Разовая доза Суточная доза Метисергид (дезерил) Тб. 2 мг 4 – 8 мг Ципрогептадин (перитол) Тб. 4 мг Сироп 10 мл – 4 мг 2 – 6 лет – 8 мг 7 – 14 лет – 12 мг Топирамат (топамакс) Тб. 15, 25, 50 мг 12, 5 мг титрование 50 мг Вальпроевая кислота (депакин) Тб. 300, 500 мг Сироп 1 доз. ложка – 200 мг 10 – 20 мг/кг титрование 30 мг/кг Карбамазепин (финлепсин) Тб. 200, 400 мг 10 мг/кг титрование 20 мг/кг Амитриптилин Тб. 10, 25, 50, 75, 100, 150 мг 12, 5 мг титрование 7 – 12 лет – 25 мг старше 12 лет – 50 мг Имипрамин Тб. 25 мг 12, 5 мг титрование 6 – 14 лет 25 мг старше 14 лет 50 мг Пропранолол (обзидан, анаприлин) Тб. 10 и 40 мг 0, 5 мг/кг 60 мг Циннаризин Тб. 25 мг - 1 – 2 мг/кг Вазобрал Тб. 4 мг/40 мг Р-р 1 мл-1 мг/10 мг 1 тб. , 1 мл 0, 1 -0, 25 мг/кг
Рекомендации изменения образа жизни • Диета, поддерживать адекватный режим питания • Соблюдение режима дня: утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2 -3 ч. , просмотр телепередач не более 1 -1. 5 ч. , ночной сон не менее 8 -10 часов • Избегание физического и умственного переутомления, стрессового напряжения • Устранение вредных привычек • Ограничение времени контакта с источниками яркого света, резкого запаха, шума
Немедикаментозная терапия • Психотерапия • Занятия физкультурой, ЛФК (плавание, катание на лыжах, коньках, велосипеде, дозированная ходьба, туризм) • Лечебный массаж (в обл. позвоночника, шейно-воротниковой зоны, сегментарный, конечностей) • Иглорефлексотерапия
Прогноз • В 1/3 случаев мигренозные атаки прекращаются с возрастом • Более благоприятный прогноз для мальчиков • Возможны рецидивы • При частоте атак более 1 в мес. у 50% детей приступы сохраняются во взрослом возрасте • С возрастом частота приступов уменьшается, интенсивность сохраняется прежней
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Клинические аспекты головной боли в практике невролога
Головная боль, ФУВ.ppt