Клинические аспекты гемореологии Соколова Ирина Анатольевна д б

Клинические аспекты гемореологии Соколова Ирина Анатольевна, д. б. н. , в. н. с. лаб. биомеханики Института механики МГУ имени М. В. Ломоносова “biorheology” -1948 (реологические свойства биологических обьъектов) гемореология - 1960 -1970 клиническая гемореология - 1980 -1990 поиск (в Pub. Med) - ключевые слова hemorheology (гемореология) blood (plasma) viscosity; shear stress; shear rate (вязкость крови (плазмы); напряжение сдвига; скорость сдвига) erythrocyte / RBC; leukocyte / WBC (эритроцит / красное кровяное тельце; лейкоцит / белое кровяное тельце) + deformability; aggregability, aggregation (деформируемость; агрегационная способность; агрегация)

Биомеханика физическая основа и в патологических случаях! биохимическая регуляция

пример клинической значимости биомеханических факторов сердце воспалительный процесс – скопление жидкости в перикарде – увеличение жесткости стенок – уменьшение диастолического наполнения → уменьшение производительности сердца

Гидродинамика генерализация заболевания система кровообращения

В основе кровообращения законы гидродинамики патология системы кровообращения гидродинамические нарушения

пример клинической значимости гидродинамических факторов давление артериальная гипертензия ↑ артериальное давление, ↑ сердечный выброс - ↑ гемодинамическое сопротивление - ↑ артериальное давление - риск геморрагических осложнений

пример клинической значимости гидродинамических факторов скорость атеросклероз Поток в области ответвлений почечных артерий от абдоминальной аорты [Sabbah et al. 1984. Flow separation in the renal arteries. Arteriosclerosis, 4: 28 -33]

“Поток-зависимые” гены – вазоактивные субстанции, ростовые факторы, адгезивные, хемотактильные молекулы, коагуляционные факторы Внутренняя поверхность сосуда напряжение сдвига постоянного направления изменения, направленные на минимизацию его действия механическая “неопределенность” экспрессия адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток изменение проницаемости клеток пролиферация гладкомышечных клеток…

Таким образом, гидродинамические показатели значимая характеристика сердечно-сосудистой системы терапевтическая стратегия

Гемореология интегральные показатели [на уровне ~крупных сосудов] вязкость предельное напряжение сдвига

Патологическое увеличение вязкости крови возможность? причины? клиническая значимость?

Некоторые детерминанты вязкости крови • Гематокрит - примеры функциональные состояния патологические состояния – анемия, эритроцитоз • Скорость сдвига пример гиповолемические состояния • Температура криоглобулинемия пример

Таким образом, заболевания с гемореологическими нарушениями - разные патологические процессы → (как правило) ↑ вязкость крови

Практическая значимость гемореологических показателей (примеры) Диабет - , = предикторы возникновения 0 диабетических нефропатий Инфаркты, инсульты, ИБС - высокая (низкая деформируемость эритроцитов) смерть (от отека легких, кардиогенного шока. . . ) АГ + терапия, снижающая АД ? ; ( + препараты гемореологического действия снижение частоты инфарктов и инсультов ; )

Таким образом, если увеличение вязкости крови способствует развитию заболевания гемореологические показатели ( , о) - неплохие предикторы течения патологического процесса

Микрогемореологические показатели (реологические характеристики элементов крови) [значимы и на уровне микрососудов] микрогемореологические нарушения - основа макрогемореологических нарушений

норма Вязкость крови плазма: вязкость (база) эритроциты: гематокрит (существенный детерминант) деформируемость • (высокие g) агрегация-дезагрегация • (низкие g)

патология Вязкость крови плазма: вязкость форменные элементы: активность концентрация (гематокрит) деформируемость (эритроцитов) агрегация (эритроцитов)

Реологические свойства (вязкость) плазмы крови фибриноген

Факторы риска увеличения концентрации фибриногена • • • лишний вес беременность курение низкое социальное положение хронические инфекции болезни, сопровождающиеся гемореологическими нарушениями (например, артериальная гипертензия, диабет, перемежающаяся хромота и др. )

Реологически значимые белки плазмы крови • Фибриноген (белок острой фазы воспаления) примеры - “гиперфибриногенемия” (при болезни Ходжкина, заболеваниях почек, артериальной гипертензии, диабете, атеросклерозе, . . . ) - криофибриногенемия (совместно с метастазами, тромбоэмболическими расстройствами, . . . ) → асимптотически → с геморрагией → с образованием тромбов (и во внутренних органах)

Реологически значимые белки плазмы крови • Глобулины примеры - ↑ с 1% до 4% → плазмы ↑ в 2 раза - криоглобулинемия - макроглобулинемия - ↑[С], полимеризация, аномальная форма молекул примеры: нарушение слуха, зрения. . . → → → асимптотически с геморрагией с образованием тромбов

Реологически значимые белки плазмы крови Пример комплексного нарушения идиопатический нефротический синдром – ↑ [фибриноген], [a 2 - макроглобулины], [Ig М] Значим ли показатель вязкости плазмы крови? пример: синдром Шарко - ↑ [фибриноген] → риск инсульта Влияние белков плазмы на вязкость крови • прямо - изменение плазмы • опосредованно - воздействие на форменные элементы крови

Реологические свойства форменных элементов крови тромбоциты

Тромбоциты Реактивный тромбоцитоз (примеры) при инфекциях, восстановлении после геморрагии, . . . Эссенциальная тромбоцитемия (миелопролиферативные болезни): • - больше риск тромбоза • - предрасположеннность к кровотечению

“Свертывание” крови = переход жидкость твердое тело гемодинамические факторы

Тромбоз артерий [атеросклеротические бляшки, стеноз] • (отрывные течения - дольше контакт элементов крови со стенкой) • высокие → низкие, разнонаправленные высокие → активация тромбоцитов in vivo? “для активации необходимы…”: • аномально большие , действующие 30 -120 с • начало XXI в. • высокие (~2. 5 с), далее низкие • стеноз → локальная обратимая активация Ø (высокие ) “белый” тромб (много тромбоцитов) Ø (поздние стадии, низкие ) “красный” тромб (формирование фибринового сгустка)

Тромбообразование в сердце • Атриальные тромбы (низкие разного направления) • Тромбы в клапанах сердца (высокие , далее - отрывные течения) • Пристеночные тромбы в левом желудочке [после инфаркта (в зонах поврежденного эндотелия, уменьшенной сократимости) + отрывные течения] Тромбоэмболия вен • Тромбоз глубоколежащих вен (низкие ), “красный” тромб [исходно - в карманах клапанов, области отрывных течений]

Агрегация тромбоцитов (конец 1800 гг. ) агонист → изменение формы, адгезивных свойств, выделение гранул, образование агрегатов Покоящиеся (слева) и активированные (справа) тромбоциты [Ohlmann P. et al. Blood. 2000, vol. 96, N 6, pp. 2134 -2139]

Агрегация тромбоцитов ------------------------------ • скорости сдвига (g) венулы артериолы, мелкие артерии cтенозированные артерии – – – до ~500 c-1 до ~5000 c-1 до ~40000 c-1 ------------------------------- 1. • g < ~1000 c-1 [S. P. Jackson. Blood, 2007; 109: 5087 -5095] (одна фаза) агрегация активированных тромбоцитов фибриноген ◄►интегрин a. IIbb 3 (GPIIb-IIIa) + локальные агонисты → ↑афинность рецепторов ▼ агрегат тромбоцитов – сферических, с псевдоподиями

Агрегация тромбоцитов ------------------------------ • скорости сдвига (g) венулы артериолы, мелкие артерии cтенозированные артерии – – – до ~500 c-1 до ~5000 c-1 до ~40000 c-1 ------------------------------- 2. ~1000 c-1 • < g < ~10 000 c-1 лиганды v. WF, фибриноген, фибронектин [S. P. Jackson. Blood, 2007; 109: 5087 -5095] рецепторы GPIb, интегрин a. IIbb 3 (1 “обратимая” фаза) агрегация частично активированных ~дискоидных клеток ← “волоски” (tethers) (2 “необратимая” фаза) + агонисты (АДФ) → длительная активация рецепторов ▼ агрегат активированных тромбоцитов измененной формы

Агрегация тромбоцитов ------------------------------ • скорости сдвига (g) венулы артериолы, мелкие артерии cтенозированные артерии – – – до ~500 c-1 до ~5000 c-1 до ~40000 c-1 ------------------------------- 3. ~10 000 c-1 • < g [S. P. Jackson. Blood, 2007; 109: 5087 -5095] агрегация не активированных тромбоцитов “волоски” (tethers) v. WF ◄► GPIb

Таким образом, гидродинамические условия во многом определяют положение, характер тромба, тонкие механизмы его образования тромбоэмболические осложнения гемореологическая патология

Факторы риска тромбоэмболии (примеры) комплексные – полнота; курение; диабет, гипертензия, … ___________ - композиция плазмы: белки – лиганды (+ ↑агрегация эритроцитов, ↑ плазмы крови) - полицитемия (polycythemia vera – синдром Budd-Chiari ) (+ ↑ крови) (эритроциты: ? - механическое действие - экспрессия фосфатидилсерина - экспрессия адгезивных молекул) - лейкоциты: освобождение протромботических агентов (+ изменение свойств эритроцитов)

Таким образом, процесс патологического образования тромбов сопряжен с гемореологическими нарушениями Последствия образования тромбов (примеры) ишемия конечностей, инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, . . .

Реологические свойства форменных элементов крови лейкоциты

Обуславливаемое лейкоцитами уменьшение органного кровотока примеры • при гипотензивных состояниях шоке ишемии • при нормотензивных состояниях лихорадочных состояниях вирусных заболеваниях сепсисе

Причины увеличения влияния лейкоцитов на микроциркуляцию • активация лейкоцитов (увеличение адгезивных свойств, жесткости) пример воспалительные процессы (атеросклероз, . . . ) • увеличение жесткости лейкоцитов пример: из-за гиперосмолярности (диабет, …) • увеличение лейкокрита, аномальные свойства лейкоцитов, измененный лейкоцитарный состав хроническая лейкемия (больше лейкоцитов, лейкостатический синдром, измененные адгезивные свойства клеток) острая лейкемия (миелобласты, лимфобласты) примеры • влияние других форменных элементов крови пример патологическая агрегация эритроцитов (при сепсисе, ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии, диабете, гиперлипидемии и др. ) – оттеснение лейкоцитов к стенке даже при > ~10 дин/см 2

Клиническое значение лейкоцитарных нарушений (примеры) • Лейкоциты, как патокинетический фактор сахарный диабет: закупорка микрососудов моноцитами, освобождение ими свободных радикалов, энзимов – микроангиопатии: изменение сосудистой проницаемости, разрушение эндотелиальных клеток, окклюзия капилляров (развитие зон неоваскуляризации) • Прогностическое значение в клинике число циркулирующих лейкоцитов коррелирует с риском развития инфарктов, инсультов, ишемических повреждений, . . .

Провоцируемое лейкоцитами нарушение микроциркуляции возможно из-за • влияния на микроциркуляцию самих лейкоцитов • влияния лейкоцитов на другие форменные элементы крови

Реологические свойства форменных элементов крови эритроциты

Собственно реологические свойства эритроцитов Форма эритроцитов и ее изменение - деформация

Форма эритроцитов эритроцит – внутренние процессы (истощение АТФ), содержимое (↑ [Ca 2+]i) дискоцит эхиноцит (min W) сферо-… ▼ (примеры возможных последствий ↑ [Ca 2+]i) кроссшивка мембранных белков, ↓уровень АТФ, ↓ [K+]i, потеря воды стоматоцит балланс эритроцит-плазма например, ↑Рiосм параметры среды, например, ↑р. Н, анионные ↑[холестерин] акантоцит детергенты катионные, ↓р. Н

Форма эритроцитов (причина изменений) (I) липидный бислой (1) (Sheetz, M. P. & Singer, S. J. ; 1974): Se>Si → эхиноцитоз, Se<Si → стоматоцитоз модификации: у внешнего и внутреннего слоев бислоя (2) разная жесткость (3) + разные электростатические свойства (за счет адсорбции противоинов) (II) скелетные белки - «складывание» / «раскладывание» спектрина

Форма эритроцитов (условия, способствующие изменению) форма ≠ дискоцит Ø ¿”физиологические” условия? Ø изменения, спровоцированные • • Ø искусственными условиями лекарствами патология, спровоцированная • • пример: акантоцитоз ауто- или патогенным образом наследственными нарушениями - после спленэктомии, при заболеваниях печени, панкреатическом кистозном фиброзе, гипотиреозе, нервнопсихической анорексии, нейроакантоцитозе, миелодисплазии, …

? Влияет ли хроническое изменение формы эритроцита на его способность к динамической деформации (в потоке)?

Уменьшение деформируемости эритроцитов (форма) ↓ площадь поверхности/объем например: сфероцитоз Ø изменение свойств оболочки например, овалоцитоз: полоска 3 лишена 9 -ти аминокислот → → ↓ способность ее изгиба, изменение свойств всей мембраны ↓деформируемость эритроцитов Ø изменение внутреннего содержимого например, гемоглобинопатия S: нарушение в строении b-цепи глобина – тектоид, +увеличение доли связанного с мембраной Hb окружающая среда композиция плазмы: например, альбуминемия (диарея, диализ…); ↑[холестерин] (артериальная гипертензия, инфаркт, атеросклероз, диабет. . . ) диабет: + ↑[Ca]i, нарушение гликемического контроля, ! комплексно, например, оксидативные повреждения. . . механические силы: низкие t → на белок полосы 3, вход Ca 2+

Уменьшение деформируемости эритроцитов (причины) üнаследственно детерминированные изменения ü локальные и системные внешние факторы например, оксидативные повреждения - кроссшивка белков, (комплекс спектрин-гемоглобин, перекисное окисление липидов, нарушение работы части энзимов) локально (например, термальные повреждения) системно (например, ишемия, воспаление) ü старение эритроцитов (живут ~120 дней) Пример влияния уменьшения деформируемости на элиминацию эритроцитов талассемия: у больных со спленэктомией больше плохо деформируемых эритроцитов, чем у больных с селезенкой

Микроциркуляторные последствия уменьшения деформируемости эритроцитов ; ( ; ) ! уменьшение деформируемости → затруднение вхождения клеток в узкие сосуды и преодоления их содействие элиминации эритроцитов ! ужесточение элемента эритроцита не всегда синоним уменьшения его деформируемости в потоке ! разнообразие типов деформации ; ) +компенсаторные реакции (при их сохранности!)

Таким образом, микроциркуляторные последствия ужесточения эритроцитов степень нарушений, количество измененных клеток, компенсаторный потенциал

Деформируемость эритроцитов, как клинический показатель ~раннее изменение деформируемости в ходе развития заболевания острый инфаркт миокарда: например, ↑ [фибриногена], гемоконцентрация, ↓ деформируемость эритроцитов после инфаркта: минимальна через ~6 -18 часов, через ~24 -28 часов может нормализоваться

Детерминант гемореологических свойств Взаимодействие эритроцитов

Взаимодействие эритроцитов историческая справка обнаружение • Hewson W. A discripton of the red particles of the blood (1773). In: “The works of William Hewson”. G. Gulliver ed. , 1846. Adlard, London. P. 228 ранние представления • ↑ агрегация эритроцитов = “агглютинация”, ведущая к нарушению кровотока ↔ болезнь [Knisely M. H. Bloch E. H. et al. В частности: Science. 106: 431. 1947] современные представления • норма: агрегаты эритроцитов ≠ причина нарушения потока • патология: усиление агрегации (вплоть до “заиливания” крови) [Schmid-Schönbein H. ~середина 1970 -х гг. ]

Эритроциты: агрегация обратимое взаимодействие с исходным образованием структур типа монетных столбиков ↓Fгидродина мические - дезагрегация ↑Fгидродин. , (Fэлектрост. ) dd- dd- +

Взаимодействие эритроцитов üнормальная агрегация: Ø (при низких ) физиологический, легко обратимый процесс, характеризующийся скоростью взаимодействия клеток, в венуле парный агрегат формируется за 0. 15 -0. 3 сек. [Kim S. et al. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005; 288: H 584–H 590] Ø размером и морфологией агрегатов, “монетные столбики” и их трехмерные композиции Ø прочностью агрегатов в норме в вискозиметре - разъединение при ~ 0. 3 - 0. 5 Н/м 2 [Schmid-Schonbein H. et al. J. Clin. Invest. 1968; 47: 1447 -1454].

Взаимодействие эритроцитов üпатологически увеличенная агрегация характеризуется Ø повышенной скоростью взаимодействия клеток Ø увеличением размера агрегатов Ø повышенной прочностью агрегатов (иногда + изменением их морфологии)

“Гиперагрегация” эритроцитов • изменение в эритроцитах Ø (форма), деформируемость (пример: эхиноциты) Ø свойства оболочки • влияние других форменных элементов крови (например, активация лейкоцитов генерация свободных радикалов, секреция протеолитических ферментов → эритроциты) • измененная концентрация в плазме крови Шбиополимеров (фибриногена; Ig) Ш прочих компонентов (например, альбумина) Комплексные изменения, пример: сепсис: ↓ деформируемость эритроцитов, ↑ [фибриноген] + изменены свойства эритроцитарных мембран (оксидативный стресс) → агрегация эритроцитов увеличена, агрегаты прочнее

“Заиливание” крови ОТДЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ АГРЕГАТЫ ЭРИТРОЦИТОВ “BLOOD SLUDGE“ = “заиливание крови” крови ¡феномен!

Агрегация эрироцитов нормальная патологическая и (обратимая) (~обратимая) принципиально сходные динамика образования и разрушения агрегатов и механизмы (основа – неспецифическое влияние фибриногена)

Взаимодействие эритроцитов ü агглютинация: основа - взаимодействие антител (плазмы) с антигенами (эритроцитов), “необратимое” склеивание, лизис эритроцитов генерализованное нарушение микроциркуляции

Микроциркуляторные последствия способности эритроцитов к взаимодействию в патологических случаях не исключено прилипание эритроцитов к эндотелиальным клеткам (например, при малярии, диабете, серповидноклеточной анемии) возрастание влияния агрегации эритроцитов на циркуляцию крови: постстенотические области, тромбы, сдавливание сосудов; геморрагия, шок. . .

Микроциркуляторные последствия “гиперагрегации” эритроцитов (зависят от выраженности и характера нарушений) нарушений ; ) не исключено ↓ Rгид. (артериолы) как правило, - ↑ Rгид. ; ( возможны, например, ► нарушение микроциркуляции (вплоть до “заиливания” крови) ► ↓плотность функционирующих капилляров ► изменение DP в капиллярах, транскапиллярного обмена ► изменение процесса оттеснения лейкоцитов к стенке сосуда

Клиническое значение показателей агрегируемости эритроцитов прочность агрегатов и скорость процесса – неплохие прогностические признаки прединфарктный синдром: - макрогемореологические показатели нормальны, - агрегация эритроцитов ускорена, - прочность агрегатов повышена Например, Степень этих изменений позволяет прогнозировать развитие заболевания

Клиническая гемореология патологические состояния, сопровождаемые гемореологическими нарушениями; “синдром повышенной вязкости крови” ● унификация методов исследования; дороговизна приборов ___________________ гемореологические нарушения свойственны многим патологическим состояниям ● прогностическая ценность гемореологических наблюдений

“Синдром повышенной вязкости крови” совокупность патологических изменений, связанных с нарушением кровоснабжения, которое обусловлено гемореологическими аномалиями, выражающимися в увеличении вязкости крови

Синдром повышенной вязкости крови /(агрегируемости эритроцитов) - гемореологические проявления увеличение концентрации крупных белков плазмы (чаще - фибриногена) фибриногена увеличение цитокрита (чаще - гематокрита) гематокрита нарушение свойств форменных элементов (чаще – эритроцитов: увеличение их эритроцитов ▲ жесткости ▲ агрегируемости) возрастание вязкости плазмы и цельной крови

Нарушение гемореологических свойств (возможные последствия) результат зависит от выраженности, качества нарушений + возможны ; ) (сосудистые) компенсаторные реакции

Значимость сосудистой регуляции для стационарного, полностью развитого, ламинарного потока однородной несжимаемой ньютоновской жидкости, текущей по жесткой длинной горизонтальной циллиндрической трубке постоянного диаметра: R -гидродинамическое сопротивление DP - перепад давления Q - объемная скорость потока L - длина трубки - коэффициент вязкости жидкости r - радиус трубки

Влияние повышения вязкости крови нивелируется благодаря компенсаторному расширению сосудов склероз ; ( дисфункция эндотелия заболевание свойства потока

NO → вазодилатация напряжение сдвига на стенке вязкость крови in vitro хронически: агрегация эритроцитов

“Синдром повышенной вязкости крови” комплексное явление! совокупность патологических изменений, связанных с нарушением кровоснабжения, которое обусловлено гемореологическими аномалиями, выражающимися в увеличении вязкости крови

Гемореологическая патология может способствовать гемодинамическим нарушениям, приводит к нарушению микроциркуляции

Пример микроциркуляторных нарушений: неравномерность распределения эритроцитов по капиллярам затруднение входа в капилляр, шунтирование по широким сосудам прочный агрегат жесткий эритроцит

Выраженные нарушения гемореологических свойств (феномен “заиливания” крови) крови в микрососудах неравномерный кровоток, его замедление, остановка на уровне артериол появление агрегатов, плазматических сосудов

Плотность функционирующих капилляров вероятность локальной гипоксии (мозг, почки) системные последствия

Гемореологические нарушения, свойственные “синдрому повышенной вязкости крови”, = основа для развития микроциркуляторной патологии Они могут способствовать развитию заболеваний самого разного генеза “синдром повышенной вязкости крови” - это проявление типовых патологических процессов

Заболевания, сопровождаемые гемореологическими нарушениями 1. Классические гематологические заболевания “+” диагностика “-” лечение не распространены широко 2. Заболевания смешанной этиологии распространены широко

(1) наличие гемореологической патологии при заболеваниях и состояниях, прежде не связываемых с гемореологическими нарушениями (2) параллелизм в изменении гемореологических и клинических признаков таких заболеваний

Клиническая гемореология учет гемореологических нарушений

При лечении гемореологические показатели стоит учитывать (1) как прогностический признак (при разных (!) патологических процессах, связанных с нарушением микроциркуляции) примеры Карцинома - резекция печени: увеличение жесткости эритроцитов в 1 -3 дня после операции - больше вероятность осложнений. Глаукома с Рi = норма: при увеличении агрегируемости, жесткости эритроцитов – нестабилизированная форма. Диабет: корреляция между Ht и необходимостью дистальных ампутаций. Артериальный стеноз: вязкость крови – предиктор неудачи хирургической реконструкции.

При лечении гемореологические показатели стоит учитывать (2) при “не гемореологических” воздействиях примеры Хирургия – например, действие наркоза (галотан – свободнорадикальное повреждение эритроцитов, изофлюран – сохранность гемореологического статуса, пропофол – меньше гематокрит, крови) Терапия – например, действие иммуносупрессоров (циклоспорин А – ↑ [Са 2+]i в эритроците) _________________________ Гемореологические препараты = возможность снизить дозу основных лекарств (? )

При лечении гемореологические показатели стоит учитывать (3) в случае гемореологических нарушений примеры Аппараты искусственного кровообращения (АИК) – ухудшение реологических свойств крови Переливание «крови» – хранение компонентов Заболевания с синдромом повышенной вязкости – лечение Заболевания с локальными гемодинамическими нарушениями – лечение

Идеал: тест – прост и легко используем в клинике, адекватен например полицитемия: увеличенные Ht и кр, уменьшенная Vкр, но больше кислородная емкость - кислородоснабжение может уменьшаться незначительно (+ w-зависимая вазодилатация) серповидноклеточная анемия: кр может быть нормальной, но кислородная емкость значительно снижена Критерии адекватности используемых in vitro показателей Ø Измеряемые in vitro показатели являются детерминантами кровотока или кислородного снабжения тканей in vivo. Ø При заболеваниях, предполагающих аномальные значения показателей, они аномальны. Ø Степень отклонения показателей от нормы коррелирует с тяжестью клинической картины или/и прогнозом. Ø Терапевтическое воздействие, нормализующее значение показателей, параллельно улучшает клиническую картину.

Клиническая гемореология коррекция гемореологических нарушений

Гемореологические процедуры (¡осторожно!) • Восстановление с использованием небольших объемов концетрированного раствора соли: эндогенная жидкость - в сосуды → ↓вязкость крови. Следствия: ↑скорость кровотока → выброс вазодилататорных субстанций; прямой инотропный эффект; восстановление спонтанных вазомоций артериол. “+” – предотвращение гиповолемии, ↓ОПС, ↑сократимость сердца, малый вводимый объем. “-” - небольшое время действия, след. , добавляют коллоидные растворы. Примеры использования: травма головы, острый инфаркт миокарда, пред- и постоперационные процедуры, . . .

Гемореологические процедуры (¡осторожно!) • Нормоволемическая гемодилюция: замена крови на физиологический р-р, кровозаменители (на основе гемоглобина, флуорокарбона). “+” - ↓ h крови. “-” - ↓ кислородная емкость крови. Примеры использования: хирургия, коррекция ишемии, шока, сепсиса, . . .

Гемореологические процедуры (¡осторожно!) • Плазмаферез: фильтрация или замена плазмы (плазмоэкспандеры: Полиглюкин, Реополиглюкин, Гемодез, Гелофузин, Волювен, Реомакродекс, Хемаксел, . . . ) “+” - ↓агрегация, ↑ деформация эритроцитов, ↓ вязкость крови. “-” - ~малая длительность снижения [Фибриногена]. Примеры использования: внезапная глухота, синдром Шарко, . . .

Фармакологическая коррекция антитромбоцитарные средства примеры Аспирин (Bayer & Co, 1899 г. : анальгетик, жаропонижающее; 1945 г. : гемостатическое действие) ингибирование образования тромбоксана А 2 не предотвращает действие независимых от тромбоксана А 2 агонистов

Фармакологическая коррекция антитромбоцитарные средства примеры Тиенопиридины (ticlopidine, clopidogrel) связываются с P 2 Y 12 предотвращают ингибирование аденилатциклазы поддерживают уровень ц. АМФ

Фармакологическая коррекция антитромбоцитарные средства примеры Дипиридомол (вазодилататор; ингибирует усвоение аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками) освобождение аденилатциклазы ↑ ц. АМФ Дипиридомол, Трентал ингибирование фосфодиэстераз

Фармакологическая коррекция антитромбоцитарные средства примеры антагонисты a. IIbb 3 рецепторов: Integrilin (синтетический пептид), Aggrastat (синтетический пептидомиметик), Reo. Pro (химерные антитела)

Фармакологическая коррекция св-в эритроцитов примеры v Увеличение деформируемости эритроцитов • - препараты, влияющие на взаимодействующие киназы и фосфотазы фосфорилирование-дефосфорилирование ключевых белков мембраны (трентал, нифедипин, Reiousan, женьшень. . . ) v Уменьшение патологической агрегации эритроцитов • - (? ) препараты, влияющие на белки плазмы (тромболитические агенты ~не изменяют агрегационные свойства самих эритроцитов!) • - (? ) препараты, влияющие на эндотелий-зависимый компонент агрегации (не действуют при дисфункции эндотелия!) Аналоги простациклина, (? ) NO-доноры (неоднозначное действие на реологические свойства эритроцитов!) ! Препараты, комплексно влияющие на свойства эритроцитов (нифедипин, ловастатин) ____________________________ ! Комплексное влияние препаратов на свойства эритроцитов

Фармакологическая коррекция св-в лейкоцитов примеры v [Увеличение деформируемости лейкоцитов (трентал, гарлицин. . . )] v Предотвращение аккумуляции лейкоцитов в микрососудах = общая цель разных способов защиты микроциркуляции примеры: аденозин (вазодилататор) метронидазол (противовоспалительный антибиотик с противомикробным действием) леумедины (противовосполительные производные аминокислот) Проблема: уменьшить цитотоксическое действие, сохранив защитные функции!

РЕЗЮМЕ • Гемореологические факторы включаются в генерацию или/и развитие многих заболеваний, сопряженных с микроциркуляторной патологией • Грубые гемореологические нарушения являются универсальной основой микроциркуляторных расстройств • Гемореологический анализ состояний, характеризующихся микроциркуляторными нарушениями, способствует пониманию механизмов патофизиологических феноменов и выработке терапевтической стратегии